右美托咪定復(fù)合丙泊酚及地佐辛對(duì)面部脂肪填充術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及炎性介質(zhì)的影響

皮寧

（鄭州市第八人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000）

面部脂肪填充術(shù)是一項(xiàng)整形技術(shù)， 利用負(fù)壓吸引和注射技術(shù)將人體脂肪移植于面頰、 太陽(yáng)穴等部位來(lái)達(dá)到整形效果， 目前得到了較為廣泛的應(yīng)用[1]。 作為有創(chuàng)性的整形手術(shù)，面部脂肪填充術(shù)中的麻醉方案較為重要，應(yīng)合理選擇，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，減輕患者痛苦[2]。 既往，面部脂肪填充術(shù)中多應(yīng)用局部麻醉的方式， 可能會(huì)引起一定的應(yīng)激反應(yīng)，若麻醉不充分，會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，增加炎性介質(zhì)的分泌，從而影響術(shù)后恢復(fù)[3]。 近年來(lái)，臨床傾向于在面部脂肪填充術(shù)中應(yīng)用靜脈麻醉，常見(jiàn)藥物包括丙泊酚、地佐辛等。 其中，丙泊酚是常用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持的藥物，具有起效快、作用強(qiáng)、蘇醒快的特點(diǎn)[4]。 地佐辛屬于μ 受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，且起效時(shí)間短[5]。 上述兩者均可有效用于靜脈麻醉中，但是，在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，會(huì)增加麻醉藥物的累積，延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間。 而且，在手術(shù)操作刺激較大，需要增加麻醉藥物的劑量來(lái)加深麻醉時(shí)，可能會(huì)引起呼吸抑制，造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高。 右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）屬于新一代腎上腺受體激動(dòng)劑，具有較高的中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，能改善血流動(dòng)力學(xué)、減少炎性介質(zhì)分泌，且不易引起呼吸抑制[6]。 而且，Dex可減少丙泊酚等其他麻醉藥物的用量。 基于此，本研究分析Dex 復(fù)合丙泊酚及地佐辛對(duì)面部脂肪填充術(shù)患者的影響， 為后續(xù)優(yōu)化面部脂肪填充術(shù)麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選擇2017年5月至2020年6月鄭州天后醫(yī)療美容醫(yī)院108 例擬行面部脂肪填充術(shù)的面部凹陷患者，患者與家屬均簽署同意書。 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組均為女性，年齡22～41 歲，平均年齡（35.46±3.18）歲；體重指數(shù)（18.46～26.58）kg/m2，平均體重指數(shù)（22.56±0.75）kg/m2；面部凹陷類型：額部凹陷36 例，面頰部凹陷11 例，半側(cè)顏面萎縮7 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）[7]Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)36例。 觀察組均為女性，年齡20～46 歲， 平均年齡（35.52±3.24）歲；體重指數(shù)（18.24～26.97）kg/m2，平均體重指數(shù)（22.72±0.69）kg/m2；面部凹陷類型：額部凹陷34 例，面頰部凹陷15 例，半側(cè)顏面萎縮5例；ASA：Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)38 例。 統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組一般資料（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷確診為非疾病原因造成的面部凹陷； ②面部脂肪填充術(shù)適應(yīng)癥；③免疫功能正常且造血功能正常。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動(dòng)性感染或炎癥；②合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病，難以耐受手術(shù)；③對(duì)研究中藥物過(guò)敏。

1.3 方法 麻醉前禁食8 h，禁飲4 h， 常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧 （設(shè)置氧流量為5 L/min）。 麻醉誘導(dǎo)前10 min，觀察組靜脈輸注0.6 μg/（kg·h）Dex（成都倍特藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20191121，規(guī)格1 mL∶100 μg）至手術(shù)結(jié)束前30 min，對(duì)照組輸注等量生理鹽水，后方案相同，如下。 麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射1.5 mg/kg 丙泊酚（AstraZeneca S. P. A，生產(chǎn)批號(hào)：20191015）、0.08 mg/kg 地佐辛注射液（南京優(yōu)科制藥，生產(chǎn)批號(hào)：20190923），麻醉維持：連接麻醉機(jī)（德國(guó)德?tīng)柛瘢?Fabius 型）。 維持呼末二氧化碳分壓為35～45 mmHg， 潮氣量為8～10 mL， 同期頻率10～14 次/min，氧流量1 L/min；靶控靜脈輸注2 mg/（kg·h）丙泊酚，1.0 μg/（kg·min）地佐辛。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1） 血流動(dòng)力學(xué)： 麻醉誘導(dǎo)前10 min（T0）、手術(shù)開(kāi)始10 min（T1）、氣管插管前（T2）、氣管插管后1 min（T3）、氣管拔管前（T4）、氣管拔管后1 min （T5）， 通過(guò)生命體征監(jiān)測(cè)儀 （邁瑞，VS600 型）獲得心率（Heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、 舒張壓 （diastolic blood pressure，DBP）；（2）炎性介質(zhì)：T0、術(shù)后24 h（T6），采集2 mL 空腹靜脈血，3000 r/min（半徑12 cm）離心10 min，采用上海酶聯(lián)生物提供的試劑盒，以散射比濁法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein，CRP）， 以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis fctor-alpha，TNF-α）、 白細(xì)胞介素6（Interleukin-6，IL-6）。 （3）鎮(zhèn)靜和蘇醒情況：統(tǒng)計(jì)呼喚睜眼時(shí)間并比較， 使用鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（ramsay sedation score，Ramsay）[8]評(píng)估鎮(zhèn)靜情況。 1 分：焦慮、不安、煩躁；2 分：清醒；3 分：嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4 分：對(duì)呼叫反應(yīng)敏捷；5 分：對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6 分：對(duì)呼叫無(wú)任何反應(yīng)。（4）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)嗆咳、躁動(dòng)、蘇醒延遲發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)， 計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué) 較T0、T1，兩組T2 的SBP、DBP、HR 均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T3、T5 對(duì)照組的SBP、DBP、HR 較前一時(shí)點(diǎn)升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組較前一時(shí)點(diǎn)無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)（±s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)（±s）

注：a.與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組相比，P＜0.05。

時(shí)間 組別SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）124.78±13.26 124.11±11.73 111.94±11.68 121.43±12.68 105.88±10.68 107.21±11.07 106.48±10.54 114.43±11.92 102.40±10.28 108.40±10.92 104.69±10.56 114.47±10.94 72.99±6.95 72.14±7.61 67.56±6.63 70.83±7.15 63.20±6.00 64.21±6.41 64.11±6.41 68.90±7.05 62.15±6.42 65.70±6.85 64.19±6.54 69.82±7.00 78.74±9.05 80.41±6.85 69.57±6.72 72.50±7.16 66.56±6.01 67.48±6.82 69.09±6.86 71.22±7.00 71.35±7.01 72.81±7.55 73.55±7.04 77.67±6.94 F 組間P 組間F 時(shí)點(diǎn)P 時(shí)點(diǎn)F 組間與時(shí)點(diǎn)交互P 組間與時(shí)點(diǎn)交互145.871 ＜0.001 122.570 ＜0.001 18.238 ＜0.001 55.032 ＜0.001 39.159 ＜0.001 23.811 ＜0.001 61.016 ＜0.001 5.345 0.023 5.187 0.025

2.2 炎性介質(zhì) T0，兩組CRP、IL-6、TNF-α 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T6，兩組均升高，但觀察組CRP、IL-6、TNF-α 低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 炎性因子（±s）

表2 炎性因子（±s）

時(shí)間 組別T0 CRP（mg/L） IL-6（ng/mL）觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）t P T6觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）t P 8.18±0.82 8.33±0.90 0.902 0.369 16.39±1.55 17.61±1.86 3.706＜0.001 17.16±2.18 17.32±1.78 0.430 0.668 38.49±4.04 41.34±4.21 3.594＜0.001 TNF-α（pg/mL）13.23±2.03 12.83±1.94 1.037 0.302 18.99±2.03 20.26±2.22 3.098 0.002

2.3 鎮(zhèn)靜和蘇醒情況比較 觀察組呼喚睜眼的時(shí)間短于對(duì)照組，Ramsay 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜和蘇醒情況比較（±s）

表3 兩組鎮(zhèn)靜和蘇醒情況比較（±s）

組別 呼喚睜眼時(shí)間（min）觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）t P 9.63±0.98 11.54±1.22 8.949＜0.001 Ramsay 評(píng)分（分）2.43±0.60 1.76±0.55 6.022＜0.001

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

面部脂肪填充術(shù)作為一項(xiàng)面部整形手術(shù)，屬于有創(chuàng)性操作， 需要實(shí)施適當(dāng)麻醉方案以保證手術(shù)順利進(jìn)行[9]。 面部脂肪填充術(shù)操作精細(xì)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)中鎮(zhèn)痛要求較高，需要麻醉維持鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜[10]。 因此，合理的麻醉方案較為重要，除了達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果外，還應(yīng)控制得當(dāng)，避免引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂、呼吸抑制等，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物是整形手術(shù)常用的靜脈麻醉方案， 本研究選擇丙泊酚聯(lián)合地佐辛。 其中，地佐辛作為新型的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于傳統(tǒng)的阿片類藥物，而且呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低[11]。 Dex 是常見(jiàn)麻醉藥物，具有較高的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，能夠穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，減少患者蘇醒躁動(dòng)；緩解蘇醒期疼痛，改善炎性狀態(tài)[12]。 而且，聯(lián)合用藥時(shí)還可減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13]。但是，目前面部脂肪填充術(shù)中應(yīng)用Dex 的相關(guān)研究較少。 本研究發(fā)現(xiàn)，Dex 利于穩(wěn)定面部脂肪填充術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)。 分析原因?yàn)椋篋ex 通過(guò)刺激脊髓背膠神經(jīng)元突觸前受體活化，不僅促進(jìn)G 蛋白偶聯(lián)的內(nèi)向整流K+通道，而且減少去甲腎上腺素的分泌， 促使細(xì)胞超極化的發(fā)生，使疼痛信號(hào)的傳遞得到抑制，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[14]。 Dex 也能作用于腦內(nèi)藍(lán)斑，降低突觸后膜的興奮度，使患者處于鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，降低血壓和心率，發(fā)揮穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用[15]。持續(xù)地泵入Dex 時(shí)，減弱氣管插入、拔出時(shí)心率、血壓的反應(yīng)，從而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[16]。面部脂肪填充術(shù)對(duì)機(jī)體具有一定的創(chuàng)傷性， 使機(jī)體進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，增加炎性介質(zhì)的分泌，而炎癥反應(yīng)會(huì)降低機(jī)體免疫功能，破壞細(xì)胞因子平衡，不利于患者術(shù)后恢復(fù)；CRP、TNF-α、IL-6 均為常見(jiàn)的炎性介質(zhì)，能有效反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度， 具有較高的靈敏度和特異度[17-18]。本研究結(jié)果顯示，Dex 能減少面部脂肪填充術(shù)患者的炎性介質(zhì)分泌，降低CRP、TNFα、IL-6 水平。 分析原因可能為：Dex 激活中樞α2腎上腺素能受體，抑制交感活性，進(jìn)而激活膽堿能抗炎通路，抑制氧自由基分泌，減輕炎癥反應(yīng)，下調(diào)炎性介質(zhì)水平，從而保護(hù)組織器官[19]。 而且，Dex鎮(zhèn)靜效果能保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，減輕神經(jīng)細(xì)胞炎癥，從而減少炎性介質(zhì)的分泌[20]。 另外，Dex 還能對(duì)巨噬細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞等炎癥相關(guān)免疫細(xì)胞起到抑制的作用， 減少炎性介質(zhì)的釋放， 從而提升免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)[21]。 本研究證實(shí)，Dex 用于面部脂肪填充術(shù)可以改善患者鎮(zhèn)靜和蘇醒情況， 減少嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生。可能是由于：Dex 抑制交感神經(jīng)發(fā)出的沖動(dòng)，降低交感神經(jīng)張力，增強(qiáng)迷走神經(jīng)的活性， 降低傷害， 減輕術(shù)中操作的刺激性，從而縮短呼喚睜眼的時(shí)間、改善鎮(zhèn)靜和蘇醒情況[22]。 Dex 的使用能提升鎮(zhèn)靜效果，減輕蘇醒期的疼痛，利于減少嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生[23]。

綜上所述，Dex 復(fù)合丙泊酚及地佐辛可以穩(wěn)定面部脂肪填充術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)，減少炎性介質(zhì)，改善鎮(zhèn)靜和蘇醒情況，減少不良反應(yīng)發(fā)生。