射頻消融術(shù)節(jié)律控制持續(xù)房顫合并心衰患者療效觀察

李方超

（河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院 濮陽(yáng) 457001）

心房顫動(dòng)即人們通常說(shuō)的房顫，是臨床中最常見(jiàn)的心臟疾病之一。調(diào)查顯示，房顫的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，人們對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)也逐漸提高。房顫時(shí)患者心跳比正常人快而不規(guī)則，有時(shí)可達(dá)100～160次/分，導(dǎo)致心房喪失了正常收縮功能。研究表明房顫的發(fā)生多與炎癥反應(yīng)、心房重構(gòu)及氧化應(yīng)激等有關(guān)，同時(shí)與吸煙飲酒、心理負(fù)面情緒長(zhǎng)期存在及細(xì)菌病毒感染等有關(guān)。此外，房顫患病率還與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病有密切關(guān)系，其中糖尿病、高血壓、冠心病與心臟瓣膜疾病等都屬于房顫的危險(xiǎn)因素，同時(shí)，也屬于心衰的危險(xiǎn)因素。因此，房顫和心衰具有共同的危險(xiǎn)因素，病理生理學(xué)特征相互影響、促進(jìn)，隨著心衰的加重，房顫也會(huì)越加嚴(yán)重[1]。臨床中藥物治療房顫主要是服用胺碘酮、奎尼丁等，但效果遠(yuǎn)不如采用射頻消融術(shù)，藥物維持竇性心律需要長(zhǎng)期服藥，副作用較大[2]。有研究表明[3～5]，房顫患者若心功能正常，采用射頻消融術(shù)治療相較于藥物治療而言，能對(duì)竇性心律產(chǎn)生更好的維持作用，在藥物難治性房顫患者或房顫癥狀比較明顯的患者恢復(fù)竇性心律過(guò)程中具有非常重要的作用。本研究選取持續(xù)房顫合并心衰患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析單純藥物抗心衰、抗心律失常或控制心室率、抗凝治療與射頻消融術(shù)節(jié)律控制治療房顫同時(shí)給予藥物抗心衰治療在房顫合并心衰方面的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月我院收治的61例持續(xù)性房顫合并心衰患者為研究對(duì)象，患者均經(jīng)過(guò)明確診斷，可以收集到完整的檢查和病史資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性房顫患者（持續(xù)時(shí)間＞7 d，通常不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，需要服用藥物或進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)治療）；常規(guī)超聲心動(dòng)圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fractions, LVEF） 低 于50.0% ； 紐 約 心 臟 病 協(xié) 會(huì) （New York Heart Association,NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：射頻消融術(shù)前6個(gè)月，患有急性心肌梗死或做過(guò)支架介入治療；左心房/左心耳血栓；陣發(fā)性房顫；嚴(yán)重心臟瓣膜??；妊娠期；嚴(yán)重肝腎疾?。幌忍煨孕呐K??；甲亢；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)抽簽法分成觀察組和對(duì)照組，其中觀察組28例，明尼蘇達(dá)心衰量表評(píng)分（43.5±8.4）分；對(duì)照組33例，明尼蘇達(dá)心衰量表評(píng)分（45.4±9.6）分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較（）

組別 n年齡（歲） NYHA 分級(jí)（例）Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) 房顫持續(xù)時(shí)間（d） LVEF（%） LAD（mm） LVEDd（mm） 男（例） 女（例）觀察組對(duì)照組t/χ2 P 28 33 63.6±9.4 62.2±8.5 0.611＞0.05 18 20 0.021＞0.05 10 13 3.2±1.8 3.3±1.8 0.216＞0.05 38.4±7.5 39.2±7.8 0.406＞0.05 38.5±5.6 38.1±6.1 2.265＞0.05 57.3±4.8 56.6±5.3 0.537＞0.05 20 23 0.022＞0.05 8 10

1.2 治療方法 對(duì)照組采用藥物治療。根據(jù)患者病情通過(guò)經(jīng)食道超聲或左房CT 成像排除左房血栓后予以抗心律失常藥物鹽酸胺碘酮注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20180044）靜脈注射恢復(fù)竇性心律，同時(shí)予以抗凝藥物利伐沙班片（批準(zhǔn)文號(hào)JX20120188）口服，15 mg/d，1 次 /d，口服 1個(gè)月預(yù)防栓塞事件，抗心律失常藥物鹽酸胺碘酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字H19993254）口服，0.2 g/次，1 次/d，口服3個(gè)月預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，若最終復(fù)律不成功則停用胺碘酮予以β 受體阻滯劑酒石酸美托洛爾片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20140777）控制心室率；若男性患者CHA2DS2-VASc 評(píng)分達(dá)到2 分或以上、女性患者CHA2DS2-VASc 評(píng)分達(dá)到3 分或以上，則給予口服利伐沙班1 次/d，15 mg/次，進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。觀察組采用射頻消融術(shù)聯(lián)合抗心衰藥物治療。在術(shù)前24 h 對(duì)患者提前進(jìn)行食管超聲，排除患者出現(xiàn)左心房血栓的情況。術(shù)前抗心律失常藥物停用時(shí)間在5個(gè)半衰期以上，但胺碘酮除外，局部麻醉后，選取雙側(cè)股靜脈入路，穿刺房間隔，行左房及肺靜脈造影。隨后在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下進(jìn)行左心房三維重建，用冷鹽水灌注導(dǎo)管，雙側(cè)環(huán)肺靜脈前庭進(jìn)行消融，然后對(duì)左心房頂部線、三尖瓣峽部線進(jìn)行消融，終點(diǎn)為雙側(cè)肺靜脈雙向阻滯，兩條消融線雙向阻滯。對(duì)通過(guò)肺靜脈隔離的患者，若房顫未終止，予以同步直流電復(fù)律，驗(yàn)證環(huán)肺靜脈消融線和兩條消融線是否完全阻滯，必要時(shí)可補(bǔ)隔離及肺靜脈前庭碎裂電位進(jìn)行消融。術(shù)后口服鹽酸胺碘酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字H19993254），1 次 /d，0.2 g/次；利伐沙班片（批準(zhǔn)文號(hào) JX20120188）口服，15 mg/d，均口服 3個(gè)月以上，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑1個(gè)月。定期檢查肝腎功能、甲狀腺功能、心臟彩超、心電圖，并及時(shí)調(diào)整服藥劑量。兩組患者均根據(jù)病情采用抗心衰藥物治療，主要為呋塞米片（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074）口服，2 次/d，20 mg/次；螺內(nèi)酯片（國(guó)藥準(zhǔn)字H33020111）口服，2次/d，20 mg/次；酒石酸美托洛爾片口服，1 次/d，47.5 mg/ 次；培哚普利叔丁胺片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20034053）口服，1 次 /d，4 mg/次；纈沙坦膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040217）口服，1 次 /d，80 mg/次；地高辛片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H31020678）口服，1 次 /d，0.125 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo) 治療12個(gè)月后的預(yù)后情況、心功能改善情況、明尼蘇達(dá)心衰量表評(píng)分情況，包括LVEF、左房直徑（Left Atrium Diameter,LAD）、左心室舒張末內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic diameter,LVEDd）、6 min 步行試驗(yàn)（6MWD）、腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide,BNP）等。NYHA 分級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)，患者的日常行動(dòng)完全自如、不受限，一般體力活動(dòng)不會(huì)造成疲勞、心慌氣喘甚至心絞痛等情況出現(xiàn)；Ⅱ級(jí)，患者的體力活動(dòng)會(huì)受到輕度的限制，休息片刻可緩解癥狀，一般體力活動(dòng)就會(huì)使患者出現(xiàn)疲勞、心悸氣喘或心絞痛癥狀；Ⅲ級(jí)，患者體力活動(dòng)明顯受限，輕微的體力活動(dòng)便可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲勞、心悸氣喘或心絞痛的情況；Ⅳ級(jí)，患者完全無(wú)法進(jìn)行任何強(qiáng)度的體力活動(dòng)，甚至休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后會(huì)明顯加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用 M（Q1，Q3）表示，組間比較行 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NYHA 分級(jí)與明尼蘇達(dá)心衰量表評(píng)分 治療后，觀察組28例患者中NYHAⅠ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)1例、Ⅳ級(jí)0例，明尼蘇達(dá)心衰量表評(píng)分（27.4±9.2）分；對(duì)照組33例患者中NYHAⅠ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)13例、Ⅳ級(jí)0例，明尼蘇達(dá)心衰量表評(píng)分為（37.5±5.7）分。經(jīng)數(shù)據(jù)分析，治療后觀察組患者心功能分級(jí)和明尼蘇達(dá)心衰量表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)情況比較 治療后，兩組LVEF、LAD、BNP、6MWD、LVEDd 指標(biāo)存在較大差異，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)情況比較（）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)情況比較（）

組別 n LVEF（%） LAD（mm） BNP（ng/L） 6MWD（m） LVEDd（mm）觀察組對(duì)照組t/U P 28 33 56.3±8.2 50.3±8.0 2.886＜0.05 34.1±6.2 36.5±8.7 1.220＜0.05 226.7（165.0，404.5）429.4（245.5，754.5）3.204＜0.05 483.4±62.2 438.0±43.5 3.341＜0.05 54.2±4.6 57.1±5.7 2.160＜0.05

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組患者心衰再住院率低于對(duì)照組，維持竇性心律比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組腦卒中發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

房顫時(shí)會(huì)出現(xiàn)多種病理生理機(jī)制，如心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心房收縮能力喪失、功能性二尖瓣/三尖瓣反流等，都是誘發(fā)心衰發(fā)生的關(guān)鍵因素。此外，心衰患者的心房容量負(fù)荷增加、心房壓增高或電生理重構(gòu)等均可能導(dǎo)致房顫[7～8]。由此可見(jiàn)，房顫和心衰相互促進(jìn)、相互影響，形成惡性循環(huán)。進(jìn)行性心力衰竭、心臟驟停和腦卒中被認(rèn)為是導(dǎo)致房顫死亡的主要因素。僅服用藥物胺碘酮等以及電復(fù)律進(jìn)行治療，對(duì)于維持患者的竇性心律比較困難[9]。近年來(lái)隨著房顫射頻消融治療理念的廣泛普及、射頻消融治療器械的發(fā)展，全國(guó)各大醫(yī)院在房顫射頻消融治療中均做了大量臨床工作，而且取得了滿意效果。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)房顫患者保守估計(jì)有1 000 萬(wàn)，而房顫合并心衰患者也具有龐大的人群，心血管疾病當(dāng)中的兩大頑疾房顫和心衰互為因果，相互影響，因經(jīng)濟(jì)因素及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的考慮，多數(shù)房顫合并心衰患者采取藥物治療方案，抗心律失常藥物的不良反應(yīng)也在很大程度上可能會(huì)導(dǎo)致竇性心律喪失作用[10]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于房顫合并心衰患者，在心功能得到很好改善的情況下予以射頻消融治療安全有效可行，且通過(guò)房顫節(jié)律的控制患者心功能相對(duì)單純藥物治療組也有明顯的提升。根據(jù)2019年發(fā)布的房顫管理指南，指出癥狀性房顫伴有LVEF 減低的心衰患者，通過(guò)采取房顫導(dǎo)管消融術(shù)進(jìn)行治療，能明顯降低患者的死亡率，同時(shí)降低了因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)[11]。有研究資料顯示，與胺碘酮藥物治療相比，射頻消融治療持續(xù)性房顫患者在竇性心律維持、改善LVEF、再住院以及全因死亡方面療效更好，本研究結(jié)果與此相似。明尼蘇達(dá)心衰量表評(píng)分通過(guò)對(duì)患者的體力和情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，是一種行之有效的療效衡量標(biāo)準(zhǔn)，可以評(píng)估患者的癥狀是否得到改善。本研究結(jié)果表明，治療后觀察組患者的心功能分級(jí)、明尼蘇達(dá)心衰量 表 評(píng) 分 、LVEF、LAD、LVEDd、BNP、6MWD、NYHA 分級(jí)均等優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組患者心衰再住院率更低、維持竇性心律比例更高（P＜0.05）；觀察組腦卒中發(fā)生率更低，但兩組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。這提示經(jīng)射頻消融治療后，患者心衰癥狀得到了有效改善。隨著射頻消融技術(shù)的日漸成熟、消融大頭導(dǎo)管的出現(xiàn)，為快速性心律失常射頻消融術(shù)的安全實(shí)施提供了很好的保障，本研究各項(xiàng)數(shù)據(jù)表明經(jīng)射頻消融治療后，患者的房顫節(jié)律得到了有效控制，半數(shù)以上的患者通過(guò)消融術(shù)可以達(dá)到維持竇性心律的目的，隨著左心房節(jié)律的恢復(fù)，左房收縮功能也逐漸恢復(fù)，最終達(dá)到恢復(fù)左心功能的目的，進(jìn)而患者心衰癥狀得到有效的緩解。BNP 與房顫患者的左房?jī)?nèi)壓、LAD 成正比，同時(shí)可以將患者左室重構(gòu)及心功能有效地反映出來(lái)。LAD明顯縮小，表明射頻消融術(shù)對(duì)于竇性心律的維持有積極作用，而左心房電學(xué)重構(gòu)與左心房肌重構(gòu)相互影響，房顫的消失、心功能的改善，最終LAD 明顯縮小，降低了腦卒中等惡性并發(fā)癥的發(fā)生率。另有研究證實(shí)[13～14]，與抗心律失常藥物相比，射頻消融治療在維持竇性心律、改善心功能及生活質(zhì)量效果更佳，表明射頻消融治療用于房顫合并心衰患者療效顯著。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，房顫合并心衰患者行射頻消融術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，通過(guò)本研究顯示射頻消融治療用于房顫合并心衰患者是安全、有效的，且療效顯著。較多證據(jù)顯示部分房顫合并心衰患者通過(guò)射頻消融術(shù)根治房顫后心衰完全可以達(dá)到根治的目的。本研究中相對(duì)于單純藥物治療，射頻消融術(shù)聯(lián)合抗心衰藥物治療患者的心功能分級(jí)、明尼蘇達(dá)心衰量表和預(yù)后更好，對(duì)于房顫合并心力衰竭射頻消融術(shù)應(yīng)積極推廣。但本研究還存在一定的不足，比如樣本量過(guò)少，沒(méi)有對(duì)射頻消融術(shù)應(yīng)用于房顫合并心衰患者進(jìn)行出院后的定期隨訪，無(wú)法詳細(xì)得知患者的預(yù)后情況，在后續(xù)研究中，將加大樣本量，并對(duì)患者進(jìn)行1年以上的隨訪，了解患者的預(yù)后情況，對(duì)于房顫合并心衰患者采用射頻消融術(shù)治療的效果深入分析。綜上所述，對(duì)持續(xù)性房顫合并心衰患者采用射頻消融術(shù)與抗心衰藥物相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，相較于單純的藥物抗心衰治療，前者治療效果更為顯著，且患者預(yù)后更好用。