七氟烷吸入麻醉對老年腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能及炎性因子的影響

武斌 陳茜

在我國每年有超過6 000萬患者接受手術(shù)，手術(shù)已成為治療許多疑難雜癥的主要方法[1]。隨著近些年來我國人口老齡化進程逐漸加快，老年患者占手術(shù)人群比例也在逐漸增高，由于老年人器官功能逐漸下降，手術(shù)耐受度較差，在術(shù)后容易發(fā)生急性和遲發(fā)性認(rèn)知功能障礙，因而對麻醉質(zhì)量有著更高的要求[2,3]。對于老年手術(shù)患者，需為其選擇合適的麻醉藥物與麻醉方式，以保證手術(shù)的安全性，減輕對其認(rèn)知功能的損害，并提高其術(shù)后生活質(zhì)量。目前不同麻醉藥物在手術(shù)患者中誘發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)/術(shù)后認(rèn)知功能障礙的作用機制尚不清楚，同時全身麻醉是否有會對于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生起到保護作用，也一直存在爭議[4,5]。本研究旨在探討不同麻醉藥物對老年腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)以及對體內(nèi)炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年11月我院收治的老年行腹腔鏡手術(shù)患者106例，按照麻醉藥物不同將其為試驗組和對照組，每組53例。對照組男40例，女13例；年齡52～75歲，平均年齡(64.58±7.00)歲；試驗組男36例，女17例；年齡55～72歲，平均年齡(63.72±5.06)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究得到患者或家屬知情同意，并由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。見表1。

表1 2組患者基線水平 n=53

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者具備手術(shù)指征；(2)病歷資料齊全；(3)認(rèn)知能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌、感染、肝腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神類疾病者；(2)預(yù)計生存期在3個月以內(nèi)者；(3)簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)得分低于23分者；(4)目前正使用抗抑郁劑或皮質(zhì)類固醇藥物者；(5)酒精中毒和藥物依賴者；(6)此前參加過其他臨床試驗者；(7)未控制的高血壓患者(>180/100 mm Hg)；(8)有腹部手術(shù)史者；(9)術(shù)前接受過化學(xué)藥物治療者；(10)對試驗用藥過敏者。

1.3 麻醉方法 2組患者進入手術(shù)室后，均給予心電監(jiān)護，并密切監(jiān)測其生命體征(呼吸、脈搏、靜脈血氧飽和度、心率等)變化情況，采取面罩吸氧。2組患者麻醉誘導(dǎo)方案一致，均采取靜脈注射依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.3～0.4 mg/kg、咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg。對照組在此基礎(chǔ)上每小時注射丙泊酚4～12 mg/kg，并間斷性注射舒芬太尼實施麻醉維持。試驗組在上述麻醉誘導(dǎo)基礎(chǔ)上，通過面罩吸入七氟烷(山東新時代藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20080681)1～2 MAC，并間斷性注射舒芬太尼進行麻醉維持。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)后1、2、3 d 2組患者MMSE得分；(2)在術(shù)后7 d采用 MMSE量表對患者的認(rèn)知功能進行測定，得分<27分判定為認(rèn)知功能障礙；(3)分別于麻醉前(T1)、氣管插管后15 min(T2)、手術(shù)開始后1 h(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)和術(shù)后24 h(T5)抽取靜脈血(5 ml)，血液在室溫下保持30 min，血液在4℃下4 000 r/min離心20 min，之后在-80℃下保存血清。檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-1β、IL-10濃度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后MMSE評分比較 組內(nèi)不同時間點比較發(fā)現(xiàn)，試驗組術(shù)后 2 d、3 d MMSE 評分均高于對照組，術(shù)后2 d和3 d與術(shù)后1 d相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后1 d MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.253，P=0.136)。試驗組術(shù)后3 d和術(shù)后2 d相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并且不同組別處理時間沒有發(fā)生相互作用。可以看出試驗組患者術(shù)后2 d和術(shù)后3 d的MMSE評分顯著高于對照組，證實其認(rèn)知功能損害更小，麻醉安全性更有保障。見表2。

表2 2組術(shù)后MMSE評分比較 n=53，分，

2.2 2組術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 術(shù)后7 d，試驗組的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為 17.0%(9/53)，顯著低于對照組的 37.7 %(20/53)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.744，P=0.017)?？梢娫囼灲M患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比對照組更低，充分驗證了七氟烷吸入麻醉的安全性，此麻醉方案比較適用于老年患者。見表3。

表3 2組患者認(rèn)知障礙發(fā)生率比較 n=53，例(%)

2.3 不同時間點的血清TNF-α，IL-6，IL-10和IL-1β表達比較 只有TNF-α和IL-6在有術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者中顯著高于術(shù)后無認(rèn)知功能障礙的患者(P均<0.01)，并且同時存在時間與組間顯著的交互作用(P=0.029和P=0.012)。另外在同一組患者中，IL-6從T1到T5的值之間存在顯著差異(P<0.01)，時間與組間交互作用顯著(P=0.013)。雖然IL-10具有時間依賴性變化(P<0.01)，但是在不同時間是否存在認(rèn)知功能障礙患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而IL-1β在所有患者中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 不同時間點的血清TNF-α，IL-6，IL-10和IL-1β表達比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)已成為一種比較常見的治療手段，手術(shù)療法相比于保守治療在某些方法更具優(yōu)勢。不過老年患者器官功能減退，且多伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，其手術(shù)耐受性較差，術(shù)后極易出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)/術(shù)后認(rèn)知功能障礙，因此對麻醉效果和安全性的要求高于普通患者，在臨床中需為其選擇安全、高效的麻醉方案[6]。丙泊酚和七氟烷是臨床上最常用的靜脈和吸入麻醉藥物，這兩種麻醉方案的效果和安全性存在差異，其適用對象也有所不同。麻醉藥物是否在術(shù)后誘發(fā)患者認(rèn)知功能障礙已成為許多醫(yī)護人員關(guān)注的一個焦點話題[7]。吸入麻醉是目前最常用的一種麻醉方法，七氟烷由于其對氣道刺激小，擁有較小的血/氣的分配系數(shù)，因此具有誘導(dǎo)舒適、麻醉起效快、控制精準(zhǔn)以及蘇醒迅速等諸多優(yōu)點，七氟烷吸入麻醉目前已在臨床上得到了廣泛的使用[8,9]。有研究表明七氟烷麻醉后對有認(rèn)知功能障礙大鼠的神經(jīng)具有保護作用，充分證實了七氟烷麻醉的安全性，七氟烷吸入麻醉非常適用于老年手術(shù)患者[10]。本研究結(jié)果顯示組內(nèi)不同時間點比較發(fā)現(xiàn)，試驗組術(shù)后 2 d、3 d MMSE 評分均高于對照組，術(shù)后2 d和3 d與術(shù)后1 d相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后1 d MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.253，P=0.136)。試驗組術(shù)后3 d和術(shù)后2 d相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。并且不同組別處理時間沒有發(fā)生相互作用；并且術(shù)后7 d試驗組的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為17.0%(9/53)，顯著低于對照組的 37.7%(20/53)，提示七氟烷能夠改善老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

手術(shù)創(chuàng)傷可誘導(dǎo)神經(jīng)炎癥，一些認(rèn)知功能受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的發(fā)生發(fā)展可能與炎性反應(yīng)有關(guān)[11]。Suchun等[12]發(fā)現(xiàn)炎性因子，如TNF-α、IL-1等表達水平升高，會使得患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險大大增加，提示炎性反應(yīng)與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)。而七氟烷預(yù)處理可改善由炎癥誘導(dǎo)引起的急性認(rèn)知障礙小鼠的認(rèn)知功能，提示七氟烷可通過改善患者體內(nèi)炎癥標(biāo)志物而起到保護神經(jīng)的作用[13-15]。本研究所有患者均沒有使用非甾體抗炎和皮質(zhì)類固醇藥物，避免了其對體內(nèi)炎癥表達結(jié)果產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，試驗組在IL-6和TNF-α表達水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明七氟烷可以通過抑制體內(nèi)炎癥的表達，起到了保護神經(jīng)功能的作用。

綜上所述，使用七氟烷可改善老年患者腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能，并且可能通過抑制體內(nèi)IL-6和TNF-α水平表達從而幫助術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。