膳食營(yíng)養(yǎng)與健康效應(yīng)評(píng)價(jià)研究進(jìn)展

張 奕，馮 適，王孝忠，陳新平*

（西南大學(xué)資源環(huán)境學(xué)院，長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶農(nóng)業(yè)綠色發(fā)展研究中心，重慶 400700）

自綠色革命以來，隨著經(jīng)濟(jì)和人口的不斷增長(zhǎng)，全球食品系統(tǒng)、貿(mào)易干預(yù)有重大轉(zhuǎn)變。居民膳食消費(fèi)結(jié)構(gòu)不斷變化，不合理飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)健康問題十分突出，大量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足與過剩并存；微量元素缺乏導(dǎo)致的隱性饑餓問題越來越突出。2019年，全世界有近7.5億 人面臨重度糧食不安全，超過20億 人患有至少一種形式的微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，高熱量加工食品的高攝入和新鮮蔬菜水果的低攝入造成14個(gè)收入最低的國(guó)家的人群出現(xiàn)雙重營(yíng)養(yǎng)不良健康負(fù)擔(dān)。高收入國(guó)家的人群高熱量攝入也增加肥胖、心血管疾病、癌癥等患病率。而全球膳食營(yíng)養(yǎng)介導(dǎo)的健康問題廣受關(guān)注。2019年柳葉刀委員會(huì)提出新的可持續(xù)行星邊界系統(tǒng)，采取行動(dòng)系統(tǒng)提升食品營(yíng)養(yǎng)及健康效應(yīng)的研究成為熱點(diǎn)。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、飲食習(xí)慣等因素影響，不同區(qū)域居民飲食對(duì)營(yíng)養(yǎng)和健康的影響存在顯著的差異，盡管目前全球關(guān)于食品系統(tǒng)對(duì)居民營(yíng)養(yǎng)和健康影響的研究越來越受到關(guān)注，但缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。因此，本綜述系統(tǒng)梳理了目前膳食營(yíng)養(yǎng)與健康評(píng)價(jià)方法進(jìn)展，系統(tǒng)揭示了國(guó)內(nèi)外膳食營(yíng)養(yǎng)與健康評(píng)價(jià)現(xiàn)狀，并提出合理的改善人體營(yíng)養(yǎng)與健康的措施，最終為健全膳食營(yíng)養(yǎng)健康評(píng)價(jià)體系及改善全球營(yíng)養(yǎng)健康的現(xiàn)狀提供新思考。

1 膳食營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法

1.1 單一食物營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入狀況評(píng)價(jià)

大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（糖類、脂類、蛋白質(zhì)等）、維生素類（VA、VB、VC等）、礦質(zhì)元素（鈣、鎂、鋅、鐵等）是人體必需的營(yíng)養(yǎng)元素。目前大量學(xué)者通過居民膳食攝入量和各類食物營(yíng)養(yǎng)成分計(jì)算居民各類營(yíng)養(yǎng)元素?cái)z入量，并參考推薦膳食營(yíng)養(yǎng)素供給量、膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量等針對(duì)日常推薦的食物組及人體必需營(yíng)養(yǎng)素的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。膳食攝入量大都來源于居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)報(bào)告或健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查等膳食調(diào)查數(shù)據(jù)。居民攝入營(yíng)養(yǎng)素單一評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)單直觀，可對(duì)健康人群的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入進(jìn)行定量評(píng)估，但無法定量綜合評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)素及定性評(píng)價(jià)總膳食。

1.2 多個(gè)食物營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入狀況評(píng)價(jià)

為更全面評(píng)價(jià)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的多樣性，近年來大量研究學(xué)者采用多膳食營(yíng)養(yǎng)素評(píng)價(jià)法進(jìn)行居民營(yíng)養(yǎng)攝入質(zhì)量狀況的綜合評(píng)價(jià)。目前普遍運(yùn)用且更新快的多營(yíng)養(yǎng)元素評(píng)價(jià)方法主要包括膳食營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)、飲食健康性評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)豐富性評(píng)價(jià)及營(yíng)養(yǎng)平衡性評(píng)價(jià)等。膳食質(zhì)量指數(shù)（dietary quality index，DQI）以膳食推薦量為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)總膳食質(zhì)量，被不斷更新用于國(guó)家間膳食質(zhì)量比較及膳食健康監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量指數(shù)（nutritional quality index，NQI）趨于新興方向發(fā)展，開始基于營(yíng)養(yǎng)指數(shù)進(jìn)行整體性精確評(píng)價(jià)，目前主要有綜合營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量指數(shù)（overall nutritional quality index，ONQI）。健康飲食指數(shù)（healthy eating index，HEI）是基于各國(guó)膳食指南評(píng)估各國(guó)居民膳食質(zhì)量的工具，它與能量攝入相關(guān)性高，與營(yíng)養(yǎng)和慢性疾病相關(guān)的替代健康飲食指數(shù)（alternative healthy eating index，AHEI）在此基礎(chǔ)上建立。食物營(yíng)養(yǎng)豐富指數(shù)（nutrient-rich foods index，NRF）9.3是著重于營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入層面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其根據(jù)每日推薦攝入的營(yíng)養(yǎng)素百分比的算術(shù)平均值減去營(yíng)養(yǎng)素限制的最大百分比的算術(shù)平均值評(píng)價(jià)。營(yíng)養(yǎng)平衡分?jǐn)?shù)（nutrient balance score，NBS）是最新的比較25種必需食物營(yíng)養(yǎng)素的每日平均攝入量與其參考攝入量以報(bào)告每個(gè)國(guó)家營(yíng)養(yǎng)平衡狀況的得分。以上各評(píng)價(jià)法均重點(diǎn)評(píng)估及監(jiān)測(cè)個(gè)人綜合膳食營(yíng)養(yǎng)狀況，從而提出健康膳食指導(dǎo)方針。DQI、HEI、AHEI均是混合膳食指數(shù)。NRF 9.3、NBS均從整體上系統(tǒng)評(píng)價(jià)膳食營(yíng)養(yǎng)模式的內(nèi)部特性。各評(píng)價(jià)法區(qū)別在于：DQI、ONQI可用于評(píng)價(jià)國(guó)際間膳食營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量且著重評(píng)價(jià)膳食營(yíng)養(yǎng)健康模式；HEI、AHEI針對(duì)性評(píng)價(jià)美國(guó)膳食的充足適量、多樣均衡性，但缺乏他國(guó)運(yùn)用所需的指數(shù)；AHEI區(qū)別于HEI的是不遵循飲食指南，在預(yù)測(cè)膳食營(yíng)養(yǎng)的慢性病風(fēng)險(xiǎn)層面優(yōu)勢(shì)明顯。NRF 9.3、NBS偏于營(yíng)養(yǎng)素評(píng)價(jià)且與健康效應(yīng)的聯(lián)系更弱，NRF 9.3能更好捕獲變異性，NBS能更好評(píng)價(jià)整體平衡性。

我國(guó)多膳食營(yíng)養(yǎng)素評(píng)價(jià)法主要有評(píng)價(jià)日常膳食的理想膳食模式評(píng)分法（ideal dietary pattern，DDP）、中國(guó)膳食平衡指數(shù)（dietary balance index，DBI）和評(píng)價(jià)膳食與營(yíng)養(yǎng)素相結(jié)合的北卡羅來納大學(xué)教堂山分校營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究所飲食質(zhì)量指數(shù)（Institute of Nutrition and Food Hygiene-University of North Carolina at Chapel Hill diet quality index，INFH-UNC-CH DQI）（在上述DQI基礎(chǔ)上改進(jìn)指標(biāo)，反映中國(guó)居民的營(yíng)養(yǎng)變遷和流行病學(xué)變化趨勢(shì)），同樣存在上述提到的側(cè)重于從單一視角評(píng)價(jià)居民膳食質(zhì)量或飲食結(jié)構(gòu)的問題，缺乏全面綜合性評(píng)價(jià)。但其評(píng)價(jià)指標(biāo)更符合我國(guó)現(xiàn)狀，針對(duì)性更強(qiáng)，還可對(duì)比我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家間的膳食質(zhì)量差距，為改善營(yíng)養(yǎng)狀況提供知識(shí)與技術(shù)支持。食物營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入狀況評(píng)價(jià)法的優(yōu)缺點(diǎn)如表1所示。

表1 多個(gè)膳食營(yíng)養(yǎng)素評(píng)價(jià)方法優(yōu)缺點(diǎn)Table 1 Advantages and disadvantages of various dietary nutrient evaluation methods

2 膳食營(yíng)養(yǎng)攝入狀況

2.1 單一營(yíng)養(yǎng)素評(píng)價(jià)

不同國(guó)家居民膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入狀況因不同食物消費(fèi)量差異而存在顯著不同。就大量營(yíng)養(yǎng)元素而言，國(guó)家間居民大量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入差異與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，高收入國(guó)家能量和蛋白質(zhì)攝入量高于中等收入國(guó)家和貧苦國(guó)家。畜禽肉類、奶制品等高能量和高蛋白質(zhì)含量的食物攝入差異是導(dǎo)致不同國(guó)家大量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入差異的主要原因，高收入國(guó)家上述食品的消費(fèi)量高，導(dǎo)致其居民能量和蛋白質(zhì)攝入量高。例如，Schmidhuber等研究顯示2013年美國(guó)能量和蛋白質(zhì)攝入量分別是印度的1.2 倍和2 倍。其中，美國(guó)的肉類、糖、蛋奶消費(fèi)量是印度的3.2 倍，其加工肉類、糖、蛋奶貢獻(xiàn)了能量攝入的59%及蛋白質(zhì)攝入量的58%，而印度的該類食物組僅貢獻(xiàn)了膳食消費(fèi)能量構(gòu)成的19%及蛋白質(zhì)攝入量的16%。就微量營(yíng)養(yǎng)元素而言，果蔬是維生素類主要來源，果蔬消費(fèi)量高的國(guó)家，維生素?cái)z入更好。例如，2010年中國(guó)、歐洲的VC攝入量分別是非洲的1.4 倍和3.2 倍，中國(guó)、歐洲的VA攝入量分別是非洲的2.3 倍和3.2 倍，主要因?yàn)橹袊?guó)、歐洲國(guó)家含有豐富VC、VA的水果和蔬菜消費(fèi)量分別是非洲的4.6 倍和2.2 倍。在中國(guó)，果蔬貢獻(xiàn)了VC攝入量的87%及VA攝入量的51%；在歐洲，果蔬貢獻(xiàn)了VC攝入量的72%及VA攝入量的27%；在非洲，果蔬僅貢獻(xiàn)了VC攝入量的43%及VA攝入量的10%。但區(qū)別于大量營(yíng)養(yǎng)素，維生素的攝入和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的相關(guān)性不大，其相關(guān)因素復(fù)雜，存在爭(zhēng)議。豆類、肉蛋奶等食物鈣、鐵、鋅含量豐富，上述食物消費(fèi)更多的高收入國(guó)家的鈣、鐵、鋅等攝入量普遍高于低收入國(guó)家，但谷物中含有豐富的鎂元素，低收入國(guó)家谷物消費(fèi)普遍更高，其鎂元素?cái)z入量高于高收入國(guó)家。例如，歐美國(guó)家鈣、鐵攝入量分別是非洲的3 倍和1.2 倍；歐美豆類、蛋奶消費(fèi)量是非洲的5 倍。歐美國(guó)家含有豐富鈣、鐵的豆類、蛋奶貢獻(xiàn)了鈣攝入量的80%和鐵攝入量的31%，非洲該類食物組僅貢獻(xiàn)了膳食消費(fèi)鈣攝入量的57%和鐵攝入量的20%。非洲、亞洲（除東亞）國(guó)家鎂攝入量分別是北美的1.3 倍及1.2 倍，而其谷物的消費(fèi)量分別是北美的1.7 倍和2.0 倍。非洲、亞洲（除東亞）的谷物分別貢獻(xiàn)了鎂攝入量的80%及72%，而北美國(guó)家的谷物僅貢獻(xiàn)了鎂攝入量的52%。目前大多研究基于世界糧食與農(nóng)業(yè)組織或其他膳食調(diào)研的數(shù)據(jù)，結(jié)合美國(guó)農(nóng)業(yè)部的食物成分表從膳食結(jié)構(gòu)的角度解析各國(guó)各人群營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。

我國(guó)單一營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入評(píng)價(jià)基于中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（China health and nutrition survey，CHNS）、中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)報(bào)告，研究顯示近年來我國(guó)大量營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)較為充足（2015ü2017年能量攝入量為人均8 401 kJ/d，蛋白質(zhì)為人均60.4 g/d），大量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量符合膳食推薦量并保持穩(wěn)定波動(dòng)。而當(dāng)前我國(guó)膳食微量營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)依舊存在不足，（2015年成年人VA攝入量為人均683 μg/d，VC攝入量為人均81.13 mg/d，鈣攝入量?jī)H為人均345.03 mg/d，明顯低于膳食營(yíng)養(yǎng)推薦值）。總之，我國(guó)存在營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過剩的雙重挑戰(zhàn)。農(nóng)村能量及碳水化合物攝入狀況較好，而城市的維生素和礦物質(zhì)攝入狀況較好。令人擔(dān)憂的VA、鈣、硒等營(yíng)養(yǎng)素的攝入量隨著城市化程度的提高而增加。東、中、西部地區(qū)大營(yíng)養(yǎng)元素及主要維生素、礦物質(zhì)攝入量依次略有下降，主要和我國(guó)谷物、肉類消費(fèi)充足，果蔬消費(fèi)有待提升、奶制品消費(fèi)不足的膳食結(jié)構(gòu)有關(guān)。下一步應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注近年全國(guó)具體省市、不同人群的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，擴(kuò)大范圍并提高針對(duì)性。

2.2 綜合營(yíng)養(yǎng)素評(píng)價(jià)

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、干預(yù)政策、地理氣候差異導(dǎo)致食品供應(yīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變、人口結(jié)構(gòu)及其膳食文化習(xí)慣的差異，不同收入國(guó)家的居民膳食模式差異顯著，進(jìn)而導(dǎo)致不同國(guó)家綜合營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入狀況不同。由于高收入國(guó)家膳食（尤其是肉蛋奶、豆制品）消費(fèi)量高且膳食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)更加均衡。高收入國(guó)家綜合營(yíng)養(yǎng)素得分普遍優(yōu)于中等收入國(guó)家和貧苦國(guó)家。Agarwal和Stefani等用HEI-2010評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，美國(guó)成年人與卡路里相關(guān)的指數(shù)最高為12.2，乳制蛋白為5.92，綠色蔬菜和豆類指數(shù)僅為1.03，而印度尼西亞女性總蛋白指數(shù)為4.4，水果指數(shù)達(dá)0.74，綠色豆類指數(shù)為0.65，食用量極低，均低于美國(guó)。因?yàn)槊绹?guó)能量、蛋白質(zhì)含量高的肉類消費(fèi)量是印度尼西亞的10 倍，美國(guó)礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)含量高的豆類及奶制品消費(fèi)量是印度尼西亞的30 倍。González等用NRF9.3評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)南歐國(guó)家膳食模式營(yíng)養(yǎng)豐富指數(shù)為635，而丹麥等新北歐國(guó)家僅為384。攝入更多VA及VC含量豐富的果蔬及蛋白質(zhì)和鐵、鎂元素含量豐富的谷物及肉類，其NRF9.3評(píng)分更高。南歐國(guó)家膳食模式的NRF9.3評(píng)分更高，因?yàn)槟蠚W國(guó)家果蔬消費(fèi)量是北歐國(guó)家的3 倍，南歐國(guó)家谷物及肉類其消費(fèi)量是北歐國(guó)家的1.3 倍。Chaudhary等研究發(fā)現(xiàn)，歐洲國(guó)家和北美國(guó)家NBS分別為80和77，中東和北非國(guó)家NBS為75，中國(guó)的NBS則為74，結(jié)果顯示高收入國(guó)家的營(yíng)養(yǎng)平衡得分普遍更高。高收入國(guó)家綜合營(yíng)養(yǎng)元素含量豐富的蛋奶、果蔬、水產(chǎn)品、豆類堅(jiān)果消費(fèi)量（《柳葉刀》推薦的健康食物組）占比較高的膳食模式是導(dǎo)致此差異的主因。例如歐美該類健康食物組占比達(dá)總膳食消費(fèi)的56%，而非洲、東南亞等貧苦國(guó)家該類健康食物組占比僅達(dá)總膳食消費(fèi)的35%。歐洲果蔬、蛋奶消費(fèi)比接近1.2∶1，水產(chǎn)品、豆類堅(jiān)果消費(fèi)比為1∶1，而非洲則依次為2∶1和1∶3，高收入國(guó)家的營(yíng)養(yǎng)素來源明顯更加均衡。食物的攝入（尤其是植物源）和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的相關(guān)性往往被自然資源、飲食文化、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)結(jié)構(gòu)所深刻影響，但目前綜合評(píng)價(jià)法還是基于膳食營(yíng)養(yǎng)層面，這也是目前不同國(guó)家間膳食營(yíng)養(yǎng)差異研究的最大爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)，且采用不同的評(píng)價(jià)法對(duì)結(jié)果的差異較大，亟需更系統(tǒng)、更全面準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法去評(píng)價(jià)。

我國(guó)綜合營(yíng)養(yǎng)素評(píng)價(jià)方法主要為DQI、HEI、DBI，先前大量研究結(jié)果表明我國(guó)當(dāng)前的膳食營(yíng)養(yǎng)水平處于全球中上水平且得分逐年趨于優(yōu)化；脂肪和鈉的過量攝入及微量營(yíng)養(yǎng)素（尤其VA及鈣）攝入的不足是制約我國(guó)綜合營(yíng)養(yǎng)素評(píng)分的關(guān)鍵因素，主要原因在于肉類等高鈉高脂食物消費(fèi)增加，豆及奶制品、深色蔬菜、薯類的消費(fèi)不足。例如，INFH-UNC-CH DQI評(píng)價(jià)顯示我國(guó)女性的總脂肪、飽和脂肪供能比高于推薦值者分別占96.34%、65.45%，鈣、鐵、硒、碘、VE、VB、VB攝入不足；營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、攝入不平衡的人數(shù)占比分別為19.90%、35.60%。主要是因?yàn)槎辜澳讨破?、深色蔬菜（女性果蔬攝入量達(dá)推薦值的比例為75.39%）、薯類及其水產(chǎn)類攝入量低。同樣，VA含量豐富的豆及奶制品、深色蔬菜、薯類、水果類也是我國(guó)HEI評(píng)分中的制約因素。BDI得分顯示食物種類逐年變得豐富而合理，但依舊存在中等程度的谷類、鹽和油攝入過量，以及中等程度的奶及堅(jiān)果等的攝入不足。下步應(yīng)針對(duì)國(guó)情將國(guó)際通用的膳食營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)價(jià)法進(jìn)行改進(jìn)以實(shí)現(xiàn)我國(guó)膳食營(yíng)養(yǎng)的系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)，還應(yīng)加強(qiáng)性別、區(qū)域、城鄉(xiāng)差異的綜合營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)比評(píng)價(jià)。

3 膳食的健康效應(yīng)評(píng)價(jià)

隨著經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，居民膳食的健康效應(yīng)評(píng)價(jià)越來越受到關(guān)注。目前國(guó)際普遍評(píng)價(jià)膳食健康效應(yīng)的方法有膳食健康效應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析和傷殘調(diào)整壽命年評(píng)價(jià)法（disability adjusted life year，DALYs）、基于文獻(xiàn)研究的劑量反應(yīng)薈萃分析（dose response meta-analysis）和比較風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法（a comparative risk assessment approach）。膳食健康效應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析（因子分析、主成分分析或聚類分析）相較于傳統(tǒng)單因素分析法，能清晰地剝離主危險(xiǎn)因素。DALYs能精確估算微量營(yíng)養(yǎng)素不良導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和相關(guān)干預(yù)措施的成本效益，從而間接評(píng)估營(yíng)養(yǎng)與死亡率及殘疾加權(quán)發(fā)病率。劑量反應(yīng)薈萃分析基于大量科學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)用某一類食物或營(yíng)養(yǎng)素代替原本食物所產(chǎn)生的非傳染性疾病患病率，可綜合多個(gè)單獨(dú)研究，擴(kuò)大樣本，突出結(jié)果。風(fēng)險(xiǎn)比較評(píng)估法基于理論最小風(fēng)險(xiǎn)暴露分布值及人群歸因分?jǐn)?shù)，輸入觀察人群的飲食暴露值，在已獲取的DALYs基礎(chǔ)上建立歸因，循證飲食-疾病因果關(guān)系的最佳效應(yīng)。上述評(píng)價(jià)法都可評(píng)價(jià)食物組及其膳食模式的健康效應(yīng)，可較準(zhǔn)確解析多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素中的主因且可針對(duì)特異性人群進(jìn)行研究。然而各評(píng)價(jià)方法間存在較大差異。多因素膳食健康效應(yīng)分析偏于整體健康膳食模式的主因素分析，DALYs則普遍運(yùn)用于發(fā)展中國(guó)家的生物強(qiáng)化評(píng)價(jià)，其營(yíng)養(yǎng)和健康效應(yīng)評(píng)價(jià)的銜接性最好。劑量反應(yīng)薈萃分析偏于搜集大量文獻(xiàn)研究定量系統(tǒng)評(píng)估全球?qū)用娲蝺?yōu)食物組對(duì)疾病負(fù)擔(dān)的影響。比較風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法更加關(guān)注必需食物組及營(yíng)養(yǎng)素作為慢性病危險(xiǎn)因素的歸因評(píng)估。

我國(guó)主要采用前瞻性隊(duì)列研究來評(píng)價(jià)膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入和非傳染性慢性疾病的關(guān)系，該類研究大多基于CHNS，這項(xiàng)研究采用分層多級(jí)的隨機(jī)整群抽樣方法旨在監(jiān)測(cè)中國(guó)人口的健康和營(yíng)養(yǎng)狀況。評(píng)價(jià)指標(biāo)細(xì)化了人口性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、省市、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入、相關(guān)健康指標(biāo)等，對(duì)特殊人群的針對(duì)性強(qiáng)，但僅調(diào)查了9個(gè)省市且調(diào)查年限較短。此外還有中國(guó)成人慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)及自發(fā)組織的調(diào)查。與上述方法相比，前瞻性隊(duì)列是第一手資料，并非次級(jí)評(píng)價(jià)，我國(guó)采用薈萃分析或比較風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析法評(píng)價(jià)膳食營(yíng)養(yǎng)與人體健康的研究較少，比較風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也是基于全球疾病負(fù)擔(dān)組織（global burden of disease，GBD）項(xiàng)目平臺(tái)，摘錄中國(guó)人群的數(shù)據(jù)，主要是因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)的數(shù)據(jù)且效應(yīng)值較難剝離。膳食健康效應(yīng)評(píng)價(jià)法的優(yōu)缺點(diǎn)如表2所示。

表2 膳食的健康效應(yīng)評(píng)價(jià)法優(yōu)缺點(diǎn)Table 2 Advantages and disadvantages of dietary health effect evaluation methods

4 膳食營(yíng)養(yǎng)的健康效應(yīng)狀況

4.1 食物組對(duì)人體健康的影響

食物類別及攝入量顯著影響人體健康。就食物對(duì)人體健康的正效應(yīng)而言，相關(guān)研究顯示攝入最少加工的全谷物及足量堅(jiān)果、水果、蔬菜、豆類、魚類等對(duì)人體健康具有正效應(yīng)，主要因?yàn)槿任锛肮吆胸S富的維生素、礦物質(zhì)、纖維素及其抗氧化成分，可預(yù)防乳腺癌、肺癌并促進(jìn)消化，清除人體自由基，豆類、堅(jiān)果、魚類含有豐富的蛋白質(zhì)，對(duì)人體生長(zhǎng)發(fā)育、增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防心腦血管疾病有極好的功效。Stephen等發(fā)現(xiàn)全谷物、水果的非最佳攝入量約占?xì)w因于飲食的總死亡率的38%和DALYs的42%。Clark等用薈萃分析定量評(píng)估也顯示每天多吃上述食物，可以顯著降低這些食物34個(gè)健康終點(diǎn)中的20個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。就食物對(duì)人體健康的負(fù)效應(yīng)而言，相關(guān)研究顯示攝入過量含糖飲料、未加工紅肉和加工紅肉等與疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。含糖飲料及其紅肉屬于高鈉高卡食物，加工紅肉中的反式脂肪酸及亞硝酸鹽含量偏高，高能量及高反式脂肪酸的攝入與肥胖、高血脂、高膽固醇密切相關(guān)，高鈉的攝入與高血壓相關(guān)，高含量的亞硝酸鹽也是致癌物。例如，Clark等研究顯示糖飲料消費(fèi)與冠心病、2型糖尿病和中風(fēng)的發(fā)生率呈顯著正相關(guān)；Abete等通過薈萃分析研究表明，食用紅肉會(huì)使心血管疾病死亡率高出16%。但食物組對(duì)人體健康的正負(fù)效應(yīng)受研究的特定人群及攝入量級(jí)很大影響，該不確定性廣受爭(zhēng)議。

4.2 各國(guó)間膳食模式的健康差異

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、性別年齡收入差異、食物系統(tǒng)的惡化及其營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的不合理主導(dǎo)不同收入國(guó)家膳食模式的差異，進(jìn)而導(dǎo)致不同國(guó)家受膳食模式影響的人體健康效應(yīng)不同，總體而言，居民健康風(fēng)險(xiǎn)與收入相關(guān)，高中等收入國(guó)家因膳食導(dǎo)致的健康風(fēng)險(xiǎn)普遍低于低收入國(guó)家。富含全谷物、果蔬、魚肉、蛋奶、豆類堅(jiān)果的膳食模式更為理想。例如，中亞低收入國(guó)家因飲食導(dǎo)致的DALYs占總DALYs的26%，大洋洲低收入國(guó)家因飲食導(dǎo)致的DALYs占總DALYs的22%，而亞太高收入國(guó)家因飲食導(dǎo)致的DALYs僅占總DALYs的9%，澳大利亞因飲食導(dǎo)致的DALYs僅占總DALYs的8%，這是因?yàn)槠渖攀衬Ｊ礁缓?、全谷物，亞太地區(qū)高收入國(guó)家理想的食品類別消費(fèi)量是中亞低收入國(guó)家的近2 倍，澳大利亞該類食品的消費(fèi)量是大洋洲低收入國(guó)家的近1.5 倍。就高中等收入國(guó)家而言，低全谷物及高鈉攝入主導(dǎo)健康風(fēng)險(xiǎn)；就低等收入國(guó)家而言，低全谷物、高鈉攝入及低新鮮果蔬攝入主導(dǎo)健康風(fēng)險(xiǎn)。例如，GBD用比較風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法發(fā)現(xiàn)美國(guó)、德國(guó)、俄羅斯的低全谷物攝入分別導(dǎo)致總飲食DALYs的20%、25%、22%，全谷物低攝入也主導(dǎo)中亞低收入國(guó)家總飲食DALYs的23%，因?yàn)闅W洲、北美谷物消費(fèi)量?jī)H分別占到總消費(fèi)量的13%及10%，遠(yuǎn)低于亞洲（除東亞）的35%及非洲（除南非）的29%。但非洲、亞洲（除東亞）水稻小麥等精細(xì)谷物分別占到總谷物消費(fèi)的53%、90%，籽粒莧、大麥、蕎麥等粗糧消費(fèi)量極少。高鈉攝入分別導(dǎo)致美國(guó)、德國(guó)、俄羅斯總飲食DALYs的12.5%、11%、18%。高鈉攝入甚至導(dǎo)致東南亞低收入國(guó)家總飲食DALYs的20%。因歐洲、北美國(guó)家高卡高鈉的糖、紅肉消費(fèi)量分別占總消費(fèi)量的16%及23%，遠(yuǎn)高于非洲（除南非）的7%，但近10 年，低收入國(guó)家（尤其是東南亞國(guó)家）加工紅肉及其糖飲料消費(fèi)量顯著增加15%，造成低收入國(guó)家高鈉攝入問題日益嚴(yán)重。水果低攝入主導(dǎo)大洋洲低收入國(guó)家總飲食DALYs的25%，因大洋洲低收入國(guó)家果蔬消費(fèi)量?jī)H占到總消費(fèi)量的15%，遠(yuǎn)低于東亞高收入國(guó)家的45%及歐美國(guó)家的22%。因所有評(píng)價(jià)基于各國(guó)人群隊(duì)列研究且只是關(guān)注于膳食導(dǎo)致的健康效應(yīng)，將來需要不斷更新基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（尤其貧困國(guó)家），增加營(yíng)養(yǎng)攝入如何影響人體健康的研究，才能使比較風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果更加準(zhǔn)確。

基于CHNS的大量前瞻性隊(duì)列研究及GBD可知，由于我國(guó)近年谷物和蔬菜的消費(fèi)量有所減少，肉類等包裝食品消費(fèi)量的增加，中國(guó)人更容易獲得各類營(yíng)養(yǎng)來源但面臨著營(yíng)養(yǎng)素不平衡問題，膳食鈉攝入量過高、全谷物攝入量過低和水果攝入量過低是前三位膳食風(fēng)險(xiǎn)因素，其導(dǎo)致的非傳染性疾病如心血管病、肥胖癥日益嚴(yán)重，男性由飲食導(dǎo)致的健康負(fù)效應(yīng)更大。例如，有研究顯示我國(guó)低碳水化合物和高脂肪飲食模式的增加與高血壓風(fēng)險(xiǎn)的增加顯著相關(guān)。與1990年相比，2016年由上述膳食風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的死亡率和DALYs分別上升19.5%和9.3%。2016年男性死亡率（214.6/10萬）和DALYs（4 961.1/10萬）分別是女性（148.2/10萬和3028.2/10萬）的1.4 倍和1.6 倍；由于膳食風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的心血管病占所有慢性病的88.1%。由于膳食風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致我國(guó)2型糖尿病的DALYS從2000年到2017年增加了18.3%，含有高鈉及高飽和脂肪酸的紅肉消費(fèi)和生活方式的改變甚至導(dǎo)致我國(guó)糖尿病患病率從2000年到2017年增加50%。

5 提升營(yíng)養(yǎng)、改善健康的措施

5.1 改變膳食模式

隨著膳食不合理導(dǎo)致的人體營(yíng)養(yǎng)與健康效應(yīng)問題越來越突出，不同區(qū)域因地制宜的膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整對(duì)人體營(yíng)養(yǎng)健康具有重要意義。為了實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)的飲食，2019年Willett等提出可持續(xù)健康的飲食模式，提倡各國(guó)因地制宜地遵循健康膳食參考模式，健康參考飲食攝入范圍如表3所示。因此，基于多營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)協(xié)同、文化習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)、資源等考慮，不同國(guó)家需針對(duì)性調(diào)整目前居民飲食結(jié)構(gòu)。美國(guó)、歐盟等高收入國(guó)家應(yīng)減少紅肉、糖、高飽和脂肪酸食品的消費(fèi)以減少超重、肥胖等疾病負(fù)擔(dān)，還需增加全谷物及新鮮果蔬消費(fèi)以減少因微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)。中國(guó)等中等收入國(guó)家也應(yīng)減少加工紅肉及糖、飲料等高鈉高能量食品消費(fèi)，尤其增加中國(guó)蛋奶、水產(chǎn)品及堅(jiān)果的消費(fèi)以減輕心腦血管疾病和隱形饑餓。非洲、中亞等區(qū)域的低收入國(guó)家更應(yīng)提升總體食物消費(fèi)量，盡量減少加工食品消費(fèi)以增加各類營(yíng)養(yǎng)素的合理攝入并減輕雙重疾病負(fù)擔(dān)。

表3 健康參考飲食攝入范圍（《柳葉刀》針對(duì)總能量10 465 kJ/d攝入量提出）[6]Table 3 Healthy dietary intake ranges (proposed by Lancet based on total energy of 10 465 kJ/day)[6]

5.2 提高生產(chǎn)技術(shù)

提高食物生產(chǎn)技術(shù)是提升居民膳食營(yíng)養(yǎng)與人體健康的關(guān)鍵，需要從提高生產(chǎn)效率、減少損失浪費(fèi)、調(diào)整生產(chǎn)結(jié)構(gòu)布局等方面提升，以期實(shí)現(xiàn)全球營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)的公平性及平衡性。首先要從生產(chǎn)端提高營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)多樣性，在品種選擇層面應(yīng)運(yùn)用現(xiàn)代育種技術(shù)或者其他生物強(qiáng)化農(nóng)藝措施來篩選，在養(yǎng)分管理層面應(yīng)合理高效施肥并實(shí)現(xiàn)氮磷循環(huán)利用以提升高質(zhì)量飲食供應(yīng)效率，其次是應(yīng)該從各個(gè)食物損失鏈上減少食物系統(tǒng)的損失浪費(fèi)從而減輕微量營(yíng)養(yǎng)損失造成的超重負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取在技術(shù)方案上提升，尋找關(guān)于食品供應(yīng)鏈的公共政策，以期實(shí)現(xiàn)2030年食物損失量減少50%的目標(biāo)。最后要調(diào)整作物種養(yǎng)分布結(jié)構(gòu)（如蔬菜、豆類、谷物及畜牧產(chǎn)品），食物系統(tǒng)需要重新定位，不要著重增加食物量，應(yīng)平衡食物供應(yīng)系統(tǒng)，以供應(yīng)低能量、更豐富的營(yíng)養(yǎng)素，實(shí)現(xiàn)資源控制的轉(zhuǎn)變以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)改善。我國(guó)尤其要根據(jù)各產(chǎn)地氣候土壤條件優(yōu)化生產(chǎn)結(jié)構(gòu)，著重減少蔬菜水果的損失和浪費(fèi)。

5.3 政策干預(yù)與行動(dòng)

在戰(zhàn)略層面，政府應(yīng)以促進(jìn)健康食品的消費(fèi)為目標(biāo)，關(guān)注多焦點(diǎn)政策和營(yíng)養(yǎng)教育及宣傳，應(yīng)對(duì)不健康食品的跨國(guó)營(yíng)銷和投資。在政策層面，政府首先應(yīng)實(shí)施普通食品營(yíng)養(yǎng)素干預(yù)措施應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期實(shí)施有效強(qiáng)化和規(guī)避他國(guó)限制干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)，例如美國(guó)的一項(xiàng)教室營(yíng)養(yǎng)早餐計(jì)劃減少了22%的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。其次是加強(qiáng)食品的管理和健康飲食指導(dǎo)。例如墨西哥對(duì)含糖飲料收稅，智利和巴西限制加工食品的廣告和促銷，美國(guó)每5 年更新《美國(guó)飲食指南》，這些策略取得了很好的效果。在個(gè)人行動(dòng)層面，個(gè)人可改變就餐環(huán)境增加獲得更健康食品的機(jī)會(huì)，購(gòu)買食品標(biāo)簽完善的新鮮食品，從食品消費(fèi)層面減少損失浪費(fèi)。我國(guó)在面臨飲食逐漸西化的過程中，更應(yīng)采取上述措施著重控糖控能量攝入。

6 結(jié) 語(yǔ)

目前膳食營(yíng)養(yǎng)健康效應(yīng)評(píng)價(jià)存在的爭(zhēng)議及發(fā)展方向主要有以下兩個(gè)方面：1）在數(shù)據(jù)獲取層面，居民膳食消費(fèi)量評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確（例如膳食調(diào)研的消費(fèi)數(shù)據(jù)偏低等）導(dǎo)致居民營(yíng)養(yǎng)與健康評(píng)價(jià)效應(yīng)的不準(zhǔn)確。膳食營(yíng)養(yǎng)素評(píng)價(jià)法缺乏不同緯度層面及不同經(jīng)濟(jì)水平層面目標(biāo)群體的飲食成分參數(shù)，膳食營(yíng)養(yǎng)健康效應(yīng)的評(píng)價(jià)缺乏低收入國(guó)家本地化的系統(tǒng)參數(shù)。我國(guó)尤其缺乏全國(guó)城鄉(xiāng)具體省市的營(yíng)養(yǎng)調(diào)研數(shù)據(jù)及膳食不合理導(dǎo)致的死亡率及DALYs參數(shù)。因此亟需完善并運(yùn)用科學(xué)的膳食調(diào)研法去實(shí)現(xiàn)膳食營(yíng)養(yǎng)的精確評(píng)價(jià)，我國(guó)尤其要結(jié)合國(guó)際通用法實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)健康的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；2）在評(píng)價(jià)方法層面，目前膳食營(yíng)養(yǎng)素評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏與健康結(jié)果的聯(lián)系證據(jù)且缺少驗(yàn)證，膳食營(yíng)養(yǎng)健康效應(yīng)的評(píng)價(jià)依舊缺乏諸如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)暴露值等健康證據(jù)及緊密聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)健康的研究思路，打通營(yíng)養(yǎng)和健康效應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也是今后的新方向，而我國(guó)缺乏并亟需建立和開發(fā)方便自我評(píng)價(jià)、直觀簡(jiǎn)便的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。我國(guó)不能僅著力于前瞻性隊(duì)列研究，應(yīng)多采用薈萃分析、比較風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估去實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)與健康效應(yīng)的本地化評(píng)估。

膳食營(yíng)養(yǎng)健康效應(yīng)評(píng)價(jià)法具綜合性高、特異性高、人群針對(duì)性強(qiáng)、評(píng)價(jià)區(qū)域廣的特性，但均不能更科學(xué)精準(zhǔn)地從營(yíng)養(yǎng)攝入層面評(píng)價(jià)人體健康效應(yīng)。受制于評(píng)價(jià)方法，我國(guó)尤其忽略了膳食營(yíng)養(yǎng)健康效應(yīng)的系統(tǒng)研究。聯(lián)系膳食營(yíng)養(yǎng)與健康效應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法是未來需要深入研究的領(lǐng)域。高收入國(guó)家大量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入及其礦物質(zhì)攝入狀況依舊普遍高于中低收入國(guó)家，經(jīng)濟(jì)差距、食品系統(tǒng)、飲食習(xí)慣等因素導(dǎo)致各國(guó)各類食物消費(fèi)量種類及數(shù)量的差異，而這種膳食結(jié)構(gòu)差異是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)素差異的主因。高收入國(guó)家膳食模式中肉類蛋奶、糖的消費(fèi)更高，而低收入國(guó)家膳食模式中谷物、塊莖的消費(fèi)量更高，這是造成大量營(yíng)養(yǎng)素及其礦物質(zhì)攝入差異的主要原因。中國(guó)、歐美國(guó)家維生素?cái)z入狀況更好，果蔬消費(fèi)量高是主要原因。高收入國(guó)家各類營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的綜合性及其平衡性更好。因?yàn)楦呤杖雵?guó)家足量的果蔬、豆類堅(jiān)果、蛋奶及適量肉類是綜合平衡營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的主要來源，且消費(fèi)比例更佳。但各國(guó)膳食消費(fèi)的營(yíng)養(yǎng)來源結(jié)構(gòu)均存在一定不合理性，高收入國(guó)家因膳食不合理導(dǎo)致的健康效應(yīng)更低，因?yàn)楦呤杖雵?guó)家的膳食消費(fèi)量更高且膳食模式更均衡。低全谷物及高鈉攝入主導(dǎo)高中等收入國(guó)家的飲食健康風(fēng)險(xiǎn)，低新鮮果蔬及低全谷物、高鈉攝入主導(dǎo)低收入國(guó)家健康風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)楦呤杖雵?guó)家肉類、糖類（包含加工）的消費(fèi)量更高，也影響了全谷物的消費(fèi)，而低收入國(guó)家的膳食疾病負(fù)擔(dān)主要是由于新鮮果蔬獲取變難及谷物中粗糧的消費(fèi)偏低，但加工食品消費(fèi)增多導(dǎo)致的。我國(guó)膳食模式中的高鈉攝入及全谷物、奶制品、果蔬消費(fèi)較低是營(yíng)養(yǎng)不平衡及導(dǎo)致不健康效應(yīng)的主因。應(yīng)大力從轉(zhuǎn)變飲食消費(fèi)模式、提高食品系統(tǒng)生產(chǎn)技術(shù)及采取政策干預(yù)行動(dòng)去提升營(yíng)養(yǎng)，改善健康。