血清MIF、IL-17A 水平與肝癌患者TACE治療預后的相關性

謝金鋒，徐明洲，王曉東

（1.內鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院介入科，河南 內鄉(xiāng) 474350；2.南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院介入科，河南 南陽 473003；3.南陽市第二人民醫(yī)院介入科，河南 南陽 473001）

經導管肝動脈化療栓塞術（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE） 是臨床治療中晚期原發(fā)性肝癌 （Primary Hepatocellular Carcinoma，PHC）重要非手術治療方式之一，可有效控制腫瘤進展[1]。但受多種因素影響，部分PHC 患者經TACE治療后效果并不理想， 存在較大的生存期差異[2]。因此尋找客觀的指標評估PHC 患者TACE 治療預后，對早期治療干預、尋找新的治療靶點具有重要意義。 巨噬細胞移動抑制因子（Macrophage migration inhibitory factor，MIF）是具有多種激素、細胞因子功能的多效能蛋白分子，可促進腫瘤細胞增殖，導致腫瘤進展[3]。白細胞介素-17A（Interleukin-17A，IL-17A）為強力促炎因子，可促使炎細胞聚集，并且可通過多種途徑促進腫瘤細胞生長[4]。結合MIF、IL-17A 對腫瘤細胞的作用機制， 推測二者可能與PHC 患者TACE 治療預后有關。 鑒于此，本研究就PHC 患者TACE 治療預后與血清MIF、IL-17A 水平的關系做以下分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經醫(yī)學倫理委員會批準，選擇2018年11月至2020年8月醫(yī)院收治的75 例PHC 患者作為研究對象。患者家屬簽署知情同意書。納入標準：（1）PHC 符合 《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[5]中相關診斷，經肝穿刺活檢病理檢查確診；（2）肝癌巴塞羅那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）[6]為Ⅱb 期-Ⅲb 期；（3）Child-Pugh 分級[6]為A-B 級；（4）符合TACE 適應癥，且存在肝切除禁忌癥。 排除標準：（1）入組前接受過PHC 相關治療；（2）合并血管性、自身免疫性等其他肝臟疾??；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）合并嚴重心肺、肝腎功能不全或腦器質性疾?。唬?）合并失代償期肝硬化。 75 例患者中男41 例，女34 例；年齡48～66 歲，平均年齡（56.35±3.67）歲；有大量飲酒史30 例；BCLC 分期為Ⅱb 期27 例， Ⅲa 期33例，Ⅲb 期15 例。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 全部患者均接受TACE 治療，參照 《原發(fā)性肝細胞癌經導管肝動脈化療性栓塞治療技術操作規(guī)范專家共識》[7]進行操作：經皮行股動脈穿刺，將導管置入肝固有動脈后，經造影觀察腫瘤部位、最大徑等情況；經超選擇插管將化療藥物注入腫瘤供血動脈進行栓塞；3～4 周后重復1次，共治療2 次。

1.2.2 基線資料收集 設計患者基線資料調查表，包括患者年齡、性別（男、女）、大量飲酒史（男性每日超過40 g，女性每日超過20 g）、合并高血壓（收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg）、合并糖尿病（餐后2 h 或隨機血糖≥11.1 mmol/L， 空腹≥6.2 mmol/L）、合并高脂血癥 （甘油三酯≥2.3 mmol/L， 總膽固醇≥6.2 mmol/L）、BCLC 分期（Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb期）、腫瘤最大徑（治療前經超聲、磁共振等影像學檢查測定）、Child-Pugh 分級（A 級、B 級）。

1.2.3 實驗室指標檢測 治療前采集患者空腹靜脈血5 mL，離心分離15 min（離心半徑8 cm，轉速3000r/min），留取血清待檢：（1）采用化學發(fā)光法測定血清乙型肝炎表面抗原 （Hepatitis B surface antigen，HBsAg），試劑盒購自科美診斷技術股份有限公司；（2）使用生化分析儀（深圳湃爾生物科技有限公司，PR-7300 型） 測定血清中谷丙轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、 谷草轉氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、 白蛋白水平；（3）采用酶聯免疫吸附法測定血清甲胎蛋白（Alpha fetoprotein，AFP）、MIF、IL-17A 水平，試劑盒購自上海紀寧生物科技有限公司。

1.3 預后評估及分組方法 全部患者均接受為期12 個月的隨訪，每3 個月囑患者回院復診1 次，每個月電話隨訪1 次，以病死作為終點事件，記錄患者生存時間。 根據治療后患者12 個月內生存情況將患者分為病死組與存活組。

1.4 統計學方法 用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據， 采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗計量資料正態(tài)性，±s 表示符合正態(tài)分布計量資料， 組間比較行獨立樣本t 檢驗； 偏態(tài)分布計量資料用[M（P25，P75）]表示；n（%）表示計數資料，用χ2檢驗；用COX回歸分析檢驗BCLC 分期、Child-Pugh 分級、 治療前血清AFP、MIF、IL-17A 水平對PHC 患者TACE治療預后的影響；繪制ROC 曲線，計算AUC，分析治療前血清MIF、IL-17A 水平對PHC 患者TACE治療預后的預測價值，AUC＜0.5 無價值，0.5≤AUC ＜0.7 價 值 較 低，0.7 ＜AUC ≤0.9 價 值 中 等，AUC＞0.9 價值高；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PHC 患者TACE 治療預后情況 75 例PHC 患者治療后隨訪1年，以病死作為終點事件，隨訪時間為2～12 個月，平均隨訪時間12.00（7.00，12.00）個月；75 例患者中病死35 例， 病死率為46.67%（35/75）。 見圖1。

圖1 PHC 患者TACE 治療后生存分析

2.2 基線資料比較 病死組患者BCLC 分期、Child-Pugh 分級高于存活組， 差異有統計學意義（P＜0.05）； 組間其他資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 基線資料比較

2.3 實驗室指標比較 病死組患者治療前血清AFP、MIF、IL-17A 水平高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間HbsAg 陽性占比及ALT、AST、白蛋白、總膽紅素水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 實驗室指標比較

2.4 各因素影響PHC 患者TACE 治療預后的COX回歸分析 將PHC 患者TACE 治療預后作為因變量（1=病死，0=存活），將結果2.2、2.3 中差異有統計學意義的變量納入作為自變量（BCLC 分期為分類變量，0=Ⅱb 期，1=Ⅲa 期，2=Ⅲb 期；Child-Pugh分級為分類變量，0=A 級，1=B 級；AFP、MIF、IL-17A 為連續(xù)變量）， 經COX 回歸分析結果顯示，BCLC 分期高、Child-Pugh 分級高、 治療前血清AFP、MIF、IL-17A 水平高是PHC 患者TACE 治療預后的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。 見表3、圖2。

圖2 各因素影響PHC 患者TACE 治療預后的森林圖

表3 各因素影響PHC 患者TACE 治療預后的COX 回歸分析

2.5 治療前血清MIF、IL-17A 水平對PHC 患者TACE 治療預后的預測價值 將治療前血清MIF、IL-17A 水平作為檢驗變量，將PHC 患者TACE 治療預后作為狀態(tài)變量（1=病死，0=存活），繪制ROC曲線，見圖3。結果顯示，血清MIF、IL-17A 水平單獨及聯合預測PHC 患者TACE 治療預后的AUC＞0.7，具有一定的預測價值。 見表4。

圖3 治療前血清MIF、IL-17A 水平預測PHC 患者TACE 治療預后的ROC 曲線

表4 治療前血清MIF、IL-17A 水平對PHC 患者TACE 治療預后的預測價值

3 討論

TACE 通過將化療藥物持續(xù)注入PHC 患者腫瘤的供血動脈，靶向栓塞腫瘤血管，使腫瘤缺血壞死，但由于受醫(yī)療技術、腫瘤分期等因素影響，部分患者預后并不理想[8]。 方旭東等[9]研究中98 例原發(fā)性肝癌患者隨訪1年生存率為53.10%。 本研究中75 例患者病死率達46.67%， 與上述研究相近，說明PHC 患者TACE 術后病死風險較高。 因此尋找客觀指標評估PHC 患者TACE 治療預后， 并尋找新的治療靶點，對提高患者生存率、延長患者生存期至關重要。

BCLC 分期、Child-Pugh 分級在臨床評估PHC患者預后中具有重要意義， 但PHC 的發(fā)生發(fā)展受多種因素影響，僅通過腫瘤分期、肝功能評估缺乏特異性。 AFP 為臨床常用于診斷肝癌的指標，已被臨床證實其濃度與肝癌患者腫瘤大小、 預后等密切相關[10]。 同時張澤亮等[11]研究發(fā)現，AFP 升高不僅是腫瘤發(fā)展過程中的伴隨現象， 同時也可促進肝癌細胞增殖。但AFP 升高也可見于睪丸癌、胰腺癌、肺癌等其他惡性腫瘤，在良性肝病患者體內也會呈一過性升高， 因此用來評估PHC 患者TACE預后存在一定局限。

MIF 是T 淋巴細胞產生的具有吞噬、黏附等多種功能的細胞因子，不僅可加重機體肝臟損傷，也在肝癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[12]。 IL-17A 為輔助性T 細胞17 分泌，可促進非小細胞癌、宮頸癌、肝癌等多種惡性腫瘤生長[13]。 結合MIF、IL-17A 的作用機制， 推測二者可能與PHC 患者TACE 治療預后有關。 本研究發(fā)現，治療前血清MIF、IL-17A水平高是PHC 患者TACE 治療預后的危險因素。分析原因在于，MIF 水平升高可激活絲裂原活化蛋白激酶，促進血管內皮細胞因子釋放，有利于新生血管形成，進而促使腫瘤細胞生長，導致腫瘤組織浸潤、轉移，增加PHC 患者病死風險[14]。 同時Charan M 等[15]通過動物實驗研究發(fā)現，小分子MIF抑制劑還能通過激活半胱氨酸蛋白酶、 改變線粒體膜電位，抑制癌細胞生長，說明MIF 過表達可影響PHC 患者預后。此外，MIF 也是一種促進炎癥的因子，可依賴性誘導白細胞介素分泌，刺激血管生成，進而增強肝癌細胞的遷移性，導致PHC 轉移，影響患者預后[16]。 IL-17A 表達升高可激活絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶/IL-6/Janus 激酶2/活化信號轉導通錄激活因子3 信號通路對肝癌細胞產生刺激，促使癌細胞侵襲，導致遠處轉移，增加患者病死風險[17]。 同時IL-17A 表達升高后還能通過激活核因子κB 信號通路， 增加多種基質金屬蛋白酶釋放，進而對腫瘤微環(huán)境產生影響，促進肝細胞癌轉移，影響患者TACE 治療預后[18]。

最后繪制ROC 曲線，結果顯示，血清MIF、IL-17A 水平單獨及聯合預測PHC 患者TACE 治療預后的AUC＞0.70， 具有一定的預測價值； 當二者cut-off 值分別取110.385 ng/mL、5.225 pg/mL 時，可獲得最佳預測價值。這進一步說明血清MIF、IL-17A 水平可能與PHC 患者TACE 治療預后有關。臨床可考慮早期檢測PHC 患者血清MIF、IL-17A水平， 有利于早期評估患者預后， 同時可考慮將MIF、IL-17A 作為PHC 新的治療靶點，為臨床治療PHC 提供參考。

綜上所述，PHC 患者TACE 治療預后可能與治療前血清MIF、IL-17A 水平有關，可根據二者水平預測患者預后，并采取有效的治療措施，降低患者MIF、IL-17A 水平， 進而降低患者病死風險，延長患者生存時間。