超聲乳化手術(shù)與小切口囊外摘除術(shù)治療高齡白內(nèi)障的療效和安全性對(duì)照研究

楊陽，朱飛，李達(dá)

1.榆林市星元醫(yī)院眼科，陜西 榆林 719000；2.榆林市中醫(yī)醫(yī)院眼科，陜西 榆林 719000；3.榆林市愛爾眼科醫(yī)院眼科，陜西 榆林 719000

白內(nèi)障是晶狀體代謝紊亂導(dǎo)致晶狀體蛋白變性和渾濁[1]，表現(xiàn)為視物模糊、怕光等癥狀[2]。近年來，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程不斷加快，白內(nèi)障呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。若治療不及時(shí)可導(dǎo)致患者失明，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。如今，手術(shù)是治療白內(nèi)障的重要手段，其中超聲乳化手術(shù)與小切口囊外摘除術(shù)是代表術(shù)式。超聲乳化術(shù)具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)設(shè)備要求較高，且治療費(fèi)用高，增加了患者經(jīng)濟(jì)壓力[3]。小切口非超聲乳化囊外摘除術(shù)是近年來應(yīng)用較多的囊外白內(nèi)障摘除手術(shù)，具有切口小、散光小等優(yōu)勢(shì)，且操作方便，對(duì)儀器設(shè)備要求和費(fèi)用較低[4]。兩種術(shù)式對(duì)白內(nèi)障患者的報(bào)道較多，但較少見于針對(duì)高齡白內(nèi)障的相關(guān)詳細(xì)報(bào)道，基于此，本研究將超聲乳化手術(shù)與小切口囊外摘除術(shù)用于高齡白內(nèi)障中，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年2月至2021年1月榆林市星元醫(yī)院收治的166例(200眼)高齡白內(nèi)障患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單眼白內(nèi)障，均經(jīng)病理學(xué)檢查晶狀體存在點(diǎn)狀暗影、渾濁或水疤樣改變者，且均為核性；(2)年齡＞80歲；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)器質(zhì)性疾病及凝血功能障礙者；(2)手術(shù)禁忌證及精神疾病者；(3)玻璃體、視網(wǎng)膜或眼膜病變者；(4)高度近視者；(5)既往眼部手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組(n=80，90眼)和觀察組(n=86，110眼)，兩組患者的性別、年齡、病程、晶狀體核硬度和并發(fā)癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

項(xiàng)目男/女年齡(歲)病程(年)晶狀體核硬度Ⅳ級(jí)Ⅴ級(jí)并發(fā)癥高血壓糖尿病冠心病觀察組(n=86)56(65.12)/30(34.88)84.62±8.03 3.05±0.48 56(65.12)30(34.88)15(17.44)10(11.63)12(13.95)對(duì)照組(n=80)45(56.25)/35(43.75)85.15±8.06 3.11±0.52 46(57.50)34(42.50)13(16.25)11(13.75)9(11.25)P值0.242 0.672 0.441 0.314 χ2/t值1.368 0.424 0.773 1.015 0.392 0.822

1.2 治療方法 術(shù)前兩組患者均行常規(guī)等檢查(裂隙燈、眼底及眼壓等)，術(shù)前1 d給予左氧氟沙星滴眼液(四川禾億制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203500)，1滴/次，3～4次/d；沖洗淚道及結(jié)膜囊1～2次；術(shù)前45 min使用托吡卡胺滴眼液(廣東恒健制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20198011)，1滴/次，2～3次/45 min，瞳孔完全擴(kuò)張，用生理鹽水沖洗眼睛，用5%碘伏消毒眼周皮膚，用鹽酸奧布卡因滴眼液(沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21023202)1滴單次入眼，表面麻醉3次。

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用超聲乳化手術(shù)治療。具體方法：術(shù)前常規(guī)消毒和散瞳，采用用奧布卡因進(jìn)行表面麻醉、結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉，于角膜緣2:00處做寬為1.2 mm的短切口，注入黏彈劑，然后在上方采用穿刺刀在距離其角膜緣大約1.5 mm處做3 mm的鞏膜隧道切口。向前分離到透明角膜內(nèi)，并穿刺到前房，向其前房?jī)?nèi)注人黏彈劑，并進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊、晶狀體核的水分離、水分層；然后以超聲乳化水吸出晶狀體核，并吸出殘余皮質(zhì)，囊袋注入黏彈劑，最后于患者囊袋中植人人工晶狀體以置換黏彈劑，封閉切口，手術(shù)結(jié)束。并于結(jié)膜下注射地塞米松(江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32021400)2.5 mg，無菌包扎術(shù)眼，術(shù)后1 d換藥。

1.2.2 觀察組 該組患者采用小切口囊外摘除術(shù)治療。具體方法：做以上方窿部為基底的結(jié)膜瓣，于角膜緣后1～2 mm做6～7 mm長(zhǎng)鞏膜隧道切口，2點(diǎn)半及10點(diǎn)方位分別做角膜穿刺口；向左側(cè)穿刺口插入灌注針頭注水，并與50～60 cm高灌注液瓶相連；向右側(cè)穿刺口插入自制截囊針行水下連續(xù)環(huán)行撕囊，直徑5～6 mm；行水分離，水分層，松動(dòng)核進(jìn)入前房，取出灌水針頭，前房注入黏彈劑，將晶體圈匙伸入核后方，上方用黏彈劑針頭壓住核，采用夾面包法夾住核退出前房，沖出核的碎塊，采用灌注抽吸分離技術(shù)抽吸干凈殘留皮質(zhì),將人工晶體植入囊袋內(nèi)，并調(diào)至正位，檢查切口水密狀況，縫合切口，并注射地塞米松2.5 mg，無菌包扎術(shù)眼，術(shù)后1 d換藥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)視力、散光度及眼壓測(cè)定：術(shù)后1 d、3 d、7 d采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)視力。具體方法：進(jìn)行檢測(cè)先遮蓋一眼，單眼自上而下辨認(rèn)“E”字缺口方向，直到不能辨認(rèn)為止。若被測(cè)試者0.1看不到時(shí)，向前移動(dòng)，直到能看到0.1為止，其視力則是0.1×距離/5=視力。(2)角膜散光度：術(shù)后7 d、1個(gè)月及3個(gè)月采用角膜曲率計(jì)(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司的BL-8002型)測(cè)量散光度。(3)眼壓測(cè)定：術(shù)后12 h、24 h、48 h采用非接觸性眼壓測(cè)量計(jì)(英國(guó)KeeierMT-160)檢測(cè)眼壓。(4)黃斑區(qū)厚度：術(shù)后7 d、1個(gè)月及3個(gè)月應(yīng)用頻域相干光斷層掃描(SD-OCT)深度增強(qiáng)成像技術(shù)檢測(cè)黃斑區(qū)厚度。(5)細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比率：術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月采用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(拓普康SP-3000P)檢測(cè)細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞。(6)并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的視力比較 術(shù)前兩組患者的視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d的視力均高于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d的視力明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后7d的視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的視力比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后的視力比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)86 80術(shù)前0.15±0.07 0.16±0.09 0.802 0.424術(shù)后1 d 0.56±0.14 0.46±0.10 5.261 0.001術(shù)后3 d 0.82±0.23 0.74±0.17 2.533 0.012術(shù)后7 d 0.86±0.25 0.82±0.22 1.091 0.277

2.2兩組患者手術(shù)前后的角膜散光度比較 術(shù)前兩組患者的角膜散光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者術(shù)后7 d、1個(gè)月的角膜散光度均高于術(shù)前，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后7 d、1個(gè)月及3個(gè)月的角膜散光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的角膜散光度比較(±s，D)

表3 兩組患者手術(shù)前后的角膜散光度比較(±s，D)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)86 80術(shù)前0.85±0.20 0.83±0.17 0.692 0.490術(shù)后7 d 1.46±0.30 1.48±0.34 0.402 0.688術(shù)后1個(gè)月1.31±0.24 1.35±0.28 0.990 0.324術(shù)后3個(gè)月0.80±0.14 0.81±0.16 0.429 0.668

2.3 兩組患者手術(shù)前后的眼壓比較 術(shù)前兩組患者的眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h的眼壓均高于術(shù)前，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組患者術(shù)后12 h、24 h的眼壓明顯低于對(duì)照組，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后48 h的眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的眼壓比較(±s，mmHg)

表4 兩組患者手術(shù)前后的眼壓比較(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)86 80術(shù)前14.35±3.60 13.82±3.57 0.952 0.343術(shù)后12 h 22.56±4.14 27.93±6.96 6.125 0.001術(shù)后24 h 17.16±3.02 23.15±5.34 8.975 0.001術(shù)后48 h 15.26±3.74 14.98±3.65 0.488 0.627

2.4兩組患者手術(shù)前后的黃斑區(qū)厚度比較 術(shù)前兩組患者的黃斑區(qū)厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者術(shù)后7 d、1個(gè)月的黃斑區(qū)厚度均增厚，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組患者術(shù)后7d、1個(gè)月的黃斑區(qū)厚度明顯小于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后3個(gè)月的黃斑區(qū)厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的黃斑區(qū)厚度比較(±s，μm)

表5 兩組患者手術(shù)前后的黃斑區(qū)厚度比較(±s，μm)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)86 80術(shù)前229.36±18.75 228.69±18.71 0.230 0.818術(shù)后7 d 231.52±20.08 238.64±22.11 2.174 0.031術(shù)后1個(gè)月245.53±23.69 257.12±26.08 3.000 0.003術(shù)后3個(gè)月229.30±18.55 229.35±18.59 0.017 0.986

2.5 兩組患者手術(shù)前后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞比較 術(shù)前兩組患者的細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后兩組患者細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比率均降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組患者細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比率明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞比較(±s，分)

表6 兩組患者手術(shù)前后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)86 80術(shù)前2 783.14±102.33 2 776.35±102.24 0.427 0.670術(shù)后2 449.25±90.33 2 250.83±84.26 14.606 0.001術(shù)前58.16±10.37 59.04±10.40 0.546 0.586術(shù)后53.46±6.55 49.26±4.78 4.690 0.001細(xì)胞密度(個(gè)/mm2) 細(xì)胞密度(個(gè)/mm2)

2.6 兩組患者手術(shù)后的并發(fā)癥比較 觀察組患者發(fā)生角膜水腫4例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%；對(duì)照組患者發(fā)生角膜水腫15例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%；觀察組患者角膜水腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.128，P=0.004)。

3 討論

白內(nèi)障是晶狀體代謝紊亂和晶狀體蛋白質(zhì)變性，導(dǎo)致晶狀體混濁，光線被不透明的晶狀體擋住無法投射在視網(wǎng)膜上使視力模糊[5]。隨著老齡化不斷加劇，白內(nèi)障的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，可致盲，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。

超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)具有切口小、散光小及術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)硬核度要求限制，對(duì)玻璃體有不良影響[7]。同時(shí)老年白內(nèi)障患者晶狀體的晶核較硬，需要長(zhǎng)時(shí)間和較多的能量釋放，加之角膜內(nèi)皮數(shù)量多和組織細(xì)胞形態(tài)功能異常，因此并發(fā)癥較高，且費(fèi)用較高[8-9]。而小切口囊外摘除術(shù)是在保持囊外手術(shù)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上采用鞏膜隧道切口超聲乳化聯(lián)合連續(xù)環(huán)形撕裂技術(shù)改進(jìn)晶狀體核管理技術(shù)，在操作過程中所需的儀器和設(shè)備更少，該儀器價(jià)格相對(duì)較低，操作相對(duì)簡(jiǎn)單[10-11]。與超聲乳化相比，小切口囊外摘除術(shù)不受晶狀體硬度的限制，具有較高的實(shí)用價(jià)值及較低的手術(shù)費(fèi)用和技術(shù)難度[12]。此外，晶狀體的硬度可以通過切口擴(kuò)大和核碎裂的方式處理，適用于各種硬度的核，且對(duì)角膜組織和前房虹膜損傷小[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、3 d的視力高于對(duì)照組，與薛丹等[14]研究相符，說明小切口非超聲乳化囊外摘除術(shù)有利于促進(jìn)視力恢復(fù)，其原因可能為：小切口非超聲乳化囊外摘除術(shù)對(duì)角膜組織和前房虹膜的損傷較小，可減少出血量，有利于視力恢復(fù)。且研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后7 d、1個(gè)月的角膜散光度均高于術(shù)前，治療3個(gè)月后角膜散光度降低，且兩組角膜散光度比較無差異，提示兩種手術(shù)方法對(duì)改善角膜散光度療效相當(dāng)，均可改善角膜散光等癥狀。

黃斑結(jié)構(gòu)的改變會(huì)影響視覺功能，手術(shù)損傷可使黃斑區(qū)厚度增厚。而本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d、1個(gè)月的黃斑區(qū)厚度小于對(duì)照組，提示小切口非超聲乳化囊外摘除術(shù)對(duì)黃斑區(qū)厚度影響較小，有利于視力恢復(fù)。同時(shí)本研究分析對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比率高于對(duì)照組，提示小切口非超聲乳化囊外摘除術(shù)可減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞，這是由于超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)會(huì)增加超聲能量，延長(zhǎng)超聲時(shí)間，增加對(duì)角膜內(nèi)皮和眼內(nèi)組織的損傷，引起角膜水腫；而小切口非超聲乳化囊外摘除術(shù)可避免角膜損傷。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組角膜水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，與丁潔等[15]研究一致，說明小切口非超聲乳化囊外摘除術(shù)安全性較好，可促進(jìn)患者預(yù)后。

綜上所述，采用小切口非超聲乳化囊外摘除術(shù)治療高齡白內(nèi)障可改善患者的臨床癥狀，且安全性更高，值得臨床推廣。