腹腔鏡輔助下RFA 治療子宮腺肌瘤的臨床觀察

劉志平

（河南省鄭州市新鄭市公立人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 新鄭 451100）

子宮腺肌瘤是子宮平滑肌組織因增生形成的良性腫瘤，主要是由子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)侵入子宮肌層，常伴有周期性出血、剝脫、增生等功能改變而引起的相應(yīng)癥狀[1]。該病多見于中年具有生育史的婦女，患者癥狀主要表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加劇、月經(jīng)過多或經(jīng)期延長、子宮不均勻增大等，對(duì)患者日常生活及身心健康均產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此應(yīng)在發(fā)生后及時(shí)診斷并采取積極的治療，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展[2]。近年來，由于人流手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)的廣泛應(yīng)用及推廣，子宮腺肌瘤發(fā)病率有所增加，并趨于年輕化[3]。子宮肌瘤剔除術(shù)是臨床上用于治療子宮腺肌瘤的常規(guī)手術(shù)方式，該治療方式雖可起到一定治療效果，但創(chuàng)傷性較大，且存在誘發(fā)其他并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。射頻消融術(shù)（RFA）是一種治療子宮腺肌瘤的新型技術(shù)，具有消融徹底、操作簡單、無痛等優(yōu)勢(shì)，因此得到臨床醫(yī)生與患者的青睞[5]。為進(jìn)一步提高治療效果，本研究以子宮腺肌瘤患者為研究對(duì)象，探討腹腔鏡輔助下RFA 治療子宮腺肌瘤效果與對(duì)痛經(jīng)程度、月經(jīng)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月我院收治的60例子宮腺肌瘤患者，根據(jù)隨機(jī)摸球法分成甲組與乙組，各30例。甲組年齡27～46 歲，平均（36.45±3.12）歲；病程 3個(gè)月至 4年，平均（1.64±0.53）年；瘤體直徑 2.9～8.0 cm，平均（4.57±1.36）cm；腺肌瘤部位：前壁8例，后壁22例。乙組年齡28～46 歲，平均（36.42±3.09）歲；病程 3個(gè)月至 4年，平均（1.65±0.54）年；瘤體直徑 2.9～8.0 cm，平均（4.59±1.38）cm；腺肌瘤部位：前壁 7例，后壁23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：Byjj2019008）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）入組標(biāo)準(zhǔn)：符合子宮腺肌瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)CA125、超聲或MRI 檢查確診；臨床各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)完整；患者及家屬知情本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在重要臟器功能不全者；合并免疫功能障礙、全身性感染、惡性腫瘤及與本研究無關(guān)其他嚴(yán)重疾病者；伴有凝血功能異常、盆腔黏膜嚴(yán)重粘連者；近期（半年內(nèi)）接受其他相關(guān)治療者；有手術(shù)禁忌證者；伴精神疾病者。

1.3 治療方法 甲組給予常規(guī)手術(shù)（即子宮腺肌瘤剔除術(shù)）治療：在腰硬聯(lián)合麻醉?xiàng)l件下，以下腹正中部位為手術(shù)切口，將垂體后葉素（國藥準(zhǔn)字H34022977）6 U、生理鹽水20 ml 注入子宮腺肌瘤旁，了解子宮肌瘤所在部位、大小、數(shù)目來決定子宮切口，術(shù)中結(jié)扎子宮動(dòng)、靜脈暫時(shí)阻斷其供血，根據(jù)手術(shù)過程將子宮腺肌瘤剔除，操作結(jié)束后，對(duì)子宮切口予以間斷縫合，對(duì)腹部實(shí)施逐層縫合。乙組施以腹腔鏡輔助下RFA 治療：選擇截石位，對(duì)術(shù)區(qū)皮膚給予常規(guī)消毒，行全身麻醉處理，構(gòu)建氣腹。將直徑為10 mm 的一次性使用穿刺器（Trocar）沿臍部穿入腹腔，同時(shí)放置腹腔鏡。在左右下腹處將皮膚切開約5 mm，分別放入直徑為5 mm 的Trocar。將一長約10～11 cm 的特制微波針通過腹腔鏡5 mm 的Trocar置入腹腔。在腹腔鏡作用下觀察瘤體局部情況；把微波穿刺針?biāo)椭亮鲶w中心，于微波針頂端存有一微型微波爐，由其釋放的微波磁場(chǎng)促使周邊組織內(nèi)分子高速運(yùn)轉(zhuǎn)、摩擦生成熱量，進(jìn)而促使病灶組織脫水、凝固、壞死。在腰骶部放置電極板，功率調(diào)整為40～50 W，時(shí)間控制為 4～5 min，必要時(shí)給予多點(diǎn)穿刺。整個(gè)治療期間，密切觀察瘤體狀況，一直到整個(gè)瘤體變白，有水蒸氣樣氣體向瘤體邊緣擴(kuò)散，射頻治療儀出現(xiàn)報(bào)警信號(hào)為止。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包含術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）觀察兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月痛經(jīng)程度與月經(jīng)量。利用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）[7]，判斷患者術(shù)后3個(gè)月痛經(jīng)程度。（3）觀察兩組術(shù)后6個(gè)月隨訪治療效果。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查患者子宮肌瘤完全消失，臨床癥狀消失即為治愈；經(jīng)檢查肌瘤體積較前縮小50%及以上，臨床癥狀較前明顯緩解即為顯效；經(jīng)檢查肌瘤體積較前縮小20%～50%，臨床癥狀較前有所好轉(zhuǎn)即為有效；經(jīng)檢查肌瘤體積較前縮小低于20%或出現(xiàn)增大現(xiàn)象，臨床癥狀無明顯變化或出現(xiàn)加重趨勢(shì)即為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與甲組比較，乙組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

住院時(shí)間（d）甲組乙組組別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）排氣恢復(fù)時(shí)間（h）30 30 t P 95.71±12.86 67.16±12.75 8.635 0.000 274.93±75.38 108.42±16.31 11.825 0.000 24.56±4.23 18.97±3.52 5.564 0.000 8.46±1.78 4.53±0.96 10.644 0.000

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后痛經(jīng)程度、月經(jīng)量比較 術(shù)前，兩組NRS 評(píng)分、月經(jīng)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，乙組 NRS 評(píng)分、月經(jīng)量均低于甲組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后痛經(jīng)程度、月經(jīng)量比較（）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后痛經(jīng)程度、月經(jīng)量比較（）

月經(jīng)量（ml）術(shù)前 術(shù)后甲組乙組組別 n NRS（分）術(shù)前 術(shù)后30 30 t P 6.71±1.83 6.75±1.86 0.084 0.467 5.27±1.63 3.52±0.84 5.227 0.000 104.86±18.74 105.13±18.96 0.055 0.478 78.52±20.31 64.78±12.59 3.149 0.000

2.3 兩組術(shù)后個(gè)6月隨訪效果比較 乙組治療總有效率高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后個(gè)6月隨訪效果比較[例（%）]

3 討論

子宮腺肌瘤為女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤之一，30～50 歲女性的發(fā)病率高達(dá)20%[8]。目前，臨床上尚未明確該病發(fā)生機(jī)理，但諸多學(xué)者認(rèn)為可能與子宮內(nèi)膜炎癥、經(jīng)宮腔操作、遺傳等因素有關(guān)[9]。多數(shù)患者早期無明顯自覺癥狀，因此容易被忽略，一般經(jīng)體檢或相關(guān)檢查后才能發(fā)現(xiàn)，約40%～50%的患者早期會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量增多、痛經(jīng)表現(xiàn)，既增加患者生理不適，也導(dǎo)致患者心理壓力增加，致使其生活質(zhì)量下降。加之子宮腺肌瘤存在一定的惡變率，因此應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后盡早采取正確有效的治療，能夠獲得較好的效果及預(yù)后。

目前，臨床上治療子宮腺肌瘤的方法主要分為藥物與外科手術(shù)治療兩大類。經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，藥物治療雖能夠在一定程度上緩解疾病的臨床癥狀，減輕患者的不適，但由于個(gè)體差異較大，藥物治療方式的效果存在不穩(wěn)定性，無法保障獲得較理想的治療效果，因此難以有效根治患者病情，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。同時(shí)各類治療藥物具有一定的適應(yīng)證，且存在不同程度的毒副作用，長期使用增加對(duì)患者機(jī)體的損害，誘發(fā)其他疾病癥狀，如促性腺激素釋放類似物雖能夠縮小肌瘤體積，但用藥后可能出現(xiàn)盜汗、焦慮、絕經(jīng)綜合征等情況，不適宜長期使用。

子宮肌瘤剔除術(shù)是臨床上應(yīng)用時(shí)間最長的一種外科治療手段，主要是通過經(jīng)腹部切開將子宮肌瘤從假包膜中剔除，再縫合子宮使患者術(shù)后能夠繼續(xù)行經(jīng)并逐漸恢復(fù)和改善生育能力，利用手術(shù)來消除患者病因，該術(shù)式適應(yīng)證范圍較廣，一般不受子宮肌瘤位置、大小、數(shù)目等因素的影響，因此對(duì)于特殊部位肌瘤或多發(fā)性子宮肌瘤等情況，開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的效果更優(yōu)，且在開腹直視下縫合關(guān)閉瘤腔更徹底，能夠保證患者術(shù)后子宮形狀恢復(fù)得更好。但開腹手術(shù)具有切口大、創(chuàng)傷大、對(duì)腹腔干擾大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長等不足，且實(shí)際操作過程中，難以保證肌瘤剔除的徹底性，且由于術(shù)野范圍限制，無法充分觀察到肌瘤周邊組織情況，易損傷到正常組織，導(dǎo)致整體治療效果下降[11]。本研究中兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，甲組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間均多于乙組，可見開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的效果仍存在不足，對(duì)患者手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有一定影響。

RFA 是近年來興起的一種子宮腺肌瘤治療技術(shù)，采用超導(dǎo)針進(jìn)入患者體內(nèi)并利用生物高熱效應(yīng)進(jìn)行肌瘤的治療，主要通過射頻電流，促進(jìn)組織內(nèi)離子相互磨除碰撞生成熱量，致使電極周邊組織出現(xiàn)凝固、變性與壞死，直至肌瘤組織完全毀損，最后被正常組織吸收或經(jīng)由患者陰道部位自動(dòng)排出體外，最終達(dá)到子宮腺肌瘤治療的目的，與常規(guī)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比避免了手術(shù)開腹這一步驟，有效降低對(duì)患者的損傷[12]。RFA 的局部超高溫技術(shù)，可有效實(shí)現(xiàn)病變組織凝固，且不會(huì)影響到其他部位組織，能有效保證臨床操作的安全性與有效性。RFA 本質(zhì)上為一種高溫技術(shù)，具有良好的溫度控制效果，一般在手術(shù)期間，溫度能達(dá)60℃以上，甚至達(dá)100℃以上，能有效對(duì)患者病變部位實(shí)施治療，且這種高溫屬于局部高溫，不會(huì)損傷其他部位，保留了患者子宮與盆腔結(jié)構(gòu)的完整性，也助于維持患者正常月經(jīng)周期性分泌變化。通常在超高溫輻射下，病灶組織均能徹底壞死，因此經(jīng)治療后，多數(shù)患者癥狀均可得到明顯緩解。

且RFA 治療期間患者不會(huì)產(chǎn)生明顯的疼痛感及出血癥狀，可減輕患者的精神壓力及生理痛苦，該術(shù)式對(duì)黏膜下子宮肌瘤、肌壁間肌瘤的作用效果較好，但對(duì)于部分漿膜下肌瘤的治療效果并不理想。為彌補(bǔ)存在的不足，提升治療效果，腹腔鏡的正確運(yùn)用在臨床中發(fā)揮重要作用，腹腔鏡輔助下手術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，多數(shù)患者術(shù)中出血量較少、術(shù)后住院時(shí)間短[13]。因此本研究在RFA 臨床治療期間輔以腹腔鏡技術(shù)，可幫助醫(yī)生清楚掌握患者子宮腺肌瘤部位、大小、局部高溫的治療效果，便于高溫輻射時(shí)間控制，并能有效提升操作的精準(zhǔn)度及有效性，最大程度地降低手術(shù)創(chuàng)傷，規(guī)避相關(guān)潛在風(fēng)險(xiǎn)的形成，促進(jìn)患者術(shù)后較快恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，乙組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于甲組（P＜0.05），這提示腹腔鏡輔以RFA 治療方案能夠明顯縮小手術(shù)對(duì)患者的損傷，降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)其較快出院。兩組患者術(shù)后NRS評(píng)分、月經(jīng)量均較術(shù)前降低，但組間比較乙組更低于甲組（P＜0.05），這提示兩種治療方式對(duì)于子宮腺肌瘤均有一定的效果，均能夠改善患者的臨床癥狀，但對(duì)比發(fā)現(xiàn)腹腔鏡輔助下RFA 治療效果更優(yōu)于子宮肌瘤剔除術(shù)，促進(jìn)患者臨床癥狀更快消失。

綜上所述，在子宮腺肌瘤患者治療中采用腹腔鏡輔助下RFA 療法的應(yīng)用，可優(yōu)化手術(shù)效果，有效改善患者臨床癥狀，具有較好的實(shí)踐價(jià)值，值得臨床推廣。