超聲診斷宮頸機能不全研究進展

王晉穎 于冰

宮頸機能不全(cervical incompetence，CIC)是指在妊娠期沒有宮縮的情況下，因解剖缺陷或功能障礙引發(fā)的宮頸在早孕晚期擴張、變薄甚至展平，造成晚期流產(chǎn)的一種產(chǎn)科綜合征，亦稱也稱宮頸功能不全、宮頸內(nèi)口閉鎖不全、宮頸內(nèi)口松弛，是導(dǎo)致妊娠中晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)和早產(chǎn)(preterm birth,PTB)的主要原因之一，也成為產(chǎn)科亟需攻克的熱點問題[1]。研究顯示，宮頸機能不全的發(fā)生率約占妊娠女性的1%，并有持續(xù)增高且發(fā)病人群年輕化的趨勢[2]，成為導(dǎo)致10%～15%孕婦早產(chǎn)及20%～25%孕婦晚期流產(chǎn)的重要原因[3]。因此早期診斷和治療宮頸機能不全對改善母嬰結(jié)局具有重大意義。超聲檢查具有無創(chuàng)、價格低廉、可重復(fù)性高等優(yōu)勢，通過客觀準確的測量宮頸長度、觀察宮頸形態(tài)及宮頸內(nèi)口漏斗，為宮頸機能不全的早期診斷提供有力臨床的依據(jù)，成為檢測宮頸機能不全的重要方法。本文對近年來宮頸機能不全的超聲診斷研究進展進行綜述。

1 臨床表現(xiàn)及診斷

早在1865年，宮頸機能不全的概念首先由Gream在《柳葉刀》雜志上提出[4]，典型臨床表現(xiàn)是妊娠中期出現(xiàn)無痛性宮頸擴張，繼而羊膜囊脫垂突出于陰道內(nèi)，胎膜破裂，不成熟胎兒娩出或胎膜完整胎兒娩出，多發(fā)生于妊娠18～22周。Rechberger等[5]分析妊娠中晚期反復(fù)流產(chǎn)的病例，發(fā)現(xiàn)其宮頸括約肌較正常孕婦更為松弛且孕激素治療無顯著效果，由此誕生的經(jīng)典Shirodkar 宮頸環(huán)扎術(shù)使患者獲得有效的治療方案。1998 年，世界首例腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)開啟了宮頸機能不全的全新微創(chuàng)治療方法[6]。對宮頸機能不全的診斷尚無明確統(tǒng)一的標準，主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查等輔助檢查進行綜合評價判斷。目前對診斷有價值且在臨床應(yīng)用的輔助方法只有超聲測量宮頸長度和胎兒纖維連接蛋白，前者測值易獲得且準確率較高，對早期評估預(yù)測宮頸機能不全及早產(chǎn)有重要意義。ACOG(2003 年)診斷標準[7]：主要根據(jù)病史考慮，有急產(chǎn)史或?qū)m頸損傷史，有妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史。有以下情況可以明確診斷：無宮縮下宮頸擴張、宮口開大、羊膜囊突出、伴或不伴有盆腔壓迫感、陰道分泌物增多等；B 超發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口擴張呈“U”形或者“V”形。根據(jù)夏恩蘭(2011 年)提出的診斷標準[8]：(1)有明確的多次中期妊娠自然流產(chǎn)史；(2)流產(chǎn)時常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出；(3)非孕期時，可將8 號宮頸擴張器無阻力地置入宮頸內(nèi)直至宮腔；(4)非孕期子宮輸卵管造影(HSG)證實子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴大；(5)非孕期B 超測量宮頸管寬徑>0.6 cm。具備以上診斷標準第1 條，并符合其他4條中的任何一條即可確診。 Berghella等[9]在2013 年提出：宮頸機能不全是一種多方面原因造成的產(chǎn)科綜合征，臨床發(fā)現(xiàn)(宮頸特征性變化及超聲檢查結(jié)果)和病史應(yīng)做為主要診斷依據(jù)。

2 病因機制

盡管有著明確的定義和臨床表現(xiàn)，宮頸機能不全的發(fā)病原因可能是單因素或多因素共同作用的結(jié)果，發(fā)病機制仍不明確。2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American college of obstetricians and gynecologists,ACOG)指出苗勒管發(fā)育異常、宮頸膠原蛋白及彈性蛋白缺乏、子宮內(nèi)膜暴露于己烯雌酚和宮頸手術(shù)創(chuàng)傷等因素與宮頸機能不全雖無顯著相關(guān)性，但這些因素可能增加了宮頸機能不全的發(fā)生風(fēng)險。很顯然，各類子宮畸形往往伴發(fā)宮頸發(fā)育異常，這極易引起反復(fù)流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生。妊娠期宮頸的膠原纖維含量減少，對宮頸的括約肌樣能作用減弱，宮頸軟化并逐漸縮短，最終導(dǎo)致中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)。Rechberger 等[10]檢驗分析宮頸組織標本發(fā)現(xiàn)，可溶性膠原蛋白增多及膠原蛋白比例異?？赡芘c此疾病有關(guān)聯(lián)。乙烯雌酚是人工合成的非甾體雌激素，可透過胎盤屏障并阻礙胎兒宮頸形成膠原纖維[11]，孕婦如在孕期使用乙烯雌酚，則女嬰今后發(fā)生宮頸機能不全的概率可高達69%[12]。各種宮頸損傷可減弱宮頸的機械支撐作用并引發(fā)損傷-炎癥-修復(fù)反應(yīng)，這降低了宮頸的彈性和張力。人工流產(chǎn)中引起的宮頸損傷可能造成女性在再次妊娠時發(fā)生宮頸機能不全，Vyas 等[13]統(tǒng)計分析得出，其發(fā)生率可高達正常孕婦的5倍之多。據(jù)Anum 等[14]統(tǒng)計，陰道分娩次數(shù)與宮頸機能不全的患病率呈正相關(guān)，這也可能與分娩后的宮頸裂傷有關(guān)。既往有宮頸錐切手術(shù)史的孕婦在妊娠中期測量的宮頸長度可顯著縮短，這大大增加了妊娠期發(fā)生宮頸機能不全的風(fēng)險，但此術(shù)式與宮頸機能不全的關(guān)系仍然存在一定爭議，分析研究表明宮頸錐切的長度、范圍、手術(shù)次數(shù)等與其有相關(guān)性[15]。宮頸機能不全的發(fā)生也可能與炎癥、感染、激素水平、宮頸息肉等有關(guān)。因炎癥細胞作用于宮頸基質(zhì)并干擾膠原蛋白的合成，宮頸微環(huán)境的變化降低了宮頸機能。

3 超聲診斷標準

目前尚無公認的宮頸機能不全超聲診斷標準，臨床中，多結(jié)合病史及超聲下宮頸長度、宮頸管寬度及宮頸內(nèi)口形態(tài)作出診斷。而宮頸長度常作為超聲下診斷的最重要參考指標，時春艷等[16]經(jīng)過統(tǒng)計分析后認為，妊娠期宮頸長度的正常值應(yīng)>30 mm，其中經(jīng)腹部超聲測量值為32～53 mm，經(jīng)會陰超聲測量值為29～35 mm，經(jīng)陰道超聲測量值為32～48 mm。國外研究中常把宮頸長度25 mm作為診斷宮頸機能不全的截斷值，而國內(nèi)最多采用的是宮頸長度>30 mm。如Elardat等[17]研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)當(dāng)宮頸長度的截斷值確定為25 mm時，對早產(chǎn)預(yù)測的敏感性為83.8%，特異性為91.5%，陽性預(yù)測值88.7%，陰性預(yù)測值87.6%。相關(guān)研究也指出，非孕期超聲測量宮頸管寬徑>6 mm，或?qū)m頸長度<25 mm，可作為診斷宮頸機能不全的指標之一[18]。褚鑫等[19]在研究中認為，妊娠期宮頸長度<30 mm，可懷疑存在宮頸機能不全，如<20 mm 即可確診；若出現(xiàn)宮頸管寬度>6 mm或?qū)m頸內(nèi)口寬度>15 mm亦可擬診，若見宮頸管內(nèi)有羊膜囊的突入，其內(nèi)可有胎兒部分即可確診為宮頸機能不全。陳文等[20]研究指出，對于疑患宮頸機能不全的患者，孕30周前超聲測量下宮頸內(nèi)口擴張≥5 mm，發(fā)生早產(chǎn)的概率可高達26.1%。超聲下宮頸內(nèi)口的形狀也有助于宮頸機能不全的診斷，妊娠期宮頸內(nèi)口可發(fā)生不同程度的擴張，形似漏斗，分為“T”型、“Y”型、“V”型、“U”型，表示子宮下段與子宮頸管軸的關(guān)系。妊娠期宮頸在正常情況下形狀呈“T”型，宮頸內(nèi)、外口均閉合，宮頸機能不全發(fā)生時，宮頸內(nèi)口可擴張并出現(xiàn)不同形態(tài)的漏斗，“Y”型漏斗形成時仍存有一定長度的閉合宮頸，漏斗呈“V”型時宮頸外口尚閉合，而當(dāng)宮頸內(nèi)、外口均擴張時“U”型漏斗形成，常合并有羊膜囊膨出。Mancuso等[21]研究發(fā)現(xiàn)“U”型宮頸內(nèi)口比“V”型更易發(fā)生早產(chǎn)。此外，超聲下測量宮頸內(nèi)口水平的中點至漏斗最低點的距離(漏斗長度)及宮頸內(nèi)口水平的寬度也是預(yù)測宮頸機能不全的重要參數(shù)，如Althuisius等[22]的研究表明，漏斗長度大于宮頸管長度的25%時，孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險明顯增加，并認為當(dāng)妊娠期女性宮頸漏斗形成時，雖宮頸長度>25 mm，仍是中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的高危人群。

4 超聲檢查時機的選擇

對于懷疑患有宮頸機能不全或曾有流產(chǎn)、早產(chǎn)病史的妊娠期女性，超聲檢查時機的選擇尚無統(tǒng)一標準。2014年ACOG宮頸環(huán)扎指南指出[23]:對于大多數(shù)有宮頸機能不全風(fēng)險的患者來說，建議在孕中期連續(xù)行經(jīng)陰道超聲檢查，連續(xù)監(jiān)護時期應(yīng)為16～24周，從而能避免>50%具有病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)。Berghella等[24]在其研究中建議，對懷疑患有宮頸機能不全的妊娠期女性，孕14～24周，至少每隔2周做一次超聲檢查以連續(xù)監(jiān)測宮頸。Van Rijswijk等[25]認為，曾有流產(chǎn)或早產(chǎn)病史的孕婦，應(yīng)在孕20周前測量宮頸長度，之后至少要在孕24周時再進行一次宮頸超聲檢查，是否繼續(xù)監(jiān)測則根據(jù)前兩次的檢查結(jié)果來決定。Quinn[26]研究發(fā)現(xiàn)，在孕18～24周，通過兩項指標，即是否有早產(chǎn)史、宮頸長度是否<15 mm，從而可對妊娠<34周早產(chǎn)的發(fā)生進行預(yù)測，故在此周期進行連續(xù)的超聲檢查是必不可少的。

5 超聲技術(shù)對宮頸機能不全的檢測

婦科檢查僅能觀察到宮頸及陰道表面的病變，無法準確診斷宮頸上部及深處的病變，超聲檢查已在臨床上全面普及，成為檢測宮頸疾病的有效方法，可清晰顯示宮頸病變的部位、形態(tài)、大小等，有效的診斷宮頸機能不全。根據(jù)入路不同，可分為經(jīng)腹、經(jīng)會陰及經(jīng)陰道3種方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，一些新型的超聲檢測技術(shù)逐步應(yīng)用于宮頸機能不全的診斷，如三維超聲檢查、宮頸彈性成像、利用Roman 色譜測量后散射功率損失和剪切波速度等，在宮頸機能不全方面展現(xiàn)出較高的應(yīng)用前景。

5.1 經(jīng)腹部超聲 腹部超聲因其操作具有簡便性的優(yōu)點而被廣泛運用，而在宮頸機能不全的研究及檢測方面也被最早且最為普遍應(yīng)用。但它也存在一定局限性，妊娠期膀胱不易充盈可能導(dǎo)致孕婦配合度降低，更為重要的是，在檢查宮頸病變時，其準確性受到多種因素的干擾，如較厚的腹壁脂肪、膀胱充盈情況、孕婦體位、宮頸位置偏下及胎頭已經(jīng)入盆等，造成探頭距離宮頸遠、腸氣及胎兒干擾，無法清晰顯示宮頸管及內(nèi)外口，尤其對于膀胱充盈的患者，宮頸伸長引起測量值偏差較大，從而影響診斷及后續(xù)治療，因此臨床上不推薦作為評估宮頸機能不全的首要方法。如張欣榮[27]在研究中運用腹部超聲檢查204例疑為宮頸機能不全的患者，結(jié)果共檢出13例宮頸機能不全患者，檢出率僅為12.75%，宮頸內(nèi)口圖像顯示滿意率為63.73%，宮頸外口圖像顯示滿意率為 52.94%。

5.2 經(jīng)陰道超聲 經(jīng)陰道超聲檢查不受胎兒體位、腸氣等因素干擾，探頭置于陰道內(nèi)，與宮頸距離近，能清晰顯示宮頸情況，對診斷宮頸病變的顯示具有很大的優(yōu)越性，因而經(jīng)陰道超聲也成為評估妊娠期宮頸機能不全首選方法。操作步驟：檢查時患者首先排空膀胱，取膀胱截石位,探頭置于陰道中下1/3段，探頭不要壓迫宮頸，取宮頸矢狀切面，放大圖像，使得宮頸占據(jù)顯示屏的2/3，宮頸管和內(nèi)、外口均顯示，測量宮頸外口到內(nèi)口之間的距離，測量三次，取最小測量值做為宮頸長度。其他測量的指標：宮頸管寬度，漏斗的長度與寬度。如劉思雨等[28]在研究中，運用經(jīng)陰道超聲檢測了80例宮頸機能不全患者，結(jié)果顯示，檢查準確率為43.75%(35/80)，對宮頸內(nèi)外口圖像顯示的滿意率分別為97.5%(78/80)、96.3%(77/80)，均顯著高于經(jīng)腹部檢查。佟波[29]回顧性分析了40例存在習(xí)慣性流產(chǎn)病史的宮頸機能不全患者，結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲檢查對宮頸內(nèi)口、宮頸外口、羊膜囊嵌入宮頸內(nèi)程度的顯示滿意度分別為95.0%、92.5%、92.5%，患者檢出率為95.0%。周瑋珺等[30]回顧性研究了經(jīng)陰道超聲檢測對預(yù)測由宮頸機能不全引發(fā)的早產(chǎn)的價值，結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲對于宮頸長度測量、“V”或“U”形宮頸顯示有著較高的準確性，從而對臨床預(yù)測早產(chǎn)有重要價值。國外相關(guān)研究指出經(jīng)陰道超聲測量的宮頸長度數(shù)據(jù)與術(shù)后宮頸標本對比無明顯差異[31]。對于非孕期女性，經(jīng)陰道超聲檢測宮頸機能不全也具有較高的臨床價值，如方若望等[32]研究顯示，經(jīng)陰道超聲對非孕期女性宮頸機能不全的診斷準確率高達93.75%(75/80)?？傊?，經(jīng)陰道超聲對診斷宮頸機能不全具有一定的準確率，臨床操作易行、可重復(fù)，可及時有效的診斷宮頸機能不全，減少中晚期流產(chǎn)的發(fā)生。

5.3 經(jīng)會陰超聲 然而國內(nèi)部分研究認為，經(jīng)陰道超聲可能增加妊娠期母體、胎兒受刺激和感染的風(fēng)險，加之部分孕婦對經(jīng)陰道超聲接受度不高，從而導(dǎo)致臨床應(yīng)用時受限。經(jīng)會陰超聲作為一種非侵入性檢查，因不受胎兒體位、聲影遮擋的影響，也不需充盈膀胱且能清晰顯示宮頸，提高了檢查依從性，臨床更易于患者接受，而且檢查無需配備專門的陰道探頭，解決了基層醫(yī)院的條件限制，更適合在基層醫(yī)院推。有研究指出，經(jīng)會陰超聲在清晰顯示宮頸的情況下，其測量宮頸長度的準確性與經(jīng)陰道超聲相同[33]。操作步驟：受檢查者取截石位，探頭置于兩側(cè)大陰唇之間，顯示會陰區(qū)矢狀切面，囑受檢查者雙手握拳或者用墊子適當(dāng)抬高臀部，使宮頸清晰顯示。駱瑾等[34]在研究中采用經(jīng)會陰超聲檢測功能機能不全患者32例，對宮頸內(nèi)口、外口顯示清晰者各占100%和96.9%，尤其對孕25～28周宮頸機能不全患者的檢出率為40%。梁愛容等[35]在研究中采用經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰超聲分別檢查宮頸機能不全患者40例，結(jié)果顯示，經(jīng)會陰超聲檢查的檢出率高達95%，對宮頸內(nèi)口、外口成像的滿意率分別為95%、92.5%，均高于經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲組。

6 其他超聲技術(shù)的應(yīng)用

與二維超聲相比，三維超聲能顯示宮頸冠狀面影像，并能實現(xiàn)多角度觀察宮頸情況，對二維超聲以局限切面及固定測值評估宮頸進行立體直觀的補充。有學(xué)者通過陰道實時三維超聲觀察宮頸內(nèi)口漏斗的形態(tài)及容積來預(yù)測宮頸機能不全及早產(chǎn)的發(fā)生。之前有研究觀察到“Sludge”的出現(xiàn)，即宮頸內(nèi)口呈不同程度擴張合并宮頸縮短時，宮頸內(nèi)口上方可能出現(xiàn)的不均質(zhì)實性回聲，其可能是感染相關(guān)的壞死炎癥細胞等。超聲彈性成像技術(shù)根據(jù)機體組織彈性系數(shù)的不同進行診斷，并能將回聲信號轉(zhuǎn)變成彩色圖像，直觀顯示病變部位及程度。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在非妊娠期應(yīng)用宮頸彈性成像可預(yù)測宮頸長度及宮頸機能不全的發(fā)生情況[36]。Peralta等[37]提出，宮頸內(nèi)口區(qū)域組織的彈性指數(shù)與宮頸機能不全引發(fā)的早產(chǎn)關(guān)系密切，比宮頸長度更有價值。然而目前宮頸彈性成像還在初步研究階段，由于采用的彈性分析軟件及方法各不相同，操作中施加于宮頸的應(yīng)力不同，亦缺乏宮頸機能不全相關(guān)彈性指數(shù)的正常參考值，可導(dǎo)致檢測結(jié)果不準確。研究顯示，宮頸管長度縮短率數(shù)值越大，孕婦發(fā)生早產(chǎn)的幾率越高，且早產(chǎn)發(fā)生時孕周與此值呈負相關(guān)[38]， 宮頸管長度縮短率=(原宮頸長度-測量時宮頸長度)/原宮頸長度×100%[39]，研究表明當(dāng)此值>60%時，早產(chǎn)幾率呈迅速上升趨勢。目前已有研究報告經(jīng)超聲測量取得宮頸前角數(shù)據(jù)后進行分析，發(fā)現(xiàn)其與宮頸機能不全及妊娠期早產(chǎn)發(fā)生有密切關(guān)系[40]，但因?qū)m頸前角受腹壓、子宮形態(tài)等因素影響較大，且測量方法不統(tǒng)一，將來仍需進一步研究。

綜上所述，超聲檢查及其新技術(shù)在診斷宮頸機能不全及預(yù)測早產(chǎn)方面有著廣闊的應(yīng)用前景，是對宮頸機能不全最有診斷價值的方法之一，然而目前尚無公認的診斷標準，因而無法對其進行標準化的評估，再者超聲檢查對操作者的專業(yè)性要求較高，檢查者診斷水平參差不齊，容易漏診，多數(shù)研究樣本量小或非隨機對照雙盲試驗，共同造成了現(xiàn)有的研究存在較大的局限性。因而，將來仍需開展更深入的標準化研究，以期全面提高超聲對宮頸機能不全的診斷及病情評估水平，減少因此導(dǎo)致的流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生，從而延長胎齡，降低圍產(chǎn)兒的死亡率。