角膜移植日間手術(shù)患者的延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查及其影響因素

張文娟，鄭維鑫，肖惠明，田碧珊，黃文敏，姚抒予

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510060)

角膜病是我國重要的致盲眼病之一，角膜移植手術(shù)是最主要的治療手段[1]，也是角膜病患者最后的復(fù)明希望[2]。近年來，隨著外科及麻醉技術(shù)的進(jìn)步，角膜移植日間手術(shù)逐步推廣，該模式下患者在24 h內(nèi)完成入院-手術(shù)-出院，具有提高床位周轉(zhuǎn)率、降低住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。但是，日間手術(shù)患者在24 h內(nèi)入、出院，患者出院時(shí)處于恢復(fù)初期，其在身心狀況、疾病術(shù)后護(hù)理知識(shí)和技能等方面可能存在不足，而患者出院后的自我管理、自我護(hù)理的重任主要由缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的自己或家屬承擔(dān)，因此，角膜移植日間手術(shù)患者迫切需要醫(yī)護(hù)人員為其提供出院后延續(xù)護(hù)理服務(wù)[3-5]。近年來，延續(xù)護(hù)理在各類慢性疾病或日間手術(shù)中進(jìn)行了一些應(yīng)用探索并證實(shí)可有效提高患者自我管理能力、促進(jìn)康復(fù)和降低再入院率[6-8]，但延續(xù)護(hù)理在角膜移植領(lǐng)域的相關(guān)研究較少，因此本研究通過對角膜移植日間手術(shù)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查及其影響因素分析，了解其出院后延續(xù)護(hù)理需求的內(nèi)容、實(shí)施方式和影響因素，為建立規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)化的角膜移植日間術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理模式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣法，選取2019年9月至2020年8月在中山大學(xué)中山眼科中心行角膜移植日間手術(shù)患者173例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)行角膜移植日間手術(shù)的患者；2)年齡≥18歲；3)患者或其照顧者無交流障礙，能夠與調(diào)查員進(jìn)行有效溝通；4)知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有精神疾病史或認(rèn)知障礙；2)患者3個(gè)月內(nèi)因同種疾病反復(fù)入院；3)合并其他危重病癥(如惡性腫瘤等)。

本研究為橫斷面性研究，根據(jù)樣本量簡便計(jì)算公式得出，樣本量應(yīng)為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍，本研究擬分析的自變量為24個(gè)，計(jì)算出樣本量為120～240例，考慮存在無效問卷或樣本流失，增加20%的樣本量，最終樣本量范圍為144～288例，實(shí)際樣本量數(shù)量為173例，符合樣本量標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

一般資料包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭月收入、費(fèi)用支付方式等。

1.2.1.2 角膜移植日間手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查表

該問卷由2名護(hù)理學(xué)碩士在檢索文獻(xiàn)、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，并應(yīng)用德爾菲法[9]，邀請5名眼科護(hù)理專家對調(diào)查表進(jìn)行評議并根據(jù)其建議進(jìn)行修改，最終形成《角膜移植日間手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查表》。邀請的5名專家均進(jìn)行了回復(fù)，專家積極系數(shù)為100%；函詢中，專家的判斷系數(shù)為0.96，熟悉系數(shù)為0.88，權(quán)威系數(shù)為0.92。該調(diào)查表包括3個(gè)部分，第1部分為延續(xù)護(hù)理需求，共7個(gè)維度，24個(gè)條目。采用Likert-5級計(jì)分法，5分代表“非常需要”，1分代表“完全不需要”。量表總分為120，得分越高，表明延續(xù)護(hù)理需求越高；第2部分為期望延續(xù)護(hù)理實(shí)施方式，包括電話隨訪、開設(shè)?？谱o(hù)理咨詢門診、舉辦健康知識(shí)講座等6種方式；第3部分為期望延續(xù)護(hù)理服務(wù)提供者，包括主管醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、其他輔助科室人員(如藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等)。第1部分為單選，第2、3部分可多項(xiàng)選擇。問卷的效度為0.875，Cronbach’s α系數(shù)為0.920。

1.2.2 調(diào)查方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員對符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對象在出院前進(jìn)行問卷發(fā)放，調(diào)查人員采用相同的表述方式解釋問卷和填寫要求，對提出疑問的條目給予相應(yīng)解答，待研究對象對問卷無疑問后開始填寫問卷。調(diào)查人員當(dāng)場檢查問卷有無漏項(xiàng)后現(xiàn)場收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由2名研究人員分別錄入數(shù)據(jù)，校對數(shù)據(jù)無誤后，應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。單因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；采用多元線性回歸分析延續(xù)護(hù)理需求影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 角膜移植日間手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理需求得分情況

共納入173例符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象，其中患者年齡18～65歲，男117例(67.6%)，女56例(32.4%)，具體情況見表1。本研究對象的延續(xù)護(hù)理需求總分為88.13±15.55，條目均分為3.67±0.65。各維度條目均分從高到低依次是：疾病相關(guān)知識(shí)需求、術(shù)眼護(hù)理需求、正確用藥護(hù)理需求、復(fù)診指導(dǎo)需求、用眼指導(dǎo)需求、生活方式指導(dǎo)需求、心理護(hù)理需求。得分排在前3位的條目分別是：縫線松脫表現(xiàn)及拆線時(shí)間，角膜植片排斥的表現(xiàn)及處理、角膜移植術(shù)后常見并發(fā)癥(表2)。

表1 患者一般資料及延續(xù)護(hù)理需求的單因素分析(n=173)Table 1 Demographic characteristics of patients and single-factor analysis of transitional care needs (n=173)

表2 患者延續(xù)護(hù)理需求(n=173)Table 2 Transitional care needs among patients (n=173)

2.2 角膜移植日間手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理實(shí)施方式選擇情況

在173例患者中，129例(74.6%)選擇電話隨訪，70例選擇開設(shè)?？谱o(hù)理咨詢門診(40.5%)，50例(28.9%)選擇線下講座，49例(28.3%)選擇網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)(QQ群、微信群)，22例(12.7%)選擇病友俱樂部，10例(5.8%)選擇上門護(hù)理。

2.3 角膜移植日間手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)提供者選擇情況

在173例患者中，163例(94.2%)選擇主管醫(yī)護(hù)，6例(3.5%)選擇其他輔助科室人員(如藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等)，4例(2.3%)選擇社區(qū)醫(yī)護(hù)。

2.4 角膜移植日間手術(shù)患者一般資料及延續(xù)護(hù)理需求單因素分析

根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織提出的年齡分段：18～44歲為青年人，45～59歲為中年人，≥60歲為老年人，且本研究的其中一條納入標(biāo)準(zhǔn)為被調(diào)查者需年齡≥18歲，故本研究將研究對象年齡劃分為＜45歲、45～59歲、≥60歲3個(gè)類別。單因素分析結(jié)果顯示：不同婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、視力情況的患者在延續(xù)護(hù)理需求得分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.5 角膜移植日間手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理需求多因素分析

以角膜移植日間手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理需求總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值方式見表3。多元線性回歸方程結(jié)果顯示：文化程度、婚姻狀況(已婚)、婚姻狀況(離異或喪偶)、家庭月收入、是否低視力是角膜移植日間手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理需求的影響因素(表4)。

表3 自變量賦值說明Table 3 Description of independent variable assignment

表4 延續(xù)護(hù)理需求的多因素分析(n=173)Table 4 Multiple-factor analysis of transitional care needs (n=173)

3 討論

本研究結(jié)果顯示：角膜移植日間手術(shù)患者對延續(xù)護(hù)理需求總均分為3.67±0.65，本研究采取的《角膜移植日間手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查表》均分滿分為5，說明本研究中角膜移植日間手術(shù)患者對于延續(xù)護(hù)理有著較高的需求。從各維度得分來看，患者在疾病相關(guān)知識(shí)需求維度的得分最高，為(4.39±0.66)分。疾病相關(guān)知識(shí)包括術(shù)眼紅、疼痛、流淚的原因及處理、角膜移植術(shù)后常見并發(fā)癥、角膜移植的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。深入分析其原因可能是本研究中61.3%的研究對象文化程度在初中及以下，72.3%家庭月收入不足5 000元，受經(jīng)濟(jì)及文化程度的限制，患者相對缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，故此特別關(guān)注此方面。此外，在本研究對象中，青壯年占比較高，他們需要面對家庭和社會(huì)的雙重責(zé)任，因此更注重了解角膜移植術(shù)預(yù)后、并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)。研究[10]表明：掌握并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)可幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理問題，降低再入院率，因此也建議醫(yī)護(hù)人員為患者多提供此方面的健康指導(dǎo)以滿足其對疾病并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)的了解?；颊咝g(shù)眼護(hù)理需求和正確用藥護(hù)理需求得分也較高(4.13±0.73 vs 3.98±0.81)，術(shù)眼護(hù)理需求包括術(shù)眼清潔、保護(hù)及病情監(jiān)測，正確用藥護(hù)理需求包括藥物用法、作用及如何攜帶、保存等，可能由于日間手術(shù)模式下住院時(shí)間短，患者不僅對疾病相關(guān)知識(shí)掌握不足，而且自我護(hù)理能力較為不夠。這提示護(hù)理人員應(yīng)充分利用各類資源和手段，例如微信公眾平臺(tái)、科普視頻、宣傳欄、健康教育處方等方式[11]，加強(qiáng)對角膜移植日間手術(shù)患者的院外管理，提高患者自我護(hù)理能力。

在延續(xù)護(hù)理服務(wù)提供者的選擇中，本研究中有163例(94.2%)選擇主管醫(yī)護(hù)，表明患者迫切希望主管醫(yī)護(hù)能對其病情進(jìn)行管理，與張曉曼等[12]、趙延慧等[13]、李雙子等[14]對于慢性疾病患者或家屬的調(diào)查結(jié)果一致。這可能與主管醫(yī)護(hù)對患者病情進(jìn)展及治療方案較為了解，能夠及時(shí)根據(jù)個(gè)體情況及時(shí)調(diào)整用藥、治療方案、針對性的護(hù)理等，這提示我們應(yīng)該盡量實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化的全程延續(xù)護(hù)理服務(wù)措施[15]并積極探索適合角膜移植日間手術(shù)患者的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)的延續(xù)護(hù)理模式。

在延續(xù)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方式選擇中，129例患者(74.6%)選擇電話隨訪，這是目前應(yīng)用最廣泛、最被接受的隨訪方式之一，通過電話的方式可以快速了解患者的病情，能為患者提供有效、便捷、個(gè)性化的用藥及治療支持，并提供健康指導(dǎo)，對提高角膜移植日間手術(shù)患者的依從性和治愈率有較高的實(shí)用價(jià)值[14]。其次，本研究中有40.5%的研究對象選擇了?？谱o(hù)理咨詢門診，護(hù)理門診[14]是為滿足患者及家庭的護(hù)理需求而開展的一種正式的、有組織的衛(wèi)生保健服務(wù)形式，是我國未來護(hù)理事業(yè)的發(fā)展趨勢，通過開設(shè)角膜專科護(hù)理咨詢門診，有利于提高專科護(hù)理水平，滿足患者多元化的護(hù)理需求，提升患者滿意度，但目前開展形式較為單一，有待進(jìn)一步研究[15]。再次，有50例選擇線下講座(28.9%)，49例選擇網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)(28.3%)，這提示我們可以將二者結(jié)合起來，以線上講座的形式作為電話隨訪的補(bǔ)充，通過在線上平臺(tái)定期開展角膜移植手術(shù)相關(guān)知識(shí)科普講座，利用線上平臺(tái)傳播廣、媒介豐富的優(yōu)勢，擴(kuò)大覆蓋面和影響力，做好疾病防治工作[16-19]。

本研究將延續(xù)護(hù)理需求得分為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元逐步線性回歸分析，最終篩選出的影響因素為婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、視力情況，回歸方程的R2為0.165。學(xué)者Wynd[20]及Zakari等[21]在進(jìn)行多元線性逐步回歸時(shí)，自變量僅為一般人口學(xué)因素時(shí)，R2分別為0.067和0.04。這可能是因?yàn)橐话闳丝趯W(xué)變量并不足以解釋延續(xù)護(hù)理需求的影響因素，未來的研究還需結(jié)合理論和實(shí)際，納入更多可能影響延續(xù)護(hù)理需求的變量進(jìn)行研究。

離異或喪偶的患者延續(xù)護(hù)理需求最高，可能由于這部分患者沒有配偶照顧，社會(huì)支持水平相對較低，因此對延續(xù)護(hù)理的需求較高。社會(huì)支持作為一種良性刺激，可以滿足患者眼部護(hù)理及情感需求[22]，這提示醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)主動(dòng)對患者的社會(huì)支持進(jìn)行評估，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者充分調(diào)動(dòng)和利用社會(huì)支持系統(tǒng)，增加出院隨訪次數(shù)，以滿足患者的延續(xù)護(hù)理需求。非低視力的患者延續(xù)護(hù)理需求較低視力患者高，可能由于非低視力患者對視力恢復(fù)期望較大，因此對延續(xù)護(hù)理的需求也越迫切。文化程度越高、家庭月收入越高的患者延續(xù)護(hù)理需求越高，這與多位學(xué)者對慢性疾病患者的調(diào)查結(jié)果類似[23-24]，這可能與這部分患者對身體健康關(guān)注度較高，對疾病控制、預(yù)后的期望也較高，因此對延續(xù)性護(hù)理的需求也越強(qiáng)烈。這建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同患者的特點(diǎn)，制訂個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)方案。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示：角膜移植日間手術(shù)患者的延續(xù)護(hù)理需求處于較高水平，且婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、視力情況是影響患者延續(xù)護(hù)理需求的重要因素。為了提高日間手術(shù)模式下患者的自我護(hù)理能力、降低再入院率，有必要構(gòu)建適合日間手術(shù)模式的規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，并為患者提高高質(zhì)量、便捷的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)充分、整體、動(dòng)態(tài)、連續(xù)地評估患者情況，以制定個(gè)體化的隨訪管理方案[25-27]。本研究受人力、物力的限制，樣本局限于一家醫(yī)院，今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并開展多中心聯(lián)合研究，從心理、家庭、社會(huì)等層面對角膜移植日間手術(shù)患者的延續(xù)護(hù)理需求進(jìn)行更深入的探討。

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