醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革對(duì)胃癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的影響研究

□ 李航LI Hang 顧芳慧GU Fang-hui 王薇WANG Wei 王楠WANG Nan 武愛文WU Ai-wen

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)公布的《2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)》報(bào)告顯示，我國胃癌的發(fā)病率位于高發(fā)癌癥前三位，胃癌死亡率達(dá)到12.4%。2020年我國胃癌男性死亡人數(shù)為26萬，女性為12萬，男女胃癌死亡比例是2∶1[1]。胃癌給病人帶來極大痛苦的同時(shí)，也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2019年北京市啟動(dòng)醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再收取醫(yī)用耗材的加成費(fèi)用[2]。本文通過對(duì)2019年6月北京市實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革前后胃癌手術(shù)患者住院費(fèi)用變化進(jìn)行分析，通過回顧性分析醫(yī)改前后手術(shù)患者住院費(fèi)用變化情況，為醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)胃癌患者住院費(fèi)用及影響提供依據(jù)，為醫(yī)院合理配置醫(yī)療資源、降低患者醫(yī)療費(fèi)用提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1.資料來源。資料來源于參加北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革的某三甲腫瘤?？漆t(yī)院，該院于2019年6月15日零時(shí)升級(jí)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)。研究選取2019年3—9月期間出院的胃癌手術(shù)患者病案資料，將3月1日—6月14日設(shè)為改革前，6月15日—9月30日設(shè)為改革后，同時(shí)剔除住院天數(shù)少于1天、非胃癌患者以及主要信息不全的患者病例，最終納入符合條件的胃癌患者1857例，其中，耗材加成組892例，耗材零加成組965例。收集數(shù)據(jù)包括患者的性別、年齡、婚姻狀況等基本信息，疾病編碼、住院天數(shù)、醫(yī)療付費(fèi)方式等疾病相關(guān)信息，以及住院費(fèi)、診查費(fèi)、一次性醫(yī)用耗材費(fèi)、藥品費(fèi)等費(fèi)用信息。

2.統(tǒng)計(jì)分析方法。將病案數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel建立數(shù)據(jù)庫，按時(shí)間將患者分為耗材加成組和耗材零加成組。使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本文采用的住院費(fèi)用及相關(guān)的檢查費(fèi)用等均為偏態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，差異性檢驗(yàn)采用兩樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。定性資料采用頻數(shù)(百分比)表示，差異性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)胃癌住院費(fèi)用產(chǎn)生影響的主要因素采用多元線性回歸分析法。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基本情況。耗材零加成組患者平均年齡為60.00±10.80歲，平均住院天數(shù)為9.37±7.60天，男性占比為71%(685例)；耗材加成組患者平均年齡為58.91±11.32歲，住院平均天數(shù)為9.79±7.55天，男性占比為74.0%(660例)；對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行正態(tài)性K-S檢驗(yàn)，結(jié)果為偏態(tài)分布，故采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)法進(jìn)行比較分析。結(jié)果表明，耗材加成組和零加成組在性別、婚姻狀況和醫(yī)療支付方式方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。兩組病例在年齡、住院總費(fèi)用及住院天數(shù)方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表1。

表1 研究對(duì)象基本情況

2.住院費(fèi)用在醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革實(shí)施前后的變化情況分析。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，住院費(fèi)用在改革后呈下降趨勢(shì)，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后，患者住院總費(fèi)用下降8851.20元，費(fèi)用構(gòu)成中均是藥品費(fèi)占比最高，其次是手術(shù)一次性材料費(fèi)和治療一次性材料費(fèi)占比，輔助治療費(fèi)占比最低。相較于耗材加成組，耗材零加成組治療一次性材料費(fèi)、藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)有降低(p＜0.05)，輔助治療費(fèi)和麻醉費(fèi)用升高且差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表2。

手術(shù)患者住院費(fèi)用主要由藥品費(fèi)、手術(shù)一次性材料費(fèi)、治療一次性材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他費(fèi)用構(gòu)成，在住院總費(fèi)用降低的情況下，藥品費(fèi)占比增加4.19%，手術(shù)一次性材料費(fèi)占比增加4.66%，治療一次性材料費(fèi)占比降低8.17%，化驗(yàn)費(fèi)占比降低0.9%，藥品費(fèi)占比和手術(shù)一次性材料費(fèi)用占比增幅較低。見圖1。

表2 改革前后胃癌患者住院費(fèi)用(元)

圖1 改革前后胃癌患者住院費(fèi)用構(gòu)成

3.手術(shù)患者住院費(fèi)用影響因素的多元回歸分析。住院費(fèi)用的多元回歸分析結(jié)果顯示，模型整體具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.228，p＜0.001，R2=0.81)。與45歲以下年齡相比，隨著手術(shù)治療患者的年齡增加治療費(fèi)用也會(huì)增加，并且年齡越大增加的越多，回歸系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。住院天數(shù)與住院費(fèi)用呈現(xiàn)正相關(guān)(β＞0，p＜0.05)，表明住院天數(shù)越多，住院費(fèi)用越高。與醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革實(shí)施前對(duì)比，醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革后與住院費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)，說明隨著醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革的實(shí)施，患者住院費(fèi)用減少。藥占比在20～40%之間時(shí)與住院費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)(β＜0，p＜0.05)，藥占比越低，住院費(fèi)用越少。但藥占比＞40%后手術(shù)患者住院費(fèi)用增加，表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.0)。見表3。

討論

2019年6月15日，北京市3700家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與了醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，改革弱化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)用耗材收入的依賴，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值和手術(shù)費(fèi)用得到了一定程度的補(bǔ)償。改革政策實(shí)施后，國家開展了藥品集采試點(diǎn)和京津冀六類醫(yī)耗聯(lián)合采購，有效降低了藥品耗材價(jià)格[3]。北京市衛(wèi)健委發(fā)布的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革當(dāng)月數(shù)據(jù)顯示，門急診次均費(fèi)用和例均材料費(fèi)分別下降6.2%和3.4%，三級(jí)醫(yī)院的衛(wèi)生材料費(fèi)占比下降了20%[4]。本次改革通過取消醫(yī)用耗材加成、規(guī)范手術(shù)類、病理類、檢驗(yàn)類等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)一步完善了醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，使醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到合理補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患共享改革成果。

表3 胃癌患者住院費(fèi)用影響因素的多元回歸分析

研究結(jié)果顯示，此次醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革政策實(shí)施前后的費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胃癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的構(gòu)成中藥品費(fèi)和一次性材料費(fèi)明顯降低，輔助性治療費(fèi)和麻醉費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目費(fèi)用占比有所提升，腫瘤相關(guān)檢查費(fèi)用也有一定程度的降低，表明腫瘤?？漆t(yī)院嚴(yán)格落實(shí)《北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革方案》中“總量控制、優(yōu)化比價(jià)、有升有降、逐步到位”的原則，基本實(shí)現(xiàn)了降低腫瘤患者個(gè)人實(shí)際支付費(fèi)用的預(yù)期。有研究對(duì)北京市某市屬醫(yī)院改革前后住院費(fèi)用及結(jié)構(gòu)的分析顯示，醫(yī)院住院總費(fèi)用下降了2.73%，藥占比降低4.79%，材料費(fèi)與檢驗(yàn)費(fèi)占比均降低0.44%，床位費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)相關(guān)治療費(fèi)、監(jiān)護(hù)及輔助治療費(fèi)均有明顯增加[5]，可以看出體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目費(fèi)用有升高，耗材費(fèi)用明顯下降，達(dá)到了改革預(yù)期目標(biāo)。

腫瘤患者住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷比例通常在60%左右，自付金額較高，使得患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。從研究結(jié)果可以看到，入院年齡和住院天數(shù)是對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生影響的主要因素。中老年患者是胃癌手術(shù)住院患者的主要人群，與45歲以下年齡相比，隨著手術(shù)治療患者的年齡增加治療費(fèi)用也會(huì)增加，并且年齡越大增加的越多，這說明老年患者通常腫瘤惡性程度高、治療復(fù)雜難度大，手術(shù)過程中使用高值耗材和輔助性治療項(xiàng)目增加，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加[6]。此外，住院天數(shù)也是影響胃癌患者住院費(fèi)用的重要因素，胃癌患者住院天數(shù)多，消耗的醫(yī)療資源越多，住院的費(fèi)用越高，即便患者留院觀察不做任何治療也要承擔(dān)床位費(fèi)和其他綜合服務(wù)費(fèi)。通過修訂臨床路徑、優(yōu)化住院流程、開展日間手術(shù)，在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量前提下，縮短平均住院日，不僅可以提高醫(yī)院資源利用效率，同時(shí)也可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)用耗材是醫(yī)院開展醫(yī)療工作必不可少的消耗性物資，在推進(jìn)臨床診療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，需要建立完整的醫(yī)用耗材管理體系進(jìn)行管理。在制度層面上，鑒于醫(yī)用耗材使用有較強(qiáng)的?？菩?，行政職能部門日常難以了解耗材的實(shí)際使用情況，對(duì)新購入耗材和特殊手術(shù)用耗材使用情況難以準(zhǔn)確掌握，大多流于形式的逐級(jí)審批，難以做到醫(yī)用耗材的精準(zhǔn)管理。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)用耗材遴選、采購制度，驗(yàn)收管理制度，入出庫管理制度和臨床使用分類分級(jí)制度等相關(guān)制度，以耗材合理使用為宗旨進(jìn)行全流程管理，降低醫(yī)用耗材使用風(fēng)險(xiǎn)[7]。管理層面上，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員耗材使用行為，成立醫(yī)用耗材使用監(jiān)管制度，加強(qiáng)科室藥占比和耗材占比情況的監(jiān)督和管控，參照DRG分組病種的耗材使用情況，對(duì)相同病組、不同科室及主診大夫的費(fèi)用指數(shù)和消耗指數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出。

結(jié)論

醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革的實(shí)施并不增加胃癌手術(shù)住院患者支付的費(fèi)用，但醫(yī)用一次性耗材和藥品在住院總費(fèi)用的占比仍然較大，需控制抗腫瘤藥物和術(shù)中醫(yī)用耗材使用的數(shù)量，規(guī)范醫(yī)生診療行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，以達(dá)到減輕患者費(fèi)用支出的目的。