《金匱要略》中當歸應用探析

吉宏彬，蘇紅梅（通信作者）

（1 上海市嘉定區(qū)迎園醫(yī)院中醫(yī)科 上海 201822）

（2 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科 上海 201800）

當歸出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有補血調(diào)經(jīng)、活血止痛、潤腸通便之功，古人稱謂“血家圣藥”，應用歷史悠久，有“十方九歸”之說。“味甘溫。主咳逆上氣，溫虐，寒熱，洗（洗音癬《大觀音本》）在皮膚中。婦人漏下絕子，諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)。煮飲之?！陛d為中品。主產(chǎn)地為甘肅東南部，以岷縣質(zhì)量為上乘。《金匱要略》中使用當歸的方劑共計14 首，組方頗具特色，本文從當歸在各方劑中的作用入手，探析仲景對于當歸的應用特點。

1.補血圣藥，治血虛諸證

仲景應用當歸之勞血虛諸證的方劑有奔豚湯、溫經(jīng)湯、續(xù)命湯、薯蕷丸、侯氏黑散5 首方劑。《藥鑒》載當歸入心、肝、脾三臟，分屬手少陰、足厥陰、足太陰三經(jīng)；本經(jīng)云心統(tǒng)領五臟，主血脈，脈為血府，心脈旺則氣血足；脾乃后天之本，化精生血，脾胃為生化氣血之源，又脾裹血，血在脈道運營，全賴于脾的生理功能；肝者主藏血也，肝氣足，則氣血旺盛，王冰亦云“肝主血?！?。又《韓氏醫(yī)通》載“當歸主血分之病”，此5 首方劑均應用當歸，同時配伍川芎，因川芎辛溫且燥，長于活血行氣。二者相須合用，當歸得川芎，則養(yǎng)血而不至壅滯，川芎得當歸則活血而不至傷血耗血，故用治諸證所致血虛者。

2.溫補氣血，療虛寒腹痛

《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食病篇中治“虛勞不足，寒疝腹痛”之當歸生姜羊肉湯，趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病篇中治療“臟寒蛔厥，腹痛”的烏梅丸，以及《備急千金要方》中婦人產(chǎn)后病篇中治療“產(chǎn)后腹中刺痛”的內(nèi)補當歸建中湯，3 方所主之癥均見有“腹痛”，屬中臟虛寒，沉寒在下，陰虛得之，榮血不足，血脈絀急，故腹脅痛?！督饏T要略心典》言“血虛則脈不榮，寒多則脈絀急”。3 方均配伍姜同用。當歸生姜羊肉湯與內(nèi)補當歸建中湯伍生姜同用，而烏梅丸則配干姜。生姜、干姜，本為一物，二者皆味辛，生者溫而辛，干者熱，歸于脾、胃及肺經(jīng)，辛者散也，故二者皆有辛散溫通之功，為散寒常用之藥?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分^：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！碑敋w與姜均辛溫或辛熱，辛者能行能散；溫者能補能通。2 藥合用則中臟得溫，沉寒得除，氣虛得補，血虧得充，脈道得通，通則不痛，故而腹痛得解。

3.養(yǎng)血潤燥，治妊娠諸疾

當歸養(yǎng)血潤燥，功于調(diào)血，為女子妊娠要藥。膠艾湯、當歸芍藥散、當歸貝母苦參丸、當歸散4方均出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，該篇共收錄8 方，配伍當歸即有4 方，足見仲景在治療妊娠病中對當歸應用的重視。仲景在治療妊娠病時明確病機、辨證施治、對證用藥，因此即便使用了活血之當歸，對母體和胎兒亦不會造成影響。誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“婦人身重，毒之何如……有故無殞，亦無殞也?！逼┤缒z艾湯、當歸芍藥散與當歸散3 方，均使用當歸且與性味辛溫且燥活血行氣之川芎合用，2 藥皆主“動”，仲景考慮妊娠特殊時期，用藥不可偏頗，在配伍中均使用主“靜”之藥物，以靜制動。膠艾湯中滋陰養(yǎng)血之干地黃、阿膠、白芍，當歸芍藥散中補脾柔肝斂陰之白術、白芍，溫經(jīng)湯中養(yǎng)血滋陰之白芍、阿膠、麥冬。故而當歸、川芎雖為妊娠慎用之品，但配伍時被方中主靜之品制約了動血之弊，故妊娠用之亦無慮。丸者，緩也，緩消痼疾，不傷胎元，對于有小毒性的藥物，則可通過炮制減毒，仲景治療婦人妊娠病“小便難”之當歸貝母苦參丸即取是義。

4.養(yǎng)正祛瘀，療諸瘡有膿

《日華子本草》言，當歸“破惡血”又能“養(yǎng)新血”。東桓云，當歸“去諸瘡瘍腫結(jié)”?！督饏T要略》百合狐惑陰陽毒篇中治療“狐惑病，膿已成”的赤小豆當歸散和治陽毒病“唾膿血”的升麻鱉甲湯，此2 方均配伍當歸?！侗静菥V目》云，當歸“治癰疽，排膿止痛，和血補血。”《本草崇原》記載，當歸養(yǎng)血解毒，療惡瘡；養(yǎng)血生肌，治金瘡?！堆C論》指出：“淤血不行，則新血斷無生理……蓋淤血去則新血易生?！焙蟛?，濕熱郁遏，日久不宣，熱甚則血受煎熬成塊，導致熱壅血瘀，肉腐成膿。蓋瘀血不除，新血難生；瘀血不除，營道不暢；瘀血不除，血難歸經(jīng)；瘀血不除，氣血漸衰。當歸味甘而重，專事補血，氣輕且辛，兼能行血，一物雙用，橫跨活血界與補血界兩界。用之則淤血得去，新血得生，氣血得暢，膿毒得排。

5.驗案舉隅

5.1 烏梅丸案

許叔微醫(yī)案：治一人。渴甚，飲水不能止，胸中熱痛，氣上沖心，八九日矣。或作中喝；或作奔豚。予診之，曰：證似厥陰，曾吐蛔蟲否？曰：昨曾吐蛔。予曰：審如是，厥陰證也?？上舱呙}來沉而緩遲耳。仲景云：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，饑不欲食，食則吐蛔?！?/p>

又曰：“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。”今患者飲水過多，乃以茯苓桂枝白術甘草湯治之，得止后，投以烏梅丸，數(shù)日愈。烏梅肉15 g、細辛3 g、干姜6 g、黃連9 g、當歸6 g、熟附片3 g、蜀椒6 g、桂枝6 g、人參9 g、黃柏6 g。

熊寥笙按：本案為厥陰上熱下寒證?；颊呖识禄?，氣上沖心，胸中熱痛，癥狀與厥陰證吻合，似可直投烏梅丸治療。許氏先用苓桂術甘湯，以其人飲水多，當必有水飲內(nèi)停，小便不利之證可憑。繼以烏梅丸治厥陰本病，此治法之有先后也。烏梅丸以烏梅之酸溫止蛔之動，以黃柏黃連苦寒而安蛔，以細辛、干姜、附片、當歸之辛，溫藏止厥逆，以人參之甘安中補虛。

5.2 當歸貝母苦參丸案

楊某，男，63 歲?；颊哂新郧傲邢僭錾∈?，刻下小便澀痛、頻數(shù)，肛門墜痛，前列腺常規(guī)示卵磷脂（++），白細胞（+）。舌紅，苔薄黃，脈弦滑，中醫(yī)診斷：熱淋（濕熱下注證兼有瘀血）；西醫(yī)診斷：前列腺增生。治以清熱通淋，佐以活血化瘀，方選當歸貝母苦參丸合二妙丸加減治療。

處方：當歸20 g、浙貝母15 g、苦參10 g、生地黃30 g、蒼術20 g、黃柏15 g、小薊20 g、萹蓄20 g、石見穿20 g、焦梔子15 g、大血藤15 g、通草6 g、車前子（包）20 g、生地榆20 g、敗醬草30 g、葛根20 g、生薏苡仁30 g、生甘草10 g；7 劑，用法：1 劑/d，水煎約450 mL，每日早中晚3 次飯后溫服。

二診：尿頻、尿痛、肛門墜痛癥狀明顯緩解，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細，再以前方加減鞏固治療。

按：本案為濕熱毒邪蘊結(jié)下焦之熱淋，由“小便澀痛”“肛門墜痛”知濕熱傷及血絡，瘀血內(nèi)結(jié)阻滯，以當歸貝母苦參丸合二妙丸為基礎方治療。當歸活血祛瘀；浙貝母散結(jié)排濁；苦參配伍二妙丸清熱燥濕；萹蓄、通草清利膀胱熱結(jié)；石見穿消腫止痛；車前子利水滲濕；生地養(yǎng)血活血；地榆、小薊涼血止血；苡仁健脾滲濕；梔子、敗醬草、大血藤、甘草清熱解毒；肛門墜痛加葛根升陽舉陷。

6.小結(jié)

仲景常用治療血虛諸證，因血藥不容舍當歸，后人四物湯亦以當歸為君。后世醫(yī)家亦常用之，如《醫(yī)方集解》之歸芍六君子湯、《醫(yī)學心悟》之佛手散、《景岳全書》之當歸地黃飲、《內(nèi)外傷辨惑論》之當歸補血湯、《濟生方》之歸脾湯等方中均含有當歸。

當歸溫補氣血，仲景治療血虛寒凝之腹痛，常配伍溫熱之生姜或干姜。當歸補血而榮木，姜行滯而溫寒，寒凝得溫通則暢，后世常借鑒用之，如《圣濟總錄》中主治“厥疝，腹中冷痛”的當歸干姜湯、《備急千金要方》中治療“赤痢腹痛，里急后重”的駐車丸、《太平惠民和劑局方》中治療“肝郁脅痛”之逍遙散、《蘭室秘藏》中治療“脾脹呃逆”之姜術二仁湯。

《藥性論》云，當歸“補女子諸不足”，當歸行血主“動”。仲景應用中常與白芍、麥冬、地黃、阿膠等主“靜”之藥合用，為后世當歸在妊娠諸病的治療提供寶貴的臨床經(jīng)驗，如《廣濟方》中治“妊娠，因外傷下血不止”的龍骨散，方中即用當歸與生地、白芍、阿膠合用，配伍深得仲景之精髓。

人體氣血，周流一身，循環(huán)不息?！盁岫尽薄盎鸲尽眱?nèi)攻，氣血凝滯，脈絡不暢，營衛(wèi)失和，久之火熱之毒深入，熱甚肉腐化為膿，膿腫瘡瘍即成。瘡瘍內(nèi)治法的總則為消、托、補。初期宜行消散之法，“血亂能撫”之當歸，且辛溫可散，氣血昏亂，服之則定；中期行透托或補托之法，當歸“血滯能通”“血虛能補”用之可以潰堅；后期行益氣養(yǎng)血之補法，當歸“血枯能潤”用之可調(diào)益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血。當歸可用于瘡瘍的各期，體現(xiàn)了治療瘡瘍的消、托、補三法，實為“瘡家之圣藥”。后代醫(yī)家在瘡瘍的治療中，如《重訂嚴氏濟生方》中的當歸飲子、《博濟方》中的當歸散、《劉涓子鬼遺方》中的當歸湯、《千金翼方》中的當歸貼，均以當歸為主藥用之。

綜上所述，仲景應用當歸多用于治療血虛、虛寒腹痛、瘡瘍、妊娠諸疾，后世醫(yī)家在治療此類疾病中也多配伍應用當歸，在藥方中當歸多作為君藥或臣藥。除當歸之外，常見的活血補血之藥還包括丹參、雞血藤、益母草。丹參苦微寒，無溫通之功；雞血藤長于舒筋活絡，但化瘀之力不足；益母草長于活血行水，但補血之功稍遜；唯當歸既可活血補血，兼能補氣溫經(jīng)通絡，又能潤燥祛瘀生新，使氣血各有所歸。然當歸“雖能補血活血，終是行血走血之性”且“其氣與胃氣不相宜”，臨床應用時應明辨病機，配伍使用，方可取得良效。