醫(yī)院戰(zhàn)略管理的理論與實(shí)踐探討

□ 馬黎MA Li 譚明明TAN Ming-ming 張國(guó)兵ZHANG Guo-bing 付凌萌FU Ling-meng 錢(qián)莎莎QIAN Sha-sha

戰(zhàn)略是機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)核心競(jìng)爭(zhēng)力、獲取競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的綜合、協(xié)調(diào)的約定和行動(dòng)[1]。從戰(zhàn)略的制定到戰(zhàn)略的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫鏈接是戰(zhàn)略管理的重要內(nèi)容，對(duì)于制定組織未來(lái)的發(fā)展方向、明確組織價(jià)值觀具有重要意義。浙江省人民醫(yī)院作為國(guó)家現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)單位，根據(jù)國(guó)家政策導(dǎo)向和患者實(shí)際需求，提出“把醫(yī)院建設(shè)成為百姓信賴、員工自豪、業(yè)界推崇的國(guó)內(nèi)一流、具有國(guó)際影響力的臨床研究型醫(yī)院”愿景，以“仁愛(ài)、卓越、奉獻(xiàn)、創(chuàng)新”作為醫(yī)院的核心價(jià)值觀，在醫(yī)院黨委引領(lǐng)下，通過(guò)全員共識(shí)，凝練出“建學(xué)科高峰、強(qiáng)人才厚度、增學(xué)科體量”的醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)[2]?！耙曰颊邽橹行?，以員工為核心”的“兩心文化”作為戰(zhàn)略的內(nèi)部驅(qū)動(dòng)力，以基于“平衡計(jì)分卡(balanced score card，BSC)和層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)”的績(jī)效考核作為戰(zhàn)略驅(qū)動(dòng)力[3]，以“同理心引領(lǐng)、數(shù)字化賦能”的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)模式作為戰(zhàn)略實(shí)施路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展，(圖1)。

醫(yī)院戰(zhàn)略管理實(shí)踐

戰(zhàn)略管理通過(guò)參與組織之間的競(jìng)爭(zhēng)，提升一線的技術(shù)水平和服務(wù)品質(zhì)，拓展管理者的認(rèn)知邊界和治理水平，使組織在發(fā)展的各個(gè)階段保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)[4]。美國(guó)戰(zhàn)略管理學(xué)家哈佛大學(xué)的邁克爾·波特教授，通過(guò)價(jià)值鏈分析來(lái)發(fā)掘組織的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)顧客與組織交互分析來(lái)明確產(chǎn)品服務(wù)的市場(chǎng)定位[5]。兩個(gè)分析維度組合后可以制定四種戰(zhàn)略模型(圖2)：差異化戰(zhàn)略、低成本戰(zhàn)略、聚焦低成本戰(zhàn)略、聚焦差異化戰(zhàn)略。

充分了解患者和醫(yī)院?jiǎn)T工的需求后，低成本戰(zhàn)略是提供最具效用比的診療服務(wù)，在診療服務(wù)價(jià)格不變的情況下，控制診療服務(wù)成本，利用低成本優(yōu)勢(shì)獲得更高的邊際利潤(rùn)，從而增加總利潤(rùn)。差異化提升效益可以通過(guò)為患者提供個(gè)性化的服務(wù)，以改善患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)，提高患者和社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)的認(rèn)可度。整體化選擇是通用型市場(chǎng)的產(chǎn)品或服務(wù)，聚焦化選擇的是利基型市場(chǎng)的產(chǎn)品或服務(wù)。利基市場(chǎng)根據(jù)不同維度，可以劃分為空間細(xì)分市場(chǎng)(如省份、縣市)、顧客細(xì)分市場(chǎng)(如二孩家庭、三代同堂家庭)、產(chǎn)品細(xì)分市場(chǎng)(如純電動(dòng)汽車、混合動(dòng)力汽車)、服務(wù)細(xì)分市場(chǎng)(如網(wǎng)約車、旅游包車)。因?yàn)槔袌?chǎng)是一個(gè)細(xì)分的市場(chǎng)，所以實(shí)施聚焦化戰(zhàn)略較整體化戰(zhàn)略會(huì)面對(duì)更大風(fēng)險(xiǎn)，需要滿足三個(gè)準(zhǔn)入條件：(1)所進(jìn)入的利基市場(chǎng)必須有一定規(guī)模且有成長(zhǎng)的趨勢(shì)，在未來(lái)有盈利的可能性；(2)所進(jìn)入的利基市場(chǎng)，組織所提供的產(chǎn)品或服務(wù)是該領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者之一，且有議價(jià)能力和產(chǎn)業(yè)壁壘優(yōu)勢(shì)；(3)所進(jìn)入的利基市場(chǎng)，基于波特五力模型[6]組織有制定長(zhǎng)期規(guī)劃且逐年校正。

圖1 浙江省人民醫(yī)院的戰(zhàn)略管理框架

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入、全民的健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理水平的持續(xù)提升，使得醫(yī)療行業(yè)形成了有序的良性競(jìng)爭(zhēng)格局。公立醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力是可持續(xù)的實(shí)現(xiàn)社會(huì)健康增值的能力，通過(guò)對(duì)醫(yī)院主要的業(yè)務(wù)和管理流程開(kāi)展價(jià)值鏈分析[7]，明確自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)定位從而精準(zhǔn)制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略是實(shí)現(xiàn)良性競(jìng)爭(zhēng)多方共贏的關(guān)鍵。醫(yī)院的價(jià)值鏈分析可以分為主要的診療服務(wù)和支持的運(yùn)營(yíng)管理兩個(gè)模塊(圖3)。主要的診療服務(wù)主要包括問(wèn)診、診斷、治療、照護(hù)、康復(fù)、隨訪等環(huán)節(jié)，主要從提質(zhì)增量的角度進(jìn)行分析。浙江省人民醫(yī)院于2017年通過(guò)引入基于圖像識(shí)別技術(shù)的人工智能開(kāi)展肺結(jié)節(jié)的輔助篩查，大幅度降低放射科人工閱片診斷勞動(dòng)強(qiáng)度的同時(shí)進(jìn)一步提升了影像診斷的準(zhǔn)確率和及時(shí)性，有效提升了自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。支持的運(yùn)營(yíng)管理主要包括人力、財(cái)務(wù)、物資、科研、教學(xué)、采供等環(huán)節(jié)，主要從降本增效的角度進(jìn)行分析。上海新華醫(yī)院與2015年開(kāi)展醫(yī)院價(jià)值鏈管理，基于作業(yè)成本動(dòng)因、執(zhí)行性成本動(dòng)因和結(jié)構(gòu)性成本動(dòng)因三個(gè)層面開(kāi)展了優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程、提升DRGs病種組效益、重構(gòu)運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理體系等方面的管理活動(dòng)，有效降低人力和財(cái)務(wù)成本的同時(shí)，提高了診療服務(wù)效率和病種收益，加速醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。

圖2 醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)踐模型

圖3 醫(yī)院的價(jià)值鏈管理模型

1.整體差異化戰(zhàn)略

1.1 理論層面。整體差異化戰(zhàn)略，是指面對(duì)顧客個(gè)體需求和偏好差異很大的市場(chǎng)時(shí)，提供個(gè)性化的能滿足核心需求的產(chǎn)品或服務(wù)的戰(zhàn)略。通過(guò)用戶群體畫(huà)像后，可以采用四種途徑實(shí)現(xiàn)整體差異化戰(zhàn)略：(1)對(duì)顧客的個(gè)性化需求進(jìn)行親和，提供能吸引多數(shù)顧客的特質(zhì)；(2)提供產(chǎn)品的增值與提升服務(wù)的體驗(yàn)；(3)基于同理心，開(kāi)展產(chǎn)品與服務(wù)的可持續(xù)迭代；(4)打造外部品牌與凝練內(nèi)部文化(圖4)。

1.2 實(shí)踐層面。成熟行業(yè)存在“進(jìn)入壁壘”“先動(dòng)者優(yōu)勢(shì)”兩個(gè)特質(zhì)，并形成“規(guī)模效應(yīng)”，在醫(yī)療行業(yè)更為明顯。如果后來(lái)者的診療技術(shù)和服務(wù)能力沒(méi)有數(shù)量級(jí)的突破，患者還是更愿意選擇已有的“品牌醫(yī)院”。醫(yī)療安全文化是醫(yī)院開(kāi)展所有診療服務(wù)的共識(shí)，以醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)患雙方對(duì)健康增值的共同需求，醫(yī)院制定了“兩心四翼”醫(yī)療安全品牌與文化建設(shè)戰(zhàn)略[8]，自上而下地推進(jìn)醫(yī)療安全的落地，由內(nèi)而外地塑造醫(yī)療安全的特質(zhì)。通過(guò)全員的共同參與，從醫(yī)院的愿景和使命出發(fā)，制定了“以患者為中心、以員工為核心”的“兩心文化”系列措施。從醫(yī)療業(yè)務(wù)涉及的多方體驗(yàn)構(gòu)思，制定了“多媒體醫(yī)患溝通”“武林大媽”工作室、整合式手術(shù)安全巡查、第三方醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的“四翼”系列措施。通過(guò)績(jī)效考核提升品牌戰(zhàn)略的執(zhí)行效率，通過(guò)公眾號(hào)等自媒體和門(mén)戶網(wǎng)站等官媒的對(duì)于“兩心四翼”戰(zhàn)略成效的品宣，提升醫(yī)院的知名度進(jìn)而形成品牌效應(yīng)[9]。

圖4 整體差異化戰(zhàn)略的實(shí)踐路線

2.整體低成本戰(zhàn)略

2.1 理論層面。整體低成本戰(zhàn)略，是指面對(duì)價(jià)格敏感的眾多無(wú)差別顧客的市場(chǎng)時(shí)，提供相似產(chǎn)品或服務(wù)時(shí)的成本低于眾多競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的戰(zhàn)略。實(shí)現(xiàn)整體低成本戰(zhàn)略有兩種方式可供參考：(1)價(jià)值鏈活動(dòng)中的成本效益管理[10]；(2)優(yōu)化重組的價(jià)值鏈系統(tǒng)以消除或規(guī)避一些產(chǎn)生成本的活動(dòng)(圖5)。

圖5 整體低成本戰(zhàn)略的實(shí)踐路線

2.2 實(shí)踐層面。疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related groups，DRG)是一種科學(xué)的病例組合分類工具，其主要特點(diǎn)是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，依據(jù)臨床相似性、資源消耗相似性，將住院患者劃分為若干DRG組，并按組制定支付標(biāo)準(zhǔn)[11]。浙江省于2020年全國(guó)率先開(kāi)始全省統(tǒng)一的DRG支付改革，實(shí)現(xiàn)相似疾病各家醫(yī)院的醫(yī)保支付金額完全相同，并且根據(jù)前一年費(fèi)用動(dòng)態(tài)調(diào)整次年支付費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用精準(zhǔn)調(diào)控與支付。面對(duì)這樣的無(wú)差別顧客和市場(chǎng)，醫(yī)院組織病案室、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部等多部門(mén)的DRG管理專班，常態(tài)化開(kāi)展工作。通過(guò)與臨床科室的深入探討，優(yōu)化診療方案進(jìn)一步推進(jìn)規(guī)范化診療。協(xié)同多科室多部門(mén)，實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)流程的精益化改造。通過(guò)對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)改造和醫(yī)療數(shù)據(jù)挖掘，建立DRG分析管控模型[12]，實(shí)現(xiàn)DRG支付下成本綜合管控。就費(fèi)用占比較大和使用頻度波動(dòng)較大的項(xiàng)目進(jìn)行循證分析，針對(duì)性的修訂診療規(guī)范與改進(jìn)臨床路徑，明確檢查、檢驗(yàn)的開(kāi)具指征，減少不必要的治療與照護(hù)，降低藥品、耗材費(fèi)用占比，有效降低病種的均次費(fèi)用[13]，提升病種的成本邊際效益，進(jìn)一步提升患者的吸引力。

3.聚焦低成本戰(zhàn)略

3.1 理論層面。聚焦低成本戰(zhàn)略，是指聚焦于利基市場(chǎng)的明確的高度同質(zhì)化的產(chǎn)品或服務(wù)，相對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手用更低的成本努力滿足專有顧客群體的戰(zhàn)略。實(shí)現(xiàn)聚焦低成本戰(zhàn)略有兩種方式可供參考：(1)通過(guò)精簡(jiǎn)產(chǎn)品線，提高單品產(chǎn)量，提升核心產(chǎn)品價(jià)值；(2)通過(guò)優(yōu)化供應(yīng)鏈，提高上下游協(xié)作能力，有效降低中間環(huán)節(jié)成本(圖6)。

3.2 實(shí)踐層面。單病種管理是一種標(biāo)準(zhǔn)化的、以一類疾病或手術(shù)為單位而進(jìn)行的全程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用的綜合管理模式。以患者入院到出院的時(shí)間為橫軸，以查房、診斷、檢查、用藥、治療、手術(shù)、護(hù)理、宣教、飲食等診療照護(hù)為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化的診療護(hù)理規(guī)范，采用臨床路徑的操作方式，實(shí)現(xiàn)有序有效的標(biāo)準(zhǔn)化診療服務(wù)，提高診療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)有效控制了費(fèi)用[14]，是一種跨學(xué)科的，綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。單病種管理是規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、提高醫(yī)療服務(wù)水平、選擇醫(yī)院強(qiáng)勢(shì)優(yōu)勢(shì)病種的重要實(shí)現(xiàn)路徑。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委推出的《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核》標(biāo)準(zhǔn)中，每年會(huì)提供10個(gè)單病種的平均住院日、死亡率、均次費(fèi)用的全國(guó)的中位數(shù)值和滿分值，要求各個(gè)醫(yī)院對(duì)標(biāo)并逐年持續(xù)下降。2020年國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》，從質(zhì)量控制、資源消耗兩個(gè)維度對(duì)51個(gè)單病種的診療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定了質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)，便于各家醫(yī)院開(kāi)展單病種的管理與質(zhì)控。通過(guò)引入單病種管理優(yōu)化核心業(yè)務(wù)項(xiàng)目成本，上海市某三甲醫(yī)院的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院患者術(shù)前住院日、平均住院日、藥品費(fèi)用、其他費(fèi)用顯著下降，抗菌藥合理使用水平提升[15]，直接或間接降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)。通過(guò)引入臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system，CDSS)優(yōu)化診療服務(wù)鏈，河北省人民醫(yī)院強(qiáng)化了進(jìn)行急性心肌梗死單病種的管理，實(shí)現(xiàn)全流程的精準(zhǔn)數(shù)據(jù)采集與質(zhì)控，醫(yī)療質(zhì)控點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)執(zhí)行率顯著提高，診療服務(wù)效能提升，好轉(zhuǎn)/治愈病人顯著增加[16]，直接或間接的降低了診療過(guò)程中的各個(gè)中間環(huán)節(jié)的資源浪費(fèi)。

圖6 聚焦低成本戰(zhàn)略實(shí)踐路線

4.聚焦差異化戰(zhàn)略

4.1 理論層面。聚焦差異化戰(zhàn)略，是指面對(duì)利基市場(chǎng)顧客的高度集中且明確的需求和偏好，提供超預(yù)期或高品質(zhì)的產(chǎn)品或服務(wù)的戰(zhàn)略。通過(guò)用戶群體畫(huà)像后，可以采用兩種途徑實(shí)現(xiàn)聚焦差異化戰(zhàn)略：(1)調(diào)查、研究、發(fā)掘潛在的顧客需求并構(gòu)建細(xì)分市場(chǎng)；(2)提供顯著高于同一利基市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的產(chǎn)品或服務(wù)(圖7)。

圖7 聚焦差異化戰(zhàn)略的實(shí)踐路線

4.2 實(shí)踐層面。差異化的本質(zhì)是在產(chǎn)品和服務(wù)的特性上努力做到與眾不同，滿足顧客的特殊需求。差異化主要體現(xiàn)在顧客的獲得感上，因此通過(guò)服務(wù)改善活動(dòng)，提供的差異化的診療服務(wù)應(yīng)該能讓患者清晰、及時(shí)、生動(dòng)地了解醫(yī)院的診療服務(wù)特色，固化患者心目中的醫(yī)療品牌。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，結(jié)合自己的技術(shù)能力、服務(wù)水平、患者群體，打造“目的地學(xué)科”，培育“一招鮮技術(shù)”，保證診療安全和質(zhì)量的前提下，持續(xù)開(kāi)展“服務(wù)改善”活動(dòng)，盡可能地滿足患方“個(gè)性化需求”。醫(yī)療改善以“一體化產(chǎn)房”為例。以家庭為中心的一體化產(chǎn)房模式是一種為產(chǎn)婦提供待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后、康復(fù)的全程方案，以創(chuàng)造家庭環(huán)境為手段，以滿足產(chǎn)婦需求、調(diào)整產(chǎn)婦心理為宗旨，以促進(jìn)胎兒順產(chǎn)為目的[17]。通過(guò)一體化產(chǎn)房的服務(wù)改善模式，充分滿足了產(chǎn)婦及家屬的住院生產(chǎn)期間的隱私、舒適、陪伴的分娩需求。管理改善以“智慧醫(yī)保結(jié)算”為例。醫(yī)?！爸腔坩t(yī)保結(jié)算”的總體思路是用電子表單取代紙質(zhì)表單，通過(guò)前置的“機(jī)器跑、信息跑、數(shù)據(jù)跑”代替患者跑，減少患者跑腿次數(shù)[18]。通過(guò)搭建信息橋梁，打破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)各個(gè)軟件之間的互聯(lián)互通。通過(guò)移動(dòng)端APP和醫(yī)保管控模塊遷移，將 出國(guó)帶藥、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、提前配藥的原跑腿次數(shù)由5次、6次、4次整合精簡(jiǎn)成1次。大幅度節(jié)省了醫(yī)方審批時(shí)間的同時(shí)也極大地方便了患者就醫(yī)。

醫(yī)院戰(zhàn)略管理的未來(lái)展望

1.人文驅(qū)動(dòng)的醫(yī)院服務(wù)內(nèi)涵深華。人文精神貫穿醫(yī)學(xué)始終，人是診療服務(wù)最本質(zhì)的意義?！坝袝r(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”正如特魯多醫(yī)生的墓志銘所言，醫(yī)學(xué)更多的時(shí)候帶有人文主義的一種溝通，通過(guò)同理心的思考，采用語(yǔ)言和診療為患者帶去慰藉和幫助。隨著醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)的加劇和整個(gè)社會(huì)的物欲膨脹，使得醫(yī)院的戰(zhàn)略管理往往更傾向與快速滿足健康增值的迫切需求，而忽略了長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)人文的需求。隨著基本的醫(yī)療保障水平的提升，患方和醫(yī)方應(yīng)當(dāng)共同思考、探索醫(yī)學(xué)人文的落地模式，在滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康增值需求的前提下，如何讓診療服務(wù)的過(guò)程更加有溫度，讓診療服務(wù)的結(jié)果更加有價(jià)值?？梢岳玫?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇╗19]，構(gòu)建涵蓋患方和醫(yī)方的醫(yī)院人文的指標(biāo)體系，以客觀量化的推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2.技術(shù)賦能的醫(yī)院診療效能提升。得益于互聯(lián)網(wǎng)的兩次革命，實(shí)現(xiàn)了電腦互聯(lián)到人人互聯(lián)的變革，大數(shù)據(jù)的獲取變得簡(jiǎn)單且高效。得益于計(jì)算機(jī)科學(xué)和信息科學(xué)的持續(xù)進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)了從專有計(jì)算到通用計(jì)算機(jī)的普及，基于硬件的算力和基于軟件的算法實(shí)現(xiàn)了量級(jí)的迭代。在大數(shù)據(jù)的支持下，在充足算力和先進(jìn)算法的共同推進(jìn)下，讓人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、5G、區(qū)塊鏈從實(shí)驗(yàn)室走向了實(shí)際的應(yīng)用。既往醫(yī)院的戰(zhàn)略管理的價(jià)值鏈分析中，更多關(guān)注的如何低成本地通過(guò)醫(yī)方直接驅(qū)動(dòng)，來(lái)實(shí)現(xiàn)核心診療服務(wù)的市場(chǎng)占比提升和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)擴(kuò)大。隨著新技術(shù)的紅利逐步釋放，可以考慮從患方、政府、資方、友商結(jié)合醫(yī)方的多方共進(jìn)模式，推進(jìn)醫(yī)院的戰(zhàn)略管理。如利用5G技術(shù)構(gòu)建了萬(wàn)物互聯(lián)的基礎(chǔ)，在遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程手術(shù)和遠(yuǎn)程檢查操作等臨床應(yīng)用場(chǎng)景進(jìn)行了初步探索，帶來(lái)了全新的體驗(yàn)[20]。通過(guò)對(duì)臨床大數(shù)據(jù)進(jìn)行開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證，利用人工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)真實(shí)世界風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的靈活實(shí)時(shí)建立和校正，以及自動(dòng)化實(shí)時(shí)決策支持系統(tǒng)的應(yīng)用[21]。