醫(yī)療服務(wù)價格改革對不同病種住院及費(fèi)用影響的對照研究

□ 龐魯生PANG Lu-sheng 林濤濤LIN Tao-tao 邵萌SHAO Meng

醫(yī)療服務(wù)價格是人民群眾最關(guān)心的利益問題。根據(jù)杭州市政府關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的相關(guān)要求，杭州市衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合下發(fā)了《杭州市醫(yī)療服務(wù)價格改革方案》，于2019年8月1日起實(shí)施。目前該方案已實(shí)施2年有余，前期龐魯生等[1](2021)、胡靜等[2](2020)分別選取“內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)”“甲狀腺癌”等病種對杭州市和溫州市的改革效果進(jìn)行了對照研究。但單一病種的實(shí)證結(jié)果可能并不能作為改革成效的充分證據(jù)，病種不同會使結(jié)果迥異。本研究選取兩個臨床DRG組病種，以杭州市某三級公立醫(yī)院的相關(guān)樣本數(shù)據(jù)，對本次改革的效果進(jìn)行進(jìn)一步研究。

數(shù)據(jù)與模型

1.數(shù)據(jù)。本研究數(shù)據(jù)取自2019年01年01日至2020年12月31日杭州市某三級甲等綜合醫(yī)院DRG分組為“ERCP內(nèi)鏡逆行胰膽管造影[術(shù)]的復(fù)雜治療操作(代碼HO03，下稱ERCP組)”“甲狀腺手術(shù)(代碼KS07A，下稱甲狀腺組)”的出院患者信息。選擇這兩組病例作為觀察樣本，一是兩組病例差異明顯，甲狀腺以外科手術(shù)為主；二是從單一病種來看，樣本醫(yī)院EUS聯(lián)合ERCP治療膽道系統(tǒng)結(jié)石、慢性胰腺炎、膽胰惡性腫瘤等膽胰疾病處于國內(nèi)領(lǐng)先地位，年診治數(shù)量近3000例次，樣本量相對較大，統(tǒng)計上因?yàn)楦鞣N原因造成的偏差相對較小。在剔除跨期患者的樣本數(shù)據(jù)之后(住院時間跨越醫(yī)療服務(wù)價格改革前后兩個階段)，共得到ERCP組數(shù)據(jù)3303例，其中醫(yī)療服務(wù)價格改革前數(shù)據(jù)967例(2019年1—7月)，醫(yī)療價格改革后數(shù)據(jù)2336例(2019年8月—2020年12月)；共得到甲狀腺手術(shù)組數(shù)據(jù)1298例，其中醫(yī)療服務(wù)價格改革前數(shù)據(jù)414例(2019年1—7月)，醫(yī)療價格改革后數(shù)據(jù)884例(2019年8月—2020年12月)。

2.變量與模型。參照龐魯生等[1](2021)的研究，本文設(shè)立如下回歸模型：

本研究的被解釋變量為EXP，在模型中分別用Cost（患者住院費(fèi)用)和Ratio(患者住院費(fèi)用中醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的比例)衡量，設(shè)立政策虛擬變量用于反映醫(yī)療服務(wù)價格改革的進(jìn)程(改革前取值0，改革后取值1)。根據(jù)李陳晨[3]、劉春平[4]的研究，本文設(shè)置了患者性別、患者年齡、住院天數(shù)作為控制變量；并且考慮到醫(yī)師技術(shù)水平差異、診療方案的習(xí)慣對住院費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響設(shè)置患者所屬不同主任醫(yī)師(Dr)這個控制變量。此外，設(shè)立了虛擬變量Drg來控制并發(fā)癥對醫(yī)療費(fèi)用的影響(僅限于ERCP組的數(shù)據(jù))。各變量定義及說明見表1。

研究使用Stata12對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，按照不同病組，對各變量基本情況進(jìn)行描述性分析；以回歸分析模型反映醫(yī)療服務(wù)價格改革對于不同病種的住院費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響；使用t檢驗(yàn)對兩組病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化分別進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，并作對比分析。

表1 變量定義及說明

結(jié)果與分析

1.描述性統(tǒng)計。表2可見，ERCP組住院費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比、平均住院天數(shù)均高于甲狀腺組。甲狀腺組的平均住院費(fèi)用與胡靜等[2](2020)的數(shù)據(jù)基本持平。從患者個體特征看，甲狀腺組男女性別比為0.23(男性患者303人，女性患者995人)，ERCP組性別比為0.55(男性為1811人，女性為1492人)，從年齡上來看，ERCP組患者平均年齡比甲狀腺組大15歲。

表2 主要變量描述性統(tǒng)計

從表3可以看到，住院費(fèi)用變量兩個組的變化一致：ERCP組住院費(fèi)用從31572.66元下降到30366.42元；甲狀腺組住院費(fèi)用從22732.68元下到20888.08元。而醫(yī)療服務(wù)比例這個變量則變換不一致：ERCP組從41.34%下降到38.8%，甲狀腺組從32.4%上升到36.4%。從控制變量看，平均住院日都有所縮短：ERCP組從9.03天下降到8.95天；甲狀腺組從8.98下降到8.23天。從描述性統(tǒng)計結(jié)果看，改革后住院費(fèi)用有所下降，但醫(yī)療服務(wù)占比升降不一。

表3 醫(yī)療服務(wù)價格改革前后患者及住院情況

2.多元回歸結(jié)果。表4可見，相較于改革之前，改革后兩組病例的住院費(fèi)用均有顯著降低。此輪醫(yī)療服務(wù)價格改革以“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”為原則，適度增加了手術(shù)、治療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格，取消了藥品、材料的加價，但加價部分增加的收入少于原藥品、耗材加成的收入，使得疾病診療總費(fèi)用下降。此外，考慮到本次改革與2020年DRG付費(fèi)對于縮短平均住院日的影響(表3)，以及醫(yī)保對于各醫(yī)院“騰空間”的考核機(jī)制(要求各醫(yī)院按調(diào)價提升部分1.03倍承諾騰空間量并簽訂承諾書)，使得兩組疾病的總體醫(yī)療費(fèi)用均有所降低。

從醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比結(jié)果看，對于像甲狀腺這種以手術(shù)為主的病種，改革后的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比明顯增加；而對ERCP這種治療與檢查并重的病種來說，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比明顯降低，體現(xiàn)出此次醫(yī)療服務(wù)價格改革確實(shí)起到了優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的作用。

從控制變量情況看，在兩個組中性別比與住院費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比都沒有相關(guān)性，說明性別差異對于兩組病例不具有顯著影響。而從年齡這個變量看，在甲狀腺組中，年齡大小和住院費(fèi)用及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比的相關(guān)性都不明顯。這可能是由甲狀腺組診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、并發(fā)癥少，治療差異小的病種特點(diǎn)所決定的，年齡長幼并不對治療方案、治療周期有顯著影響。而ERCP組數(shù)據(jù)顯示，診療費(fèi)用與患者年齡呈正相關(guān)關(guān)系，患者年齡越大，費(fèi)用越高，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比越低，這與ERCP的病種特點(diǎn)相關(guān)，患者年齡越大，治療周期內(nèi)檢查化驗(yàn)的費(fèi)用和比例越高、患者的恢復(fù)周期也越長。兩個病組中，住院天數(shù)均與住院費(fèi)用呈正相關(guān)關(guān)系，這與常識相符。不同且有趣的是，在ERCP病組中住院天數(shù)與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系；而甲狀腺病組中，住院天數(shù)與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。主任醫(yī)師這個變量在兩個病組中都與住院費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比顯著相關(guān)，即不同的主任醫(yī)生由于醫(yī)療技術(shù)水平差異或者治療方案的習(xí)慣或者偏好，導(dǎo)致了更高或者更低的住院費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比。

表4 多元回歸結(jié)果

3.住院費(fèi)用構(gòu)成。表5數(shù)據(jù)顯示，價格改革后，ERCP人均費(fèi)用從31572.66元下降到30366.42元，減少1206.24元；甲狀腺組人均費(fèi)用從22732.68元下降到20888.08元，減少1844.6元，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明此次醫(yī)療服務(wù)價格改革確實(shí)降低了患者醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

從人均費(fèi)用變化的對比看，兩組病種收入項(xiàng)目的均值變動及t檢驗(yàn)結(jié)果不盡相同。從對比結(jié)果來看，床位費(fèi)、藥品費(fèi)、其他費(fèi)用、診療費(fèi)、治療費(fèi)五項(xiàng)的檢驗(yàn)結(jié)果一致。其中，床位費(fèi)、藥品費(fèi)兩組病例都下降，其他費(fèi)用兩組病例的均費(fèi)都略有上升，三者由于不是調(diào)價類別都不具有統(tǒng)計學(xué)上的顯著性；診療費(fèi)由于住院診察費(fèi)提升，兩組疾病都在1%水平下呈顯著正相關(guān)(診查費(fèi)增加額不同的源于兩組病例平均住院日的差異)。而治療費(fèi)項(xiàng)目兩者都在1%水平下呈顯著負(fù)相關(guān)，這與胡靜等[2](2020)的結(jié)果一致。從檢查化驗(yàn)的對比結(jié)果看，ERCP組病種都有不同程度下降，而甲狀腺病組中化驗(yàn)費(fèi)不降反升(增加208.55元)且在1%水平下呈現(xiàn)顯著性，檢查費(fèi)雖然下降但不具有顯著性。甲狀腺病組化驗(yàn)費(fèi)增加的原因，胡靜等[2](2020)認(rèn)為主要是一些常規(guī)術(shù)前化驗(yàn)項(xiàng)目價格未調(diào)整，新化驗(yàn)項(xiàng)目增加(如新增白介素、干擾素、抗甲狀腺過氧化物酶、腫瘤壞死因子檢測等)，導(dǎo)致化驗(yàn)費(fèi)較調(diào)價前不降反增。從手術(shù)費(fèi)項(xiàng)目看，兩組疾病呈完全相反的結(jié)果：ERCP組改革前后呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，甲狀腺顯著正相關(guān)。這主要與兩組病例的特點(diǎn)相關(guān)：甲狀腺病組以手術(shù)為主，均價的增幅與實(shí)際調(diào)價政策相符。從兩組病例對比情況看，甲狀腺病組均費(fèi)下降最大的項(xiàng)目是材料費(fèi)，ERCP病組下降最多的費(fèi)用是治療費(fèi)。

結(jié)論與建議

本文選取杭州市某三級公立醫(yī)院2019—2020年DRG分組診斷為ERCP和甲狀腺手術(shù)兩組DRG病種出院患者信息作為研究樣本，分別構(gòu)建回歸模型，對費(fèi)用項(xiàng)目進(jìn)行分析，從病種對比的角度研究了杭州市醫(yī)療服務(wù)價格改革的實(shí)施效果，可以得出以下結(jié)論：

1.從兩組病例的對比分析看，此次改革在某種程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用，無論是回歸檢驗(yàn)還是t檢驗(yàn)都顯示兩組病例在物價改革后醫(yī)療費(fèi)用下降，達(dá)到了“人民群眾負(fù)擔(dān)不增加”的改革目的。改革對于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化的作用因病種而異：甲狀腺病組的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比提升，而ERCP組比例顯著下降。從費(fèi)用分項(xiàng)看，不同費(fèi)用項(xiàng)目的變化方向和金額并不一致，甲狀腺組材料費(fèi)下降最多，ERCP組以治療費(fèi)下降為主。

表5 醫(yī)療服務(wù)價格改革前后費(fèi)用變化

通過對醫(yī)院實(shí)行“騰空間”的考核要求，一定程度上達(dá)到了促進(jìn)醫(yī)院合理診療，減少了過度檢查、化驗(yàn)和治療等不合理現(xiàn)象。研究數(shù)據(jù)顯示，兩組病例的治療費(fèi)均有顯著下降，檢查和化驗(yàn)費(fèi)用也有不同程度下降。不同病種中，住院天數(shù)、主治醫(yī)生的差別、患者的年齡等變量與費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比呈現(xiàn)不同的關(guān)系。

2.基于上述研究結(jié)果，提出從以下方面繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。一是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目的特點(diǎn)和實(shí)際，做到分類管理、分類分級調(diào)整定價。對于不同病種中不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，改革帶來的效果是不同的，建議進(jìn)一步提高“體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值”的診療項(xiàng)目費(fèi)用，以理順醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系，引導(dǎo)醫(yī)院提供診療服務(wù)為主的項(xiàng)目，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展。二是建立醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的價格監(jiān)測平臺和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，尤其是價格扭曲比較突出的項(xiàng)目，適時調(diào)整，以理順、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)涉及的原材料成本變化動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。建立吸收醫(yī)院和相關(guān)專業(yè)人員參與的價格監(jiān)測機(jī)制，組建包括會計、成本核算、醫(yī)療人員、物價、衛(wèi)健等專業(yè)的專家團(tuán)隊，定期討論、協(xié)商醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格調(diào)整工作。方福祥[5]建議從實(shí)踐角度考慮，以區(qū)域(省、區(qū)、市)為單位建立價格監(jiān)測平臺，采集與價格決策相關(guān)的各類數(shù)據(jù)。三是有條件新增醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在“騰空間”完成情況較好的情況下，允許符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加新的服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，以達(dá)到促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平提升、推進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新和滿足人民群眾多元化醫(yī)療服務(wù)需求的目的。

參考文獻(xiàn)

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