基于SPO模型的家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價研究

劉長明，廖曉陽，陳華東

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在我國主要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室形式存在，在國外主要包括社區(qū)醫(yī)療中心、社區(qū)醫(yī)院及診所等，通常被稱為“primary care office”。國內(nèi)家庭醫(yī)生工作室是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的全科診室逐漸衍生的新概念，2010年在上海被提出，是全科醫(yī)生為簽約居民提供連續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性和綜合性的整合性服務(wù)的平臺和載體。作為家庭醫(yī)生進(jìn)行健康資源整合工作的載體，家庭醫(yī)生工作室有必要繼續(xù)完善自身功能及質(zhì)量評價指標(biāo)體系，但是目前我國缺乏家庭醫(yī)生工作室質(zhì)量評價相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［1］。為此，本文基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果（SPO）模型檢索了國內(nèi)外有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)及家庭醫(yī)生工作室的系列研究，對以衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果為框架的質(zhì)量評價指標(biāo)體系進(jìn)行了綜述，期望為下一步規(guī)范家庭醫(yī)生工作室建設(shè)及發(fā)展提供參考。

1 SPO模型介紹

SPO模 型 由 DONABEDIAN［2］于 1966年 提 出， 主要 用于評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個維度，結(jié)構(gòu)部分主要是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中各種醫(yī)療資源的靜態(tài)匹配效率和關(guān)系，過程部分主要是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運行過程中的效率和質(zhì)量，結(jié)果部分主要是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)束后的最終輸出結(jié)果。隨著研究的不斷深入，KUNKEL等［3］在2007年對SPO模型進(jìn)行了改進(jìn)，提出結(jié)構(gòu)和過程均會影響結(jié)果。SPO模型適用于不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)質(zhì)量評價，如VOYCE等［4］和葛津津等［5］應(yīng)用SPO模型構(gòu)建了護(hù)理質(zhì)量評價體系，冉隆耀等［6］應(yīng)用SPO模型構(gòu)建了醫(yī)療風(fēng)險管理體系。與其他常用的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)評價理論（層次分析法［7］、SERVQUAL評價模型［8］）相比，SPO模型有其獨特優(yōu)勢，具體見表1。

表1 三種常用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)評價理論比較Table 1 Comparison of three common service evaluation theories of community health centers

2 衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)是以切實可行、科學(xué)合理且在社會上可接受的適宜方法和技術(shù)為基礎(chǔ)的，個人和家庭全面參與的，可公平獲得的，居民和國家均可負(fù)擔(dān)得起的，所有人都可普遍享有的疾病預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)等服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接近人們的生活和工作地點，其提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是持續(xù)醫(yī)療保健過程的第一要素［9］。因此，選擇醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的SPO模型，構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中家庭醫(yī)生工作室的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價體系最為適宜。具體來講，在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要包括物力、財力、人力和組織機(jī)構(gòu)等，過程指標(biāo)主要包括為服務(wù)對象提供的規(guī)范化檢查、檢驗、治療、預(yù)防保健和康復(fù)等服務(wù)［10］，結(jié)果指標(biāo)主要包括服務(wù)后的結(jié)果及必要輸入的即時結(jié)果［10-11］。SPO模型三維度符合邏輯鏈條，基本包括從服務(wù)開始到服務(wù)結(jié)束的全部流程，三個環(huán)節(jié)相互結(jié)合，相互影響，能科學(xué)地對家庭醫(yī)生工作室衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。

3 基于SPO模型綜述國內(nèi)外有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量評價指標(biāo)體系的研究

國內(nèi)外基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究者常使用調(diào)查研究法與文獻(xiàn)研究法來建立評價體系［12-13］。即首先確定指標(biāo)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)篩選出最初指標(biāo)，將指標(biāo)分類填充到SPO模型中，建立初步的評價體系；然后根據(jù)評價體系制定調(diào)查問卷，發(fā)放給相關(guān)領(lǐng)域的專家；最后，研究者根據(jù)專家反饋結(jié)果增加或刪減指標(biāo)，并檢驗指標(biāo)的有效性、靈敏性、可操作性等，最終建立起科學(xué)、合理的評價體系。發(fā)達(dá)國家的家庭醫(yī)生工作室衛(wèi)生服務(wù)評價工作開展較早，衛(wèi)生服務(wù)體系較為完善，而且更加注重評價衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。如發(fā)表在BMJ的一篇有關(guān)評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的綜述，將物理環(huán)境、文化建設(shè)、團(tuán)隊培訓(xùn)及溝通能力等作為結(jié)構(gòu)指標(biāo)［14］；英國質(zhì)量與結(jié)果框架（QOF）對信息記錄和系統(tǒng)相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行量化［15］，將信息系統(tǒng)的建設(shè)、提供信息技能培訓(xùn)、改善團(tuán)隊建設(shè)作為結(jié)構(gòu)指標(biāo)內(nèi)容［16］，將哮喘、心房顫動、癌癥、冠心病的二級預(yù)防、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、阿爾茨海默病、抑郁癥、糖尿病、癲癇、心力衰竭、高血壓、學(xué)習(xí)障礙、心理健康、骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防、臨終關(guān)懷、外周動脈疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作等疾病的管理的69個指標(biāo)作為過程指標(biāo)，將可及性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及綜合性等作為結(jié)果指標(biāo)。一項跨越美國12個州，1 181家中小型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與的衛(wèi)生服務(wù)提升策略研究，支持通過移動的全科醫(yī)生工作室及醫(yī)療助手、遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式解決日益加劇的農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)非均等化問題［17］。來自瑞士的一項研究利用德爾菲法選出了56個優(yōu)先指標(biāo)、199個主要指標(biāo)、80個次要指標(biāo)，其中提到工作流程及醫(yī)療培訓(xùn)的信息化等是重要的結(jié)構(gòu)指標(biāo)［13］。南非的初級衛(wèi)生保健評估［18］、泰國的國家基礎(chǔ)醫(yī)療計劃［19］及奧地利［20］的研究中，均將團(tuán)隊建設(shè)（如團(tuán)隊類型、團(tuán)隊專業(yè)）作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)指標(biāo)。一項來自意大利的研究指出合理用藥［21］可作為過程指標(biāo)；同樣來自美國［16］、加拿大［22］、瑞士［23］、土耳其弗吉利亞州［24］的關(guān)于基層醫(yī)療質(zhì)量的隊列研究及相關(guān)研究［25］，也指出可以采用家庭醫(yī)生簽約情況、慢性?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海┕芾砬闆r作為過程指標(biāo)來評價住院治療效果和不良結(jié)局。

國內(nèi)多數(shù)研究使用單一方面的指標(biāo)評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，基于SPO模型建立評價指標(biāo)的研究較少，并且多缺乏有效性、靈敏度檢驗。陸萍等［26］和劉長明等［27］提出家庭醫(yī)生工作室要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，指出硬件配置（工作室命名、設(shè)施設(shè)備等）、人員配置（團(tuán)隊建設(shè)）、工作模式（與居委會合作）及人員職責(zé)可作為結(jié)構(gòu)指標(biāo)。一項回顧性研究指出，家庭醫(yī)生工作室可以將全科診療、就醫(yī)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康咨詢、營養(yǎng)指導(dǎo)、熱線電話、心理疏導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診等作為衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價的過程指標(biāo)［28］。來自我國31個省的400個縣，包括西部12個省的171個縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價的橫斷面研究［29］，從制度建設(shè)、服務(wù)能力和應(yīng)用等方面選擇了27個結(jié)構(gòu)指標(biāo)對西部地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量進(jìn)行了評價。李薇等［30］在北京市西城區(qū)的家庭醫(yī)生工作室運行1年后，基于實際經(jīng)驗構(gòu)建了5項一級指標(biāo)（簽約量、服務(wù)效果、門診服務(wù)量、服務(wù)知曉利用及滿意度）、15項核心二級指標(biāo)（居民對工作室醫(yī)務(wù)人員的滿意度、工作室醫(yī)務(wù)人員的滿意度、健康評估率、連續(xù)服務(wù)率、健康生活方式指導(dǎo)率、慢性病管理率、轉(zhuǎn)診成功率、人均慢性病管理人數(shù)、高血壓控制率、慢性病患者占簽約人數(shù)比例、簽約人數(shù)占工作室就診人數(shù)比例、糖尿病控制率、工作室日均門診人次數(shù)、定點就診率、健康體檢率）來評價家庭醫(yī)生工作室衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，但該體系暫未得到可持續(xù)性的驗證和推廣應(yīng)用，有一定的局限性。

4 家庭醫(yī)生工作室服務(wù)評價的作用與建議

家庭醫(yī)生工作室服務(wù)評價的作用包括：（1）驗證衛(wèi)生服務(wù)的效果，可以通過具體的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標(biāo)衡量醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量。（2）提高家庭醫(yī)生工作室服務(wù)水平。開展家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價后，可進(jìn)一步明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊的工作目標(biāo)，促使團(tuán)隊成員完成個人工作目標(biāo)，在實踐過程中明確其職責(zé)與工作內(nèi)容，有利于提高衛(wèi)生服務(wù)水平。

開展家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價的相關(guān)建議：（1）基于SPO模型建立評價指標(biāo)。國外建立的指標(biāo)和評價體系一般都可以納入SPO模型的3個維度，使得評價體系合理、清晰。今后國內(nèi)開展家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價研究時，建議從這3個維度出發(fā)，靈活使用多種方法，避免評價指標(biāo)過于單一、寬泛。（2）注意評價標(biāo)準(zhǔn)和體系的可靠性、靈敏度及可操作性。國外建立的衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)和評價體系一般均經(jīng)過信度和效度測試，并隨后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實證研究?？煽啃浴㈧`敏度及可操作性是指標(biāo)和評價體系的關(guān)鍵，建立指標(biāo)和評價體系時應(yīng)該考慮到指標(biāo)的具體測量方法，例如指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)和評價分值的設(shè)定等。

5 小結(jié)

上海市［31］、江蘇?。?2］、北京市［30］等近年來均提到建設(shè)家庭醫(yī)生工作室，并且要求制定統(tǒng)一的建設(shè)管理指南、服務(wù)標(biāo)識等，重點推進(jìn)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)融入家庭醫(yī)生工作室。四川省在2019年為進(jìn)一步落實家庭醫(yī)生制度及簽約服務(wù)政策，探索適合不同地區(qū)特點的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，在全省開展家庭醫(yī)生示范工作室建設(shè)［33］，其中強調(diào)了工作室基礎(chǔ)配置的優(yōu)化等指標(biāo)，包括辦公設(shè)備，如辦公桌椅、就診椅、電腦、打印機(jī)等；診療設(shè)備，如診察床、上臂式血壓計、聽診器、皮尺等；通信設(shè)備，如固定電話和網(wǎng)絡(luò)等；信息系統(tǒng)設(shè)備，如居民檔案管理系統(tǒng)、預(yù)約門診系統(tǒng)、居民簽約系統(tǒng)及雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等；其他設(shè)備，如工作服、家庭醫(yī)生出診包等。

關(guān)于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的研究中提到，希望能通過信息技術(shù)平臺建設(shè)，激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院之間的協(xié)調(diào)，加大環(huán)境支持，協(xié)同發(fā)展醫(yī)防融合服務(wù)，實現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的現(xiàn)代化［34-35］。目前，我國尚未構(gòu)建成熟的評價家庭醫(yī)生工作室配置和建設(shè)的指標(biāo)體系。家庭醫(yī)生工作室服務(wù)模式的評價也主要是基于相關(guān)人群健康狀況、醫(yī)療需求、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)體系及其相互聯(lián)系進(jìn)行綜合分析?；诩彝メt(yī)生工作室開展醫(yī)防融合的衛(wèi)生服務(wù)模式，建議采用SPO模型，構(gòu)建家庭醫(yī)生示范工作室評價指標(biāo)體系，以引領(lǐng)家庭醫(yī)生更好地探索和實踐家庭醫(yī)生制度，提高簽約居民的健康水平和居民獲得感，同時為下一步推廣家庭醫(yī)生工作室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提供理論基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：廖曉陽負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析、英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉長明負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集、論文撰寫與修訂；陳華東負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理。

本文無利益沖突。