四君子湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療腎虛濕濁證CKD3～5期的療效及對(duì)腎功能、鈣磷代謝水平的影響

胡溪，朱雙益，高智

武漢市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 武漢 430000

慢性腎臟病(CKD)具有病程長(zhǎng)、起病隱蔽、不可逆等特點(diǎn)，且發(fā)病率高，對(duì)人類(lèi)的健康及生存具有嚴(yán)重威脅[1]。據(jù)報(bào)道，CKD在成人中的發(fā)病率高達(dá)8%～16%[2]。隨著疾病的發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致腎單位功能喪失，該種腎損傷屬于不可逆損傷，可能造成慢性腎衰竭，若未及時(shí)進(jìn)行科學(xué)有效的治療，最終可能發(fā)展為終末期腎衰竭(ESRD)，嚴(yán)重影響患者生命安全。因此，在CKD時(shí)期進(jìn)行有效的治療，延緩或控制疾病發(fā)展是目前臨床較為重要的研究方向[3]。既往臨床多通過(guò)西醫(yī)治療CKD，可一定程度改善患者腎功能水平，但臨床大量實(shí)踐證實(shí)，西醫(yī)治療副作用較多，有一定局限性[4]。對(duì)于CKD 3～5期的患者，腎功能逐漸衰退，病程時(shí)間較長(zhǎng)，是臨床治療的關(guān)鍵階段，若未及時(shí)控制病情發(fā)展，極易進(jìn)入到ESRD[5]。在中醫(yī)范疇中，強(qiáng)調(diào)辨證論治及整體觀(guān)念，臨床多將辨證與辨病相結(jié)合進(jìn)行個(gè)體化治療。對(duì)于腎虛混濁證CKD 3～5期患者，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)治療，可能有較好的療效[6]。本研究將四君子湯加減與西醫(yī)相結(jié)合應(yīng)用于腎虛混濁證CKD 3～5期患者的治療中，取得較好的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科2018年1月至2020年12月收治的60例腎虛濕濁證CKD 3～5期患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且根據(jù)患者體征、癥狀、病史以及各類(lèi)輔助檢查結(jié)果，所有患者均符合CKD 3～5期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)中腎虛混濁證[8]，其中主癥：腰膝酸軟、食少納呆、倦怠乏力、肢體困重、惡心嘔吐，次癥：脈沉細(xì)、舌淡有齒痕、面色萎黃、大便不實(shí)、氣短懶言、口中黏膩、脘腹飽脹、舌苔厚膩，患者符合以上2項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥或3項(xiàng)主癥，再結(jié)合脈象、舌苔等，即可診斷為腎虛混濁證，③依從性高，可配合完成本次研究。④對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于哺乳期或妊娠期婦女。②精神異?；蚝喜⒂屑毙晕Ｖ馗腥?、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)及心腦血管等原發(fā)性疾病者。③對(duì)本次研究所用藥物過(guò)敏者。將所有患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組30例。觀(guān)察組中男性17例，女性13例；年齡41～65歲，平均(53.24±4.24)歲；CKD分期為3期者8例，4期者15例，5期者7例。對(duì)照組中男性18例，女性12例；年齡42～64歲，平均(53.46±4.18)歲；CKD分期為3期者7例，4期者17例，5期者6例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)西醫(yī)治療，給予患者前列地爾(生產(chǎn)廠(chǎng)家：哈高科白天鵝藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：2 mL：10μg，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H23012071)2 mL+100 mL 0.9%氯化鈉(生產(chǎn)廠(chǎng)家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：100 mL：5 g，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20045525)滴注治療，1次/d，連續(xù)治療兩周。并在此基礎(chǔ)上提醒患者注意限量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白低磷飲食，合并不同并發(fā)癥者給予對(duì)癥藥物治療，積極預(yù)防CKD并發(fā)癥，控制尿蛋白漏出，調(diào)節(jié)酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂，糾正腎性貧血。治療時(shí)間3個(gè)月。觀(guān)察組患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予四君子湯加減治療，常規(guī)西醫(yī)治療的方式與對(duì)照組一致。四君子湯組方：土茯苓、忍冬藤、澤瀉、茯苓、黃芪各30 g，山藥、半枝蓮、菝葜、白術(shù)、黨參各20 g，陳皮9 g，黃柏10 g，當(dāng)歸12 g。將四君子湯藥物每劑兩煎后分別收藥液400 mL，每日早晚各服一次，1個(gè)月為一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與檢測(cè)(評(píng)價(jià))方法 (1)臨床療效：比較兩組患者治療3個(gè)月后的臨床療效。評(píng)價(jià)方法[9]，顯效：較之于基線(xiàn)水平，患者腎小球?yàn)V過(guò)率提高≥20%；有效：較之于基線(xiàn)水平，患者腎小球?yàn)V過(guò)率提高≥10%；無(wú)效：較之于基線(xiàn)水平，患者腎小球?yàn)V過(guò)率降低。(2)腎功能、鈣磷代謝水平指標(biāo)：比較兩組患者治療前及治療3個(gè)月后的腎功能血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平及鈣磷代謝中甲狀旁腺激素(PTH)、血清鈣(Ca2+)、血清磷(P3+)水平。取患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，離心5 min后取上清液待檢，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀ADVIA2400對(duì)患者腎功能指標(biāo)Scr、BUN水平進(jìn)行檢驗(yàn)，使用離子電池法和氧化酶法對(duì)PTH、P3+、Ca2+水平進(jìn)行檢驗(yàn)。本次研究試劑盒均由上海歌凡生物科技有限公司提供，并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。(3)不良反應(yīng)：比較兩組患者治療3個(gè)月后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀(guān)察組患者的治療總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.037＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的腎功能水平比較 兩組患者治療前的Scr、BUN水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者Scr、BUN水平均明顯降低，但觀(guān)察組患者的Scr、BUN水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的腎功能水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的腎功能水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30治療前263.64±19.36 263.76±19.22 0.024 0.980治療后191.15±11.14a 232.21±15.77a 11.647 0.001治療前23.24±5.21 23.16±5.16 0.059 0.952治療后17.21±2.62a 20.73±3.36a 4.525 0.001 Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)

2.3 兩組患者治療前后的鈣磷代謝水平比較 兩組患者治療前的PTH、P3+、Ca2+水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的PTH、P3+水平均明顯降低，Ca2+水平明顯升高，但觀(guān)察組患者的PTH、P3+水平明顯低于對(duì)照組，Ca2+水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的鈣磷代謝水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的鈣磷代謝水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30治療前332.61±22.34 333.38±21.79 0.135 0.893治療后244.13±11.16a 302.25±15.71a 16.519 0.001治療前1.83±0.25 1.81±0.22 0.328 0.743治療后2.37±0.62a 2.03±0.39a 2.542 0.013 PTH(ng/dL)治療前2.37±0.62 2.34±0.64 0.184 0.854治療后1.73±0.22a 2.02±0.32a 4.090 0.001 P3+(mmol/L)Ca2+(mmol/L)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療3個(gè)月后，對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)輕微腹瀉，經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)，觀(guān)察組患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.069，P＞0.05)。

3 討論

CKD是臨床常見(jiàn)的慢性病之一[10]，其病理類(lèi)型多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情反復(fù)，并發(fā)癥多，臨床多呈不可逆、緩慢進(jìn)行性發(fā)展，最終均發(fā)展為ESRD。CKD 3～5期是臨床防治的關(guān)鍵階段，有效治療可延緩腎功能進(jìn)行性惡化，促進(jìn)鈣磷代謝，改善預(yù)后[11]。目前，西醫(yī)對(duì)CKD尚無(wú)特殊有效的治療方案，臨床主要以抗凝調(diào)脂、控制血糖血壓等對(duì)癥治療，盡可能避免或消除促進(jìn)病情發(fā)展的危險(xiǎn)因素，從而對(duì)殘余腎單位起到保護(hù)作用，延緩CKD進(jìn)展。有研究表示，可將中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合治療CKD 3～5期患者，可促進(jìn)腎功能水平的恢復(fù)，改善鈣磷代謝水平，改善預(yù)后[12]。

在中醫(yī)范疇中，沒(méi)有慢性腎臟病的確切病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制，與中醫(yī)中的“虛勞”、“腎風(fēng)”、“水腫”、“關(guān)格”等范疇相似。其病在于腎，與腎、脾、肺均有一定關(guān)聯(lián)，主要表現(xiàn)為脾腎虧虛，具有虛實(shí)夾雜、正虛邪實(shí)的證候特點(diǎn)?；颊吣I臟虛衰，精氣虧乏，破壞了陰陽(yáng)之間的平衡，從而導(dǎo)致出現(xiàn)舌紅少精、遺精、腰膝酸軟、眩暈耳鳴等腎陰虛癥候，或出現(xiàn)舌質(zhì)淡、小便清長(zhǎng)不利、形寒肢冷、神疲乏力等腎陽(yáng)虛癥候。腎為水臟，肺通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水液，三者相互影響，任一功能失調(diào)則會(huì)造成水液泛濫肌膚，水液無(wú)法正常輸化，則可導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，濕邪性粘滯重濁，容易阻滯氣機(jī)，從而加重病情。濕熱、血瘀、腎虛三者互為因果，貫穿病程始終，因此在治療中應(yīng)以“補(bǔ)腎化瘀清泄”為基礎(chǔ)[13]。四君子湯是益氣健脾及補(bǔ)氣的良方，本研究在四君子湯的基礎(chǔ)上，加入通絡(luò)、化瘀、活血等藥材，具有活血化瘀、益氣扶正等功效。藥方中將黨參、黃芪作為君藥，黨參可健脾養(yǎng)肺、補(bǔ)中益氣，黃芪可利水消腫、益氣固表。當(dāng)歸、白術(shù)作為臣藥，當(dāng)歸可行血調(diào)血、活血養(yǎng)血，白術(shù)可燥濕利水、健脾益氣。協(xié)同使用，共顯活血、養(yǎng)血、益氣之效。將黃柏、半枝蓮、土茯苓、菝葜、忍冬藤、陳皮、茯苓等共為佐藥，忍冬藤可清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)，土茯苓、半枝蓮可清熱解毒，黃柏固陰瀉火，菝葜可去瘀生新、通絡(luò)止痛，陳皮可理氣和中，澤瀉利濁泄水、茯苓健脾利濕，兩者同用，可促使陽(yáng)氣暢達(dá)、通利。諸藥合用，可共奏活血化瘀、益氣升陽(yáng)之功效[14]。本研究結(jié)果表明，使用四君子湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療的患者總有效率顯著高于僅使用西醫(yī)治療的患者。提示四君子湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療可促進(jìn)腎虛濕濁證CKD3～5期患者的臨床恢復(fù)。Scr、BUN是臨床常見(jiàn)的腎功能指標(biāo)，多用于反應(yīng)患者腎功能水平[15]。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療的患者Scr、BUN水平明顯低于僅使用西醫(yī)治療的患者。提示使用四君子湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療腎虛濕濁證CKD 3～5期患者可降低腎臟功能的損傷，控制疾病發(fā)展，療效顯著。PTH、P3+、Ca2+水平是臨床評(píng)價(jià)鈣磷代謝水平常見(jiàn)指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，通過(guò)聯(lián)合治療的患者PTH、P3+水平明顯低于使用西醫(yī)治療的患者，Ca2+水平明顯高于使用西醫(yī)治療的患者。提示四君子湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療可改善腎虛濕濁證CKD 3～5期患者鈣磷代謝水平，起到升鈣、降磷的效果。本次研究中，觀(guān)察組患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)情況。

綜上所述，四君子湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療腎虛濕濁證CKD 3～5期患者可改善患者的腎臟功能及鈣磷代謝水平，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。