間歇充氣加壓聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練預(yù)防肺癌患者PICC后DVT風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值

李 苓，毋 濤，張永華，高瑞芳，周亞琴，姜 蕓

肺癌是最常見(jiàn)的肺原發(fā)性惡性腫瘤，通常肺癌患者被確診時(shí)多已處于中晚期，失去手術(shù)切除病灶的機(jī)會(huì)，只能選擇化學(xué)治療［1］。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）建立靜脈通道可有效減輕肺癌患者化療時(shí)反復(fù)穿刺的痛苦，避免藥物外滲［2］。但PICC為侵入性操作，不可避免對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，誘發(fā)深靜脈血栓（DVT），增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］。間歇性充氣加壓裝置（IPC）可通過(guò)對(duì)肌肉和血管等的壓力作用促進(jìn)下肢血液回流，其對(duì)PICC后DVT的預(yù)防作用值得探討［4］。本研究對(duì)96例行PICC置管的肺癌患者進(jìn)行研究，探討IPC聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的干預(yù)效果及對(duì)患者DVT發(fā)生的預(yù)防作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院2019年6月～2021年6月96例行PICC置管的肺癌患者，按照隨機(jī)抽簽法分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各48例。其中觀(guān)察組男26例，女22例；年齡45～69歲，平均年齡（56.41±8.42）歲；其中合并高血壓12例，糖尿病6例，冠心病8例；對(duì)照組男24例，女24例；年齡44～69歲，平均年齡（56.59±8.53）歲；合并高血壓11例，糖尿病7例，冠心病9例。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)［5］；（2）可耐受化療治療；（3）符合PICC置管指征；（4）生存期≥6個(gè)月；（5）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙；（2）置管周?chē)つw感染者；（3）插管部位有血管外科手術(shù)史、外傷史、靜脈血栓形成史；（4）胸部或上肢有放射治療史；（5）嚴(yán)重出血性疾病者、上腔靜脈障礙；（6）置管后無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者。

1.2 方法（1）兩組均行PICC置管，置管?chē)?yán)格按照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）操作規(guī)則施行［6］，并于置管后24 h皮下注射低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝治療，低分子肝素鈣2 500 U/次，1次/d，患者確診為下肢DVT后劑量改為5 000 U/次。（2）對(duì)照組實(shí)施下肢為主的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括外翻運(yùn)動(dòng)、足跖屈、背屈運(yùn)動(dòng)、環(huán)轉(zhuǎn)與內(nèi)外翻、足踝屈伸、橋式運(yùn)動(dòng)等，10～15 min/次，2次/d。（3）觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施IPC干預(yù)，患者取平臥位，檢查確保IPC泵（美國(guó)Tyco International Ltd）上能量開(kāi)關(guān)為閉合狀態(tài)，將IPC泵連接腿套和腳套，將腳套固定于足部，設(shè)置IPC泵固定壓力為130 mmHg；展開(kāi)腿套，將患肢置于腿套中包裹起來(lái)，使連接管路向下指向足部，以彈簧鎖將管線(xiàn)裝置與外衣的連接器鎖住。將壓力設(shè)置為階梯狀，腳踝處壓力最高（45 mmHg），小腿處、大腿處壓力分別為40和30 mmHg，打開(kāi)氣泵開(kāi)關(guān)，依次從腳踝、小腿、大腿進(jìn)行充氣加壓，迅速加壓11 s使下肢靜脈排空，后減壓60 s使靜脈完全重新充盈。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)（1）統(tǒng)計(jì)兩組DVT、下肢腫脹發(fā)生率［7-8］。（2）測(cè)定兩組置管前、置管30 d后股靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，患者取仰臥位，靜息狀態(tài)下采用彩色多普勒超聲診斷儀（意大利百盛公司，MyLab30 CV，探頭頻率5 MHz）測(cè)定大隱靜脈匯入股靜脈處近心端1.0 cm處股靜脈平均血流速度、最大血流速度，計(jì)算血流量。（3）測(cè)定兩組置管前后血液流變學(xué)，取患者血清5 ml，采用SysmexCA7000血凝儀（日本Sysmex公司）檢測(cè)血漿纖維蛋白原（FIB）水平、紅細(xì)胞壓積情況，采用R80型血流變測(cè)定儀（北京中勤世帝公司生產(chǎn)）測(cè)定高切還原黏度（HSRV）、低切還原黏度（LSRV）。（4）統(tǒng)計(jì)兩組置管30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理選用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT、下肢腫脹發(fā)生率比較觀(guān)察組DVT 1例（2.08%）、下肢腫脹3例（6.25%）發(fā)生率顯著低于對(duì)照組9例（18.75%）、12例（25.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.144、6.400，P＜0.05）。

2.2 兩組置管前、置管30 d股靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較置管前兩組平均血流速度、最大血流速度、血流量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），置管30 d觀(guān)察組平均血流速度、最大血流速度、血流量顯著低于本組置管前但高于對(duì)照組置管30 d后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肺癌患者置管前、后股靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組肺癌患者置管前、后股靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組置管前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 平均血流速度（cm/s）置管前 置管30 d觀(guān)察組 48 10.95±2.12 8.52±1.14a對(duì)照組 48 10.94±2.21 6.15±0.95a t值 0.023 11.065 P值 0.982 0.000最大血流速度（cm/s）置管前17.14±3.12 17.28±3.42 0.210 0.835血流量（L/min）置管30 d 置管前 置管30 d 15.91±3.08a 2.81±0.52 2.02±0.33a 14.51±3.14a 2.94±0.61 1.72±0.36a 2.205 1.124 4.256 0.030 0.264 0.000

2.3 兩組置管前、置管30 d血液流變學(xué)比較置管前兩組FIB、HSRV、LSRV、紅細(xì)胞壓積對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），置管30 d觀(guān)察組FIB、HSRV、LSRV、紅細(xì)胞壓積顯著高于本組置管前但低于對(duì)照組置管30 d后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肺癌患者置管前、置管30 d血液流變學(xué)比較（±s）

表2 兩組肺癌患者置管前、置管30 d血液流變學(xué)比較（±s）

注：與本組置管前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) FIB（g/L）置管前 置管30 d觀(guān)察組 48 4.58±1.12 5.42±0.98a對(duì)照組 48 4.61±1.09 6.67±1.22a t值 0.133 5.534 P值 0.895 0.000 HSRV（mPa/s）置管前4.85±1.04 4.82±1.14 0.135 0.893 LSRV（mPa/s） 紅細(xì)胞壓積（%）置管30 d 置管前 置管30 d 置管前 置管30 d 6.15±1.18a 7.82±1.11 8.73±1.34a 34.72±12.31 42.61±11.24a 7.56±1.32a 7.69±1.15 9.45±1.38a 35.68±12.46 50.78±11.54a 5.517 0.564 2.593 0.380 3.514 0.000 0.574 0.011 0.705 0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組穿刺口感染、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃性拔管、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

PICC置管雖可為肺癌患者化療提供較好的藥物輸注條件，但導(dǎo)管置入后作為一種異物長(zhǎng)期存在于血管中會(huì)在一定程度上引起血液流變學(xué)改變，促使血栓形成，引發(fā)DVT［9］。本研究中，觀(guān)察組DVT、下肢腫脹發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。置管30 d觀(guān)察組平均血流速度、最大血流速度、血流量顯著低于本組置管前但高于對(duì)照組置管30 d后。提示IPC聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練用于肺癌PICC后可有效預(yù)防DVT、下肢腫脹發(fā)生，改善患者血流動(dòng)力學(xué)。其原因?yàn)镮PC以不同壓力從遠(yuǎn)側(cè)氣囊向近側(cè)氣囊進(jìn)行順序性充氣加壓和放氣減壓，會(huì)產(chǎn)生肌肉收縮、放松作用，壓力作用于整個(gè)下肢，一方面可有效模擬行走時(shí)小腿肌群形成的心臟擠壓泵效應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，提高股靜脈血流速度和血流量，另一方面可促進(jìn)靜脈排空并防止血液淤滯，有效降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。

本研究中，置管30 d觀(guān)察組FIB、HSRV、LSRV、紅細(xì)胞壓積顯著高于本組置管前，但低于對(duì)照組置管30 d后。提示IPC聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練用于肺癌PICC后可有效改善患者血液流變學(xué)，原因是由于IPC作用于下肢時(shí)，產(chǎn)生的壓力可增加血液對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的剪切應(yīng)力，還會(huì)使靜脈壓力下降而動(dòng)脈壓力升高，引起較大的動(dòng)靜脈壓力差，使得動(dòng)靜脈間血液流動(dòng)速度加快，這種剪切應(yīng)力和牽拉還會(huì)作用于內(nèi)皮細(xì)胞，使機(jī)體纖溶系統(tǒng)活性激發(fā)，并出現(xiàn)抗凝和舒血管效應(yīng)［12］；IPC作用于患肢后可加快血流速度，避免紅細(xì)胞互相疊連、聚集，而組織液的重吸收可一定程度上稀釋血液，有效降低了紅細(xì)胞壓積［13］。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比無(wú)顯著差異，表明IPC干預(yù)用于肺癌PICC后安全性較好。

綜上，IPC聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練用于肺癌PICC后可顯著降低DVT、下肢腫脹發(fā)生率，改善患者血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)，且安全性較高。