風險分級管理對手術室差錯事故的影響研究

□ 傅俊君FU Jun-jun 吳奇玲WU Qi-ling 楊麗莎YANG Li-sha

在醫(yī)療衛(wèi)生領域，差錯事故是與醫(yī)療行為相關的損傷，而非固有疾病造成的損傷。隨著醫(yī)療干預的增多，醫(yī)療行為本身對患者安全的威脅日益顯現。根據Jung JJ[1]等人對住院患者不良事件的系統(tǒng)性綜述，住院患者不良事件發(fā)生率約為9.2%，其中手術不良事件約占總數的58.4%。孫學勤[2]等人對北京某三甲醫(yī)院的不良事件進行統(tǒng)計分析，發(fā)現手術/有創(chuàng)操作不良事件占23.0%，因此，手術風險管理需要臨床科室重點關注。目前臨床針對手術質量管理提出了PDCA循環(huán)[3]、失效模式與效應分析[4]等管理方法，但仍存在一定的局限性，未對其可能存在的風險進行預見性管理。風險分級管理是對可能給患者、護理人員造成傷害的潛在風險進行識別、評估，并針對性地進行分級管理，將風險減至最低的管理方法[5]。目前對于其在手術室中管理效果的研究較少，本研究旨在探討手術室風險分級管理在減少手術室差錯事故的應用效果，以提高手術安全性。

資料與方法

1.一般資料。選擇2020年6月—2021年6月本院診治的285例手術患者作為研究對象。納入標準：(1)均在本院接受手術治療；(2)且為首次手術治療；(3)患者術前未出現感染、壓瘡；(4)患者臨床資料完整。排除標準：(1)術前合并嚴重皮膚病，影響皮膚觀察者；(2)存在語言或聽力障礙等影響正常溝通交流者。將2020年6—12月的142例手術患者作為對照組，其中男68例，女74例；年齡26～60歲，平均41.06±7.23歲；手術類型：骨科38例，五官科29例，胸外科31例，腦外科19例，其 他25例。2021年1—6月的143例手術患者作為觀察組，其中男76例，女67例；年齡24～62歲，平均42.13±6.49歲；手術類型：骨科41例，五官科32例，胸外科28例，腦外科23例，其他19例。兩組患者基本情況差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。

2.方法。觀察組：給予手術室風險分級管理，具體措施如下：(1)建立風險管理小組：由護士長、手術室護士以及?？谱o士共同組成，負責質量監(jiān)控、管理措施的實施，手術室醫(yī)生、麻醉醫(yī)師擔任指導。由研究者對小組成員進行風險分級管理相關知識的系統(tǒng)培訓，并通過理論考核確保小組成員掌握相關知識。(2)風險評估：對本院2020年6—12月手術室差錯事故及其原因進行統(tǒng)計分析，并結合近3年國內外相關文獻，對可能存在的差錯事故風險進行評估，計算風險指數RPN=嚴重度、發(fā)生率以及可探測度的乘積，其中嚴重度由該差錯對患者無影響到可造成其致命性傷害或死亡分別計1～10分，發(fā)生率由極低(不太可能發(fā)生)到很高(幾乎總發(fā)生)分別計1～10分，可探測度由幾乎確定其原因和引發(fā)的風險到絕對不可探測分別計1～10分。根據風險指數進行分級管理，將風險指數值≥100的作為高危因素，50～100的作為中危因素，＜50的則為低危因素，具體見表2。(3)高危因素管理：針對高危因素建立三級風險管理，手術室護士長以及2名高年資手術護士組成管理小組，制定手術室通知單及病歷書寫質量評估標準、消毒隔離評估標準、手術室護理質量控制管理標準并對護士進行理論以及實踐培訓與考核，實踐考核包括手術器械使用、無菌環(huán)境建立等。同時管理小組每日抽查高危風險因素相關操作，將考核成績以及抽查成績與護士的績效考核掛鉤。針對手術通知單填寫、藥品使用，嚴格落實三查三對，前者核對患者基本信息、對應手術、執(zhí)行醫(yī)生，后者核對藥品名稱、劑量、給藥途徑，并建立雙人核查制度。針對器械損傷：除規(guī)范醫(yī)護操作外，可安排“老帶新”雙人執(zhí)行，術間確保始終有護士看管。針對手術感染：從器械到手術室均設置消毒指示卡，含消毒時間、執(zhí)行人以及指示帶，同時定期采樣監(jiān)測消毒效果。(4)中危因素管理：針對中危因素，建立二級風險管理。管理小組每月以隨機和定期檢查的方式對中危因素進行檢查。針對病理標本管理：術中取出標本后，及時填寫其基本信息及送檢等級；采用雙標簽存放標本固定袋，標本交接實行雙簽名制度。(5)低危因素管理：建立一級質控管理，由?？谱o士和手術室護士共同負責，落實二級、三級反饋的改進措施，并對低危因素每月定期檢查，組織會議，對存在的問題進行分析討論，并提出整改措施。針對接錯或混淆患者：護士術前1日按照手術通知單核對并標記患者，術前再次核對，核對信息包括患者姓名、性別、床號、病房號、術式等，手術醫(yī)師在術前再次核對簽字。針對導管脫落：規(guī)范體位安置操作，強調導管固定后的檢查。針對手術設備故障：每月組織設備使用培訓并設立檢查/保養(yǎng)/維修卡，落實責任人。其他差錯事故，均相應進行優(yōu)化管理。

對照組：給予常規(guī)手術室管理。手術室一般管理：對手術患者詳細登記并上報，做到“六查十二對”于術前1日交付手術通知單并開始準備。術前常規(guī)對患者進行健康宣教，監(jiān)測患者生命體征。術前30分鐘護理人員進入手術室，進行相關準備。手術前后、關閉體腔前后，詳細清點手術器械、敷料等數目，并負責保存和送檢手術采集標本。手術室交接班：護理人員實行24小時值班，嚴格遵循安排和手術通知，對患者進行手術護理工作；在交接班過程中，值班者需完成本班工作，并與接班者詳細交待工作。

表1 風險因素篩選

3.觀察指標。(1)差錯事故發(fā)生率：統(tǒng)計兩組手術患者差錯事故發(fā)生率。(2)患者心理情緒：于干預前后采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[6]評定。分別反映14個焦慮癥狀項目和17個抑郁癥狀項目，涉及軀體和精神內容，分值越高表示焦慮抑郁越嚴重。(3)患者護理滿意度：采用PZB服務質量量表(Service Quality，SERVQUAL)[7]進行評估，含移情性、可靠性、有形性、反應性、保證性5個維度，每個計0～5分，分值越高滿意度越高。(4)護士職業(yè)倦怠感：分別選取對照組和觀察組護士各20人，于干預前后采用職業(yè)倦怠量表(MBI-GS)[8]評估，包括情緒衰竭、工作態(tài)度和成就感三個維度，共計15個問題，每個以0～6分進行評估，分值與其倦怠感呈正比。

4.統(tǒng)計學方法。SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數據。計數資料以n(%)表示，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗；計量資料以 表示，行t檢驗；p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組患者差錯事故發(fā)生率比較。觀察組患者差錯事故發(fā)生率顯著低于對照組(p＜0.05)。見表2

表2 患者差錯事故發(fā)生率(%)

2.患者心理情緒比較。干預前兩組患者HAMA評分、HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，干預后觀察組HAMA評分、HAMD評分顯著低于對照組(p＜0.05)。見表3。

表3 患者HAMA、HAMD評分(分，±s)

表3 患者HAMA、HAMD評分(分，±s)

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3.患者滿意度比較。觀察組患者滿意度各項指標評分均顯著高于對照組(p＜0.05)。見表4。

4.護士職業(yè)倦怠感比較。干預前兩組護士職業(yè)倦怠感各項指標評估評分比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，干預后觀察組各項評分均顯著低于對照組(p＜0.05)。見表5。

討論

據統(tǒng)計，150個手術程序中的54%至少發(fā)生一次不良事件，而36%的手術中，不良事件導致手術時間延長，平均延長10分鐘[9]。Batista J[10]等人對巴西某醫(yī)院192例患者進行回顧性分析，其中21.8%的不良事件與手術室差錯事故有關。近年來，我國手術室質量安全管理取得了較大發(fā)展，一方面通過加強手術室建設、引起先進設備、采用信息化手段等方式強化圍術期管理；另一方面，國際上新的手術室管理模式也為手術室安全管理注入了新的元素[11]。風險分級管理是一種科學的管理方法，是對潛在和客觀存在的各種護理風險進行系統(tǒng)的連續(xù)識別和歸類，并分析護理風險事故原因的過程。

表4 患者滿意度(分，x±s)

表5 護士職業(yè)倦怠感(分，x±s)

李躍榮[12]等人調查報告顯示我國手術室質量和安全管理工作中仍存在諸多風險隱患，如手術室護理人員配置不合理、未認真核對患者信息接錯患者、用藥錯誤、手術感染等。徐玉霞[13]研究表明目前很大一部分醫(yī)院均存在無菌消毒不當、用藥錯誤等不良事件。本研究通過對既往醫(yī)院風險因素進行評估分析，發(fā)現除存在上述報道的差錯事故外，還存在病理標本管理不規(guī)范、設備故障、銳器/電灼傷等。而上述差錯事故發(fā)生原因多與醫(yī)護人員粗心大意、操作技術不精、醫(yī)院條件有限等因素有關。傳統(tǒng)手術室護理通常是在出現差錯事故后，分析其產生原因，并給予相應的補救措施。而風險分級管理通過對可能發(fā)生的差錯事故進行前瞻性、系統(tǒng)性的風險分析，并根據風險指數進行分級管理，提出并改進措施，從而預防差錯發(fā)生。本研究結果也顯示風險分級管理應用于手術室護理質量管理中，可有效減少差錯事故發(fā)生。分析其原因，一方面，風險分級管理通過對差錯事故的嚴重度、發(fā)生率、可探測度進行綜合評估，量化評估其發(fā)生風險并分級提出合理的改進措施，可有效降低該事故的發(fā)生風險[14]。另一方面，將差錯事故與護士的績效相掛鉤，設立獎懲制度，可提高護士的積極性。此外，手術室護士具備扎實的理論基礎和規(guī)范的技能操作是保障手術順利開展的重要條件。本研究根據差錯事故發(fā)生風險程度對護士薄弱環(huán)節(jié)開展理論與操作培訓，可提高其操作水平，減少其差錯事故。部分手術并發(fā)癥的發(fā)生與護理相關，而患者一旦出現并發(fā)癥，對其生理、心理將產生負面影響[15]。本研究還提示風險分級管理可改善患者負面情緒，提高其護理滿意度。分析原因，良好的護患溝通是增進彼此信任、減少矛盾糾紛的重要前提，但在常規(guī)護理中，往往只重視護理的理論和技能培訓，忽略了對其溝通能力的培訓。風險分級管理通過強化護士溝通能力促進護患有效溝通，可增強其心理干預，提高患者護理滿意度。同時該方法完善了手術室相關護理措施，強化了護士的理論與技能培訓，減少差錯事故發(fā)生，也降低了患者的心理應激[16]。手術室因工作強度大、工作時間不固定等因素，導致護士職業(yè)倦怠感表現得比較明顯，而職業(yè)倦怠感也是影響其工作積極性的重要因素[17]。本研究顯示，風險分級管理可改善護士職業(yè)倦怠感。筆者認為其原因可能是理論與技能培訓讓護士對職業(yè)暴露風險降低，各項操作掌握度有所提高，同時風險分級管理使其工作效率也逐漸上升，加之獎懲制度的實施，多種因素共同作用，促使護士職業(yè)倦怠感有所改善[18]。

綜上所述，風險分級管理應用于手術室管理可減低差錯事故發(fā)生率，減緩患者負面情緒，減輕護士職業(yè)倦怠感，提高患者滿意度。