分子檢測(cè)在分化型甲狀腺癌診斷中的研究進(jìn)展

陳軍

摘要：近年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高，然而，經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)檢測(cè)手段彩超檢查和甲狀腺細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查后仍有大約20%-30%甲狀腺結(jié)節(jié)不能明確其良惡性。面對(duì)目前的困境與局限性，分子檢測(cè)作為一種有潛力的輔助手段逐漸應(yīng)用于甲狀腺癌術(shù)前診斷中。本文通過(guò)檢索近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于分子檢測(cè)的進(jìn)展，總結(jié)歸納出目前常用的分子檢測(cè)手段。

關(guān)鍵詞：分子檢測(cè)? 分化型甲狀腺癌? 診斷

【中圖分類號(hào)】 R581 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）13--01

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高。超聲報(bào)告運(yùn)用TI-RADS分級(jí)系統(tǒng)對(duì)檢測(cè)出的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡評(píng)級(jí)，而對(duì)于彩超不能明確結(jié)節(jié)良惡性的，2015版美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南推薦進(jìn)行甲狀腺細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）。但即使進(jìn)行 FNAB，仍有約20-30%甲狀腺結(jié)節(jié)不能確定良惡性[1]。由于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的不確定，許多患者施行了不必要的診斷性手術(shù)治療。因此，如何提高這部分患者的診斷準(zhǔn)確率至關(guān)重要。為了提高不確定甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率，近年來(lái)人們?cè)诜肿訖z測(cè)方面取得了突破。本文對(duì)分子檢測(cè)技術(shù)在分化型甲狀腺癌診斷方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、常用的分子檢測(cè)方法及意義

1.單基因檢測(cè)

1.1? ?BRAF基因突變：BRAF基因突變時(shí) MAPK/ ERK 信號(hào)通路發(fā)生改變，從而引起腫瘤的發(fā)生及發(fā)展[2]。Nikiforov YE[3]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)行 FNAB 檢查不能評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)時(shí)，在 FNAB 基礎(chǔ)上聯(lián)合 BRAFV600E 基因檢測(cè)可顯著提高甲狀腺乳頭狀癌（PTC）診斷的準(zhǔn)確性。此外，李曉鋒等[4]研究表明，F(xiàn)NAB 細(xì)胞學(xué)診斷與BRAFV600E 基因突變聯(lián)合檢測(cè)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度為 86.3%，100.0%，提示 BRAFV600E 突變聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查一定程度上提高了甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出率。

1.2? RAS 基因檢測(cè)： RAS基因家族包括NRAS、HRAS和KRAS，它是甲狀腺癌第二常見(jiàn)的突變類型，是濾泡型乳頭狀癌（FVPTC）和濾泡狀甲狀腺癌（FTC）的重要標(biāo)志物。RAS 基因通過(guò) MAPK 和 PI3K-AKT 信號(hào)途徑參與膜酪氨酸激酶受體到細(xì)胞核的信號(hào)傳遞，參與細(xì)胞生長(zhǎng)和分化。當(dāng) RAS 原癌基因的突變使其編碼的蛋白質(zhì)失去其固有的 GTP 酶活性，導(dǎo)致甲狀腺腫瘤發(fā)生。一項(xiàng)關(guān)于RAS基因檢測(cè)在不確定結(jié)節(jié)中診斷價(jià)值的meta分析中指出：在囊括了7項(xiàng)研究1025例患者的分析中，檢出惡性的總體敏感度為34.3%、總體特異度為 93.5%，平均陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為78%、64%[5]。這表明RAS基因突變對(duì)甲狀腺癌的診斷有一定參考價(jià)值，可作為甲狀腺腫瘤的一項(xiàng)篩查指標(biāo)[6]。

1.3 TERT啟動(dòng)子突變： 端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）是端粒酶的催化亞基，可通過(guò)在染色體的末端加上端粒，對(duì)保持染色體長(zhǎng)度和基因序列的穩(wěn)定性起重要作用。端粒酶活化是腫瘤形成的關(guān)鍵，當(dāng)TERT啟動(dòng)子發(fā)生突變時(shí)，激活端粒酶進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞癌變[7]。TERT 啟動(dòng)子突變與甲狀腺癌惡性程度和預(yù)后有密切關(guān)聯(lián)，該種突變?cè)诰哂懈咔忠u性的FTC和 PTC中更為常見(jiàn)，且明確提示預(yù)后不良。一項(xiàng)Meta分析也證實(shí)了同樣結(jié)論，并且BRAF和TERT同時(shí)突變的腫瘤惡性程度高于BRAF或TERT單獨(dú)突變的腫瘤[8]，說(shuō)明BRAF和TERT相互作用可以增加腫瘤侵襲性。

2. 多基因聯(lián)合檢測(cè)

2.1? 7基因突變?cè)噭┖校喊薆RAF、NRAS、HRAS和KRAS點(diǎn)突變，以及RET/PTC1和RET/PTC3，PAX8/PPARγ基因重排。約70%的甲狀腺癌可出現(xiàn)以上至少一種分子改變[9]。聯(lián)合檢測(cè)這7種分子標(biāo)志物有助于提高細(xì)針穿刺抽吸（FNA）的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，從而輔助診斷甲狀腺癌。但其靈敏度不夠，未檢測(cè)到突變不能排除甲狀腺癌。Nikiforov YE等運(yùn)用7基因突變?cè)噭┖性趯?duì)細(xì)胞學(xué)診斷不明確結(jié)節(jié)的檢測(cè)研究中發(fā)現(xiàn)，在AUS/FLUS、SFN/FN結(jié)節(jié)和SM結(jié)節(jié)如檢測(cè)陽(yáng)性，其惡性的風(fēng)險(xiǎn)分別為 88%、87% 和95%;如檢測(cè)陰性，其惡性的風(fēng)險(xiǎn)則分別為6%、14%和28%，提示了7基因突變?cè)噭┖性阼b別不確定結(jié)節(jié)的良惡性上具有較高的診斷價(jià)值[9]。

2.2? Afirma基因表達(dá)分類器：是指基于微陣列技術(shù)分析167個(gè)基因（mRNA）表達(dá)的測(cè)試器，評(píng)估167個(gè)基因的分子表達(dá)來(lái)進(jìn)一步將細(xì)胞學(xué)不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)分類為良性或可疑類別，更加全面做好術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估[10]。GEC是一種具有代表性的“排除” 試劑盒。Alexander EK等[11]開(kāi)展了一項(xiàng)大樣本、多中心、前瞻性的研究，Afirma GEC結(jié)果在細(xì)胞學(xué)診斷不明確的結(jié)節(jié)中的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值分別是92%和93%。該研究表明Afirma GEC基因表達(dá)檢測(cè)結(jié)果為良性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性與細(xì)胞病理學(xué)檢查為良性結(jié)果的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性是相似的，但其特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為52%和47%，無(wú)法正確地識(shí)別出惡性病灶。故GEC可以作為一種“排除” 試劑盒應(yīng)用于臨床。

2.3? 基因組測(cè)序分類器（GSC）是指通過(guò)改良用于表征基因組信息的技術(shù)，其囊括了改進(jìn)RNA測(cè)量方法、有絲分裂的轉(zhuǎn)錄組表達(dá)情況及測(cè)序方法，從而展現(xiàn)出較高的對(duì)鑒別甲狀腺良性結(jié)節(jié)的敏感性和準(zhǔn)確性。Patel KN等[12]通過(guò)與病理學(xué)診斷結(jié)果和GSC診斷結(jié)果進(jìn)行盲法驗(yàn)證，GSC診斷不確定性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度為91%，特異性為68%，GSC將GEC的特異性提高了36%，有效增加了良性結(jié)節(jié)患者數(shù)量，從而避免不必要的診斷性手術(shù)。

二、總結(jié)與展望

隨甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率日益增高，分子標(biāo)記物對(duì)鑒別結(jié)節(jié)良惡性，術(shù)前診斷及患者預(yù)后有著重要作用。根據(jù)相關(guān)分子檢測(cè)的研究總結(jié)，目前常用的“納入”檢測(cè)包括BRAF V600E 檢測(cè)和7基因突變?cè)噭┖校休^高的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，檢測(cè)陽(yáng)性者可直接行手術(shù)治療甚至甲狀腺全切以減少重復(fù) FNA 或不必要的診斷性腺葉切除[13]。常用的“排除”檢測(cè)則是Afirma GEC，GEC良性的不確定結(jié)節(jié)可行密切的隨訪以替代手術(shù)。相信在不久的將來(lái)，更多的研究證據(jù)發(fā)表，從而建立起更為完善的影像學(xué)-細(xì)胞病理-分子檢測(cè)多層次診斷體系，進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分層，根據(jù)每個(gè)病人特定情況，最大程度提高術(shù)前診斷的精準(zhǔn)性，指導(dǎo)治療決策的制定。

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