“醫(yī)學基礎與臨床專業(yè)務實”課程對學生臨床思維培養(yǎng)效果的評價
——基于Nvivo 的質性分析

金衛(wèi)華，沈曙紅，杜 毅，汪 念，劉紅美

（湖北三峽職業(yè)技術學院，湖北 宜昌 443000）

1 研究背景

臨床思維能力是臨床上醫(yī)生用以開展疾病診治和決策的綜合體現，貫穿患者的接診、診斷、治療、康復以及預防的全部過程，是臨床工作中體現醫(yī)生尋找問題、分析問題、解決問題的能力。提升醫(yī)學生臨床思維能力在一定程度上能提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質量。

我國現有高職臨床醫(yī)學專業(yè)院校的培養(yǎng)模式基本都是延續(xù)的學科式培養(yǎng)，學生在學習過程中很難聯(lián)系各學科的知識，臨床思維的形成較為困難。很多剛完成前期基礎醫(yī)學課程的學生思考問題簡單、思維片面，不能很好地運用所學到的基礎醫(yī)學理論知識，大多數的學生習慣于被動接受老師所做出的診療結果，臨床思維難以形成，不少人也積極探索臨床思維形成的方式和方法。為了培養(yǎng)學生臨床思維，本校在臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)過程中，修改人才培養(yǎng)方案，在基礎課程開設結束之后，于暑期增設了一門“醫(yī)學基礎與臨床專業(yè)務實”課程，以期培養(yǎng)學生臨床思維。該課程以器官系統(tǒng)為構架，以案例為載體，自主編寫教材，將各門醫(yī)學基礎課程（包括人體解剖學與組織胚胎學、生理學、病理學、病理生理學、藥理學、醫(yī)學心理學等課程）的知識點貫穿在案例分析過程中，同時采用線上學習、線下見習的方式，將理論與實踐有機結合，通過本課程學習，培養(yǎng)學生的臨床思維能力。為了解學生臨床思維培養(yǎng)效果，特開展本研究。

2 研究設計

2.1 研究對象

以我院2020 級臨床醫(yī)學專業(yè)委托培養(yǎng)班級學生為研究對象，共1 個班級，45 人。該班級學生暑期在本地衛(wèi)生健康局的安排下進入當地醫(yī)療衛(wèi)生機構完成見習，同時通過線上教學的方式完成“醫(yī)學基礎與臨床專業(yè)務實”課程的學習。

2.2 研究方法

課程結束之后，任課教師通過結構化訪談的方式，收集學生學習途徑以及學習本課程之后的收獲，將訪談內容整理成文字材料進行分析。其中有效訪談資料合計39 份，作為本研究的分析資料。

2.3 分析工具

質性研究是以研究者自身作為研究工具，運用各種方法收集資料，采用歸納法來分析資料進而產生理論，通過與研究對象的交流溝通，可以闡明和理解其做出的行為和構建的意義的一種活動。本研究通過質性分析的方法，利用Nvivo 12.0 軟件對訪談內容進行編碼與分析，從而總結本課程對高職臨床醫(yī)學專業(yè)學生臨床思維的培養(yǎng)效果。

3 研究結果

3.1 總體印象分析

通過對訪談資料臨床思維效果相關文本進行詞頻分析，結果如圖1。結果顯示，疾病治療、討論、方案、臨床知識、檢查結果、思維、解釋、宣教、機制、銜接等關鍵詞是學生提到的高頻詞匯。

圖1 臨床思維效果相關文本構成的詞匯云

3.2 一級和二級節(jié)點的確定及編碼分析

本研究利用Nvivo12.0 軟件對訪談進行整理，完成三級編碼，最終得到各級節(jié)點形成的從屬結構關系。一級編碼（開放式編碼），是通過對39 名同學的訪談記錄進行逐句分析與編碼，得到多個子節(jié)點；二級編碼（軸心式編碼），通過對一級編碼的子節(jié)點進行歸納，整合得到8 個二級節(jié)點，即臨床思維小類；最后，對二級節(jié)點再次進一步歸納整合，得到3個一級節(jié)點，即臨床思維大類。具體編碼參考點數見表1。結果顯示，學生對于醫(yī)學知識的聯(lián)系感受最深，尤其是對理論與實踐知識聯(lián)系的體會深刻。診斷思維和治療思維的形成效果相當。其中學生通過課程學習學會采集病史，并能較好分析檢查結果，同時能根據患者具體情況制定治療方案。

表1 臨床思維效果一級和二級節(jié)點編碼參考點數

3.3 學生學習途徑與臨床思維培養(yǎng)效果的關系

在訪談學生中，部分學生課前學習方式多樣，包括實地調查、病房查看病歷等方式。通過Nvivo12.0 中的探索項目圖功能，分析同時采用實地調查和病房查看病歷兩種課前學習方式同學的臨床思維培養(yǎng)效果。圖2 中1、2、3、5、6、11、28、29 為8 名研究對象，他們在課前學習中同時采用實地調查和病房查看病歷兩種方式完成。在訪談中，分析研究對象是否能理論聯(lián)系實踐、修訂治療方案、診斷疾病、采集病史等。結果顯示，采用實地調查和病房查看病歷的方法，6 名研究對象能制定治療方案（占比75%），5 名研究對象能較好理論聯(lián)系實際并促進他們掌握醫(yī)學課程之間的聯(lián)系（占比62.5%），4 名研究對象病史采集和分析檢查結果的能力有所提升（50%），僅有1 名研究對象認為通過本課程學習能掌握治療方案的副作用，掌握的情況不是太好（占比12.5%）。

圖2 進行實地調查和病房查看病歷同學臨床思維培養(yǎng)效果分析

4 結果討論

總體來看，學生通過本課程的學習，能提升其診斷和治療思維，而最為明顯的是對于學生知識聯(lián)系能力的培養(yǎng)效果較好。分析原因，是由于本課程是在所有的醫(yī)學專業(yè)基礎課程（包括解剖學、組織學與胚胎學、生理學、病理學、病理生理學、藥理學等）學習結束以后補充的一門綜合性課程，該課程以器官系統(tǒng)為構架，以案例為載體，綜合所有基礎課程的內容，啟發(fā)學生將基礎知識進行總結歸納，從而彌補學科式醫(yī)學教育的不足，促使學生將各學科的知識通過案例建立聯(lián)系，并將各學科知識靈活應用于實際應用中。另外，本課程教學過程中還通過醫(yī)院見習的方式補充臨床應用，通過這種方式，提前讓學生接觸崗位工作，從而對今后的工作產生認同感，同時能將所學的醫(yī)學基礎知識與臨床專業(yè)知識融合，更深刻理解所學知識的意義。通過課程學習，學生一方面通過案例分析，將所有基礎醫(yī)學課程的知識進行了橫向聯(lián)系，從某一疾病發(fā)生的解剖學基礎、病理生理機制、到用藥選擇等方面進行了全面梳理；另一方面，通過案例分析和臨床帶教老師的指導以及自身查閱資料，能夠將所學的知識與臨床工作進行緊密聯(lián)系，基礎課知識與專業(yè)知識進行縱向聯(lián)系。

研究結果顯示學生雖然暫未學習診斷學、內科學、外科學等專業(yè)課程，但已經能夠從一定程度上形成診斷思維和治療思維。分析原因，其一是由于本課程以案例為載體，教材選擇執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試實踐考核大綱中的疾病為重點，在臨床收集相關疾病的典型案例作為案例分析的材料，綜合醫(yī)學基礎各科課程的重點，要求學生完成對某種疾病的癥狀、體征、檢查結果、治療方案、健康宣教等方面的分析任務，學生能夠根據老師的講解自主分析案例的過程，了解檢查結果的意義并能將檢查結果與疾病的診斷一一對應，進行解釋，從而形成診斷思維；其二是由于學生在學習過程中需要查閱大量的醫(yī)學相關資料，學生通過自主學習診斷學等相關學科的知識，聯(lián)系基礎醫(yī)學課程相關內容，也能夠形成診斷思維；其三，學生在醫(yī)院見習，查看病歷，了解臨床工作實際，對相關疾病的診斷和治療能夠形成感性認識，結合見習所見案例，能夠選擇更為合適的治療方式，從而形成診斷思維和治療思維。

學生在課程結束后，治療方案調整及治療方案的副作用這兩方面的治療思維效果并不理想。分析其原因，可能是由于課堂中我們選擇的往往是標準案例，很少會涉及疾病變化后治療方案調整，導致學生也就不會形成動態(tài)調整治療方案的思維。而實際工作中，疾病會有病程變化，即使是同一種疾病，不同的患者、不同的嚴重程度、在不同的疾病階段，治療要求和治療重點也不同，因此在實際工作中醫(yī)生會根據患者具體的治療效果進行治療方案的動態(tài)調整。學生在課程學習過程中，由于案例設置的局限性，很難形成動態(tài)調整治療方案的思維。另外臨床治療基本都有副作用，學生重點關注的還是如何起到治療作用，對于治療方案的副作用則很少關注。由于一年級的學生接觸臨床實踐較少，對于疾病的診斷和治療效果更為關注，對于治療方案可能出現的副作用卻沒有非常清晰的判斷。

5 研究結論與展望

通過“醫(yī)學基礎與臨床專業(yè)務實”課程的學習，能夠幫助學生橫向聯(lián)系醫(yī)學相關學科的知識，從而形成立體的知識網絡；縱向聯(lián)系理論知識與臨床應用，對于學生臨床思維的形成有較好的幫助。學生通過本課程學習，整理基礎醫(yī)學課程知識，進入工作崗位見習并查閱病歷等，將相關理論知識與實際崗位相對接，初步形成診斷和治療思維。但是由于案例設置的局限性，學生還不能靈活調整治療方案，只能初步形成治療思維?？傮w來講，基本達到了本課程的開設目的。對于存在的問題，將適當修改案例內容，使案例更加貼近臨床實際，幫助學生了解疾病的變化過程。同時也將于后期臨床專業(yè)課程教學過程中對學生進行強化、加以彌補，力爭使學生在畢業(yè)前能夠形成較好的臨床思維，為今后的工作奠定良好的基礎。