調(diào)神醒腦針刺法治療椎動(dòng)脈型頸椎病(氣虛血瘀型)臨床觀察*

楊 宇 韓 濤

椎動(dòng)脈型頸椎病(Cervical Spondylotic Vertebral Arteriopathy,CSA)是頸椎病中最常見的類型。CSA的發(fā)生主要和頸椎退變有關(guān)，頸椎退變會(huì)導(dǎo)致頸椎結(jié)構(gòu)發(fā)生相應(yīng)改變，結(jié)構(gòu)的改變會(huì)刺激或者壓迫周圍的交感神經(jīng)叢和椎動(dòng)脈等，導(dǎo)致相應(yīng)血管血流發(fā)生改變，使椎-基底動(dòng)脈供血不足，從而產(chǎn)生頭暈，視物不清，耳鳴，惡心嘔吐等一系列臨床癥狀的一類頸椎病。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，有1/10～1/5的頸椎病患者是CAS，僅次于神經(jīng)根型頸椎病，并且發(fā)現(xiàn)2/3以上的頸椎病患者都伴有椎動(dòng)脈刺激或者受壓[1-3]。隨著生活方式的發(fā)展和改變，CSA已經(jīng)成為影響人們正常生活和工作的常見疾病之一。對于此病的臨床治療主要以保守治療為主，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以脫水、抗眩暈治療為主，而在中醫(yī)學(xué)中除了中藥、手法之外，針刺是治療此病最具特色、最常用的治療方法。筆者在臨床中運(yùn)用調(diào)神醒腦針刺法辨證治療氣虛血瘀型CSA，并將頸椎垂直間歇牽引作為對照組進(jìn)行隨機(jī)對照研究，觀察調(diào)神醒腦針刺法治療CSA氣虛血瘀型患者的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月—2019年6月就診于天津市和平區(qū)小白樓街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨傷科門診，確診為CSA并符合中醫(yī)氣虛血瘀型患者為研究對象，共68例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將納入研究的68例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組34例。對2組患者基本情況及治療前椎動(dòng)脈型頸椎病功能評定量表(Functional Scale for CAS,FS-CAS)[4]評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，2組患者性別、年齡、病程及治療前FS-CAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第二屆全國頸椎病專題座談會(huì)制定的椎動(dòng)脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[5]。(1)癥狀表現(xiàn)：①陣發(fā)性或持續(xù)性眩暈,一般在后仰、長時(shí)間伏案及快速旋轉(zhuǎn)頭部時(shí)癥狀加重；②一般會(huì)有頭痛、頸肩部不適、惡心、嘔吐、心慌、耳鳴、失眠等癥狀伴隨發(fā)生；③有小部分患者會(huì)出現(xiàn)視力模糊、眼脹等眼部癥狀。(2)臨床體征：頸椎生理弧度改變，頸部兩側(cè)壓痛(+)，頸部肌肉緊張，頸椎活動(dòng)度受限，前曲旋頸試驗(yàn)(+)，頸部軸位擠壓試驗(yàn)(+)。(3)X線表現(xiàn)：頸椎曲度變直甚至反張，椎體后緣有骨贅形成，鉤突關(guān)節(jié)增生，部分椎間隙狹窄；左右斜位見椎間孔狹窄、變形，寰樞關(guān)節(jié)張口位見寰齒、寰樞及枕寰關(guān)節(jié)間隙左右不等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》標(biāo)準(zhǔn)(2002年)[3]中眩暈病氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：眩暈動(dòng)則加劇，遇勞即發(fā)，面色蒼白，唇甲不華，心悸少寐，神疲懶言，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱?；蚩砂橛蓄^痛、失眠，面唇紫黯，舌有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡35～55歲者；知情同意并自愿配合者；治療前2周,未服用任何中西藥物,未進(jìn)行任何理療、針灸等治療者。如已經(jīng)接受治療，需經(jīng)過7 d的洗脫期。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎病的其他分型；年齡<35歲或>55歲；除外眼源性、耳源性低血壓眩暈；除外顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)癥、頭頸部外傷等其他疾患；合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及其他嚴(yán)重性疾病或精神病。

1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)研究過程中出現(xiàn)其他疾病，停止參加本研究；不愿意繼續(xù)接受治療或無法耐受本研究治療方法，中途要求退出；治療依從性差，無法按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行治療；試驗(yàn)過程中自然脫落失訪；中途使用其他治療方式而無法判斷療效。

1.5 方法

1.5.1 治療方法針刺治療組采用調(diào)神醒腦針刺法。①取穴：百會(huì)、四神聰、神庭、雙側(cè)頭維、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝。②穴位定位：參照普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《腧穴學(xué)》[6]第六版中穴位的定位。③操作方法:患者取坐位或仰臥位，針刺穴位皮膚用75%酒精棉球常規(guī)消毒，用0.3 mm×50 mm的毫針進(jìn)行針刺，其中百會(huì)穴針尖向后，沿督脈平刺25 mm左右，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min(即捻轉(zhuǎn)幅度小于90°，捻轉(zhuǎn)頻率為120～160 r/min，下同)，四神聰、神庭穴針尖均指向百會(huì)穴，沿皮膚平刺25 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法1 min，頭維穴沿皮膚平刺25 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法1 min，風(fēng)池穴針向?qū)?cè)眼角直刺25～40 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法1 min，內(nèi)關(guān)穴針以直刺25 mm， 行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，水溝穴針向鼻中隔斜刺5 mm，該穴位針刺必須予以雀啄手法，并以眼中濕潤為得氣。以上各穴針刺得氣后予以留針30 min，每天行1次調(diào)神醒腦針刺，12次為一個(gè)療程。牽引治療組選用頸腰椎治療多功能牽引床(JYZ-ⅡB型，安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)予患者頸椎垂直間歇牽引，其中所需要的牽引力為40 N，牽引時(shí)間為15 min，每天行1次頸椎牽引，12次為一個(gè)療程。以上2組治療時(shí)間均為1個(gè)療程。

1.5.2 觀察指標(biāo)①主要療效指標(biāo)：臨床總有效率。②次要療效指標(biāo)：FS-CAS評分。

1.5.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7](2012年)中CSA的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。治愈:臨床癥狀全部消失,恢復(fù)工作或正常生活者，療效指數(shù)≥90%。顯效:臨床癥狀大部分消失,僅僅時(shí)有少許頭暈、頸部不適感，進(jìn)行休息后可緩解或者消失者，70%≤療效指數(shù)<90%。有效:臨床癥狀部分改善,仍需進(jìn)一步治療者，30%≤療效指數(shù)<70%。無效:臨床癥狀仍存在，沒有得到改善，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=[(治療前眩暈總積分-治療后眩暈總積分)/治療前眩暈總積分]×100%。

1.5.4 不良反應(yīng)觀察及安全性評價(jià)指標(biāo)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]觀察并記錄患者的不良反應(yīng)事件。1級：安全，沒有任何不良反應(yīng)發(fā)生。2級：比較安全，不良反應(yīng)輕，發(fā)生時(shí)不需做任何處理即可緩解。3級：有安全性問題，不良反應(yīng)較重，需要進(jìn)行相關(guān)處理后方可緩解。4級：因不良反應(yīng)中止治療。

2 結(jié)果

2.1 FS-CAS評分通過比較2組治療后FS-CAS評分發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組FS-CAS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后FS-CAS評分比較 (分，

2.2 臨床療效通過比較2組治療后療效發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組總有效率明顯高于對照組，分別為91.2%和82.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.3 不良反應(yīng)觀察及安全性評價(jià)對照組有2例患者在頸椎牽引過程中出現(xiàn)頭暈加重，無惡心、嘔吐，休息后癥狀消失，2組患者治療期間無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

CSA是骨科臨床上最常見的頸椎病之一，目前對于CSA的病機(jī)尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于頸椎的生物力學(xué)發(fā)生改變、頸椎退變造成椎間盤突出及小關(guān)節(jié)增生，直接或間接刺激導(dǎo)致椎動(dòng)脈血管發(fā)生痙攣、扭曲，使供應(yīng)腦的椎-基動(dòng)脈血流量發(fā)生改變，從而出現(xiàn)臨床中頭暈、耳鳴等常見癥狀。Budgellb[8]認(rèn)為CSA的臨床癥狀的產(chǎn)生主要和持續(xù)性椎-基底動(dòng)脈供血不足所產(chǎn)生代謝產(chǎn)物積累以及間斷性刺激或壓迫導(dǎo)致的腦血流改變所產(chǎn)生的相關(guān)損害有關(guān)，并且相關(guān)研究認(rèn)為[9]，其發(fā)病一段時(shí)間后若沒有得到良好的治療將很容易成為腦梗死的高危因素。

中醫(yī)學(xué)中并無CSA病名，但根據(jù)其臨床癥狀體征，此病屬于“頸肩痛”“眩暈”“痹證”和“頭痛”等范疇。《靈樞·海論》語：“腦為髓之?！韬２蛔悖瑒t腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈，目無所見，懈怠安臥”?！夺t(yī)燈續(xù)焰》謂：“眩暈有因于死血者，血死則脈凝泣，脈凝泣則上注之力薄矣，薄則上虛而眩暈生矣”。認(rèn)為此病的發(fā)生與外邪侵襲、體質(zhì)虛弱有關(guān)，加之勞作日久，導(dǎo)致氣血兩虛，髓海不足，腦失所養(yǎng)，其病本于虛；而瘀血可以痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，則清陽不能上升榮于清竅，其標(biāo)為實(shí)，故氣虛血瘀是CSA臨床中最為常見的中醫(yī)證型。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10,11]，針刺能夠改善局部微循環(huán)主要是由于針刺可以降低患者血栓素B2(TXB2)含量，升高6-酮-前列腺素(6-keto·PGFlα)含量，從而緩解因供血不足而出現(xiàn)的眩暈等癥狀[10]。

CSA對人們學(xué)習(xí)、工作、生活產(chǎn)生的影響非常廣泛，已經(jīng)嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，其發(fā)生甚至可能成為腦梗死的高危因素。筆者根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，以調(diào)神醒腦、升陽補(bǔ)虛、通絡(luò)開竅為治則，運(yùn)用臨床工作中常用的調(diào)神醒腦針法治療氣虛血瘀型CSA。選取百會(huì)、四神聰、神庭、雙側(cè)頭維、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝等10個(gè)穴位進(jìn)行針刺。百會(huì)為諸陽之會(huì)，運(yùn)用針刺補(bǔ)法可以達(dá)到升舉陽氣，以榮養(yǎng)孔竅。四神聰為經(jīng)外奇穴，行以針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、通暢氣血的功效。神庭是督脈的穴位，針刺具有醒腦開竅、調(diào)和陰陽之功。頭維是胃經(jīng)、膽經(jīng)、陽維脈之會(huì)，風(fēng)池屬膽經(jīng)與陽維脈交會(huì)穴，刺以發(fā)陽明脈氣，可清頭明目、活血通絡(luò)。內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)絡(luò)穴、水溝屬督脈，通于腦，合用可開竅醒神。諸穴合用，補(bǔ)瀉并施，可明顯改善眩暈癥狀。且針刺法施術(shù)安全，不容易對患者造成損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)神醒腦針刺法可以改善椎動(dòng)脈型頸椎病患者臨床眩暈等癥狀，較頸椎牽引療效優(yōu)良，并且具有良好的安全性。調(diào)神醒腦針刺法治療氣虛血瘀證CAS符合中醫(yī)簡、便、效、驗(yàn)的特點(diǎn)，損傷小，效果明顯，利于基層醫(yī)院學(xué)習(xí)推廣。