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    腹腔鏡下經(jīng)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)1例

    2022-07-01 09:19:44黃園順李曉偉李沙丹
    武警醫(yī)學(xué) 2022年6期
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡

    黃園順,李曉偉,梁 平,任 超,李沙丹

    膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma of urinarybladder, PUB)是臨床上泌尿系腫瘤中一種罕見(jiàn)的非尿路上皮起源的膀胱腫瘤,而無(wú)功能膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤無(wú)特異性臨床表現(xiàn),若臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,則容易出現(xiàn)誤診、漏診,從而導(dǎo)致增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)或延誤治療,對(duì)患者的生命安全帶來(lái)極大危害。因此,本文為提高對(duì)該疾病的臨床特征和診療方案的認(rèn)識(shí),通過(guò)分享近期我科收治的1例無(wú)功能膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者,結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床特征、診療方案以及采用腹腔鏡下經(jīng)膀胱途徑切除術(shù)式的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及優(yōu)勢(shì),為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤手術(shù)治療提供擇優(yōu)思路。

    1 病例報(bào)告

    1.1 一般資料 患者,男,66歲,因“發(fā)現(xiàn)膀胱占位22 d?!比朐?。外院CT及彩超檢查提示膀胱占位性病變,已行“前列腺切除術(shù)”,無(wú)肉眼血尿、膿尿、乳糜尿,無(wú)發(fā)熱、尿頻、尿急及尿痛等不適,排尿時(shí)不伴發(fā)作性頭暈、頭痛、高血壓、心悸、冷汗等癥狀。查體:心率91次/min,血壓112/78 mmHg,恥骨聯(lián)合上膀胱區(qū)無(wú)異常隆起,無(wú)壓痛、反跳痛及叩擊痛。

    入院后查盆腔CT平掃+增強(qiáng):膀胱后壁占位最大截面約2.8 cm×2.1 cm結(jié)節(jié),增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。膀胱鏡提示:膀胱后壁可見(jiàn)一隆起樣腫物,表面附著散在白色條絮狀組織,大小約3.0 cm×2.0 cm,無(wú)蒂,基底寬。取活檢,病理結(jié)果示:黏膜肌層至黏膜下層可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀上皮樣細(xì)胞巢,考慮腫瘤。免疫組化示:副神經(jīng)節(jié)瘤。血漿去甲腎上腺素濃度為329 pg/ml、腎上腺素濃度為 62 pg/ml,均在正常值參考范圍內(nèi)。

    1.2 治療過(guò)程 術(shù)前2周予口服哌唑嗪1 mg,3次/d;血壓控制在98~125/62~76 mmHg。全麻下行腹腔鏡下經(jīng)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)。術(shù)中用超聲刀橫行切開膀胱頂壁5 cm,后壁右側(cè)見(jiàn)大小3 cm×2.5 cm包塊,廣基,中央見(jiàn)壞死樣物質(zhì)。直視下超聲刀距包塊邊緣0.5 cm將其完整切除,切面深達(dá)膀胱外脂肪,術(shù)中觀察患者血壓無(wú)明顯波動(dòng),用4-0倒刺線連續(xù)縫合膀胱后壁,用2-0倒刺線連續(xù)縫合膀胱頂壁(圖1)。生理鹽水先后沖洗膀胱和腹腔后未見(jiàn)活動(dòng)性出血,置引流管于盆腔內(nèi),另出口引出。術(shù)中、術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓均穩(wěn)定。術(shù)后4 d拔除尿管。

    術(shù)后病理(圖2):(膀胱)副神經(jīng)節(jié)瘤。免疫組織化學(xué)染色:CK20(-)、CK5/6(-)、CK7(-)、Ki-67(-)、P63(-)、PSA(-)、RCC(-)、S-100(+)、Villin(-)、Vim(+)、CgA(+)、Syn(+)、CD56(+)。術(shù)后24 h血尿兒茶酚胺結(jié)果無(wú)異常。術(shù)后隨訪3個(gè)月,血尿兒茶酚胺濃度、CT、磁共振及彩超,結(jié)果提示無(wú)復(fù)發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶。

    2 討 論

    2.1 腫瘤起源 副神經(jīng)節(jié)瘤起源于副交感神經(jīng)節(jié),大多發(fā)生在頭頸部,分嗜鉻性與非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤。位于腎上腺的嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤特指為嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma, PHEO),位于腎上腺外或異位的嗜鉻細(xì)胞瘤統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma,PGL)。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma of urinarybladder, PUB)僅占所有膀胱腫瘤0.06%,多單發(fā),好發(fā)于膀胱壁的前、后壁,三角區(qū)少見(jiàn),是泌尿系腫瘤中一種罕見(jiàn)的非尿路上皮起源的膀胱腫瘤,男性發(fā)病率略低于女性。

    2.2 臨床表現(xiàn) 典型PUB臨床表現(xiàn)為頭痛暈厥、心悸、冷汗和血尿,陣發(fā)性高血壓多以排尿時(shí)和排尿后為主,嚴(yán)重者可致排尿性暈厥,出現(xiàn)高血壓危象水平,并伴有視力模糊 、頭痛及大汗淋漓等癥狀,可持續(xù)數(shù)十分鐘。按照PUB釋放的兒茶酚胺含量及活躍性,可分為功能性與無(wú)功能性兩種類型。功能性PUB較為常見(jiàn)。本報(bào)道中病例不具備內(nèi)分泌功能,無(wú)特異臨床表現(xiàn),診斷為無(wú)功能PUB。

    2.3 診斷 PUB診斷可分為定位診斷和定性診斷。定位診斷常依賴于膀胱鏡、CT及MRI檢查。據(jù)文獻(xiàn)[3,4]報(bào)道,PUB膀胱鏡下表現(xiàn)可見(jiàn)明顯凸入膀胱的實(shí)性腫物,呈乳頭狀、團(tuán)塊狀或半球形,膀胱腫物表面黏膜光滑,血管豐富;CT及MRI影像學(xué)可見(jiàn)腫瘤向腔內(nèi)外突出,邊緣較光滑,增強(qiáng)掃描后較均勻明顯強(qiáng)化,T1WI呈較高信號(hào)。膀胱鏡和CT檢查可鑒別PUB與膀胱尿路上皮癌和膀胱平滑肌瘤。通過(guò)測(cè)定患者血和尿的兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物(去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等)濃度,可將PUB定性診斷分為功能性和無(wú)功能性。功能性PUB具有分泌兒茶酚胺的生理特點(diǎn),通過(guò)興奮血管的α受體,使小動(dòng)脈和小靜脈收縮,從而導(dǎo)致血壓升高,患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、心慌、焦慮、腹痛、視覺(jué)模糊等癥狀。其作用機(jī)制可能是排尿時(shí)膀胱逼尿肌收縮壓迫腫瘤,導(dǎo)致釋放兒茶酚胺類物質(zhì)進(jìn)入體液中。若懷疑為功能性PUB,應(yīng)提前充分準(zhǔn)備搶救藥物和配備搶救器械,行膀胱鏡檢查時(shí)需控制沖水量及注水速度。無(wú)功能PUB容易誤診,需結(jié)合病理檢查以明確診斷。

    2.4 治療 PUB的治療方法以膀胱部分切除為主。筆者查閱文獻(xiàn),有學(xué)者嘗試通過(guò)經(jīng)尿道入式手術(shù),如離子電切鏡經(jīng)尿道切除術(shù)、電切鏡聯(lián)合腹腔鏡、經(jīng)尿道激光汽化剜除術(shù)等。但適用于單發(fā)PUB,腫瘤直徑小于3 cm,一般情況較好的患者。術(shù)中電切攀反復(fù)切割瘤體、膀胱沖洗液壓會(huì)刺激腫瘤分泌大量?jī)翰璺影?,極易誘發(fā)血壓劇升,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),此類術(shù)式治療PUB仍有爭(zhēng)議。對(duì)于功能性PUB,術(shù)中應(yīng)盡量避免擠壓腫瘤組織,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化。朱慶國(guó)等報(bào)道12例腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)治療PUB,與開放手術(shù)相比,有效性、安全性無(wú)差異,但創(chuàng)傷更小。本文報(bào)道該病例采用腹腔鏡經(jīng)膀胱PGL切除術(shù),術(shù)后隨訪患者恢復(fù)情況良好。

    目前認(rèn)為,PUB為潛在惡性或低度惡性腫瘤,文獻(xiàn)[15]報(bào)道PUB病例發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯侵及雙側(cè)輸尿管。因此,我們認(rèn)為對(duì)PUB患者的術(shù)后長(zhǎng)期隨訪也尤為重要。

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