CA19-9聯(lián)合血常規(guī)及肝功能指標(biāo)對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值評(píng)估*

羅熙子，楊 翔，府偉靈

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400038

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，起病隱匿且早期缺乏典型癥狀，早期診斷困難，80%的患者被診斷時(shí)已為晚期[1]。因此，尋找新的胰腺癌早期診斷標(biāo)志物和篩查方法已成為目前的研究熱點(diǎn)。目前研究認(rèn)為，糖類抗原19-9(CA19-9)是診斷胰腺癌最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物之一，盡管如此，其靈敏度和特異性不足限制了其在臨床的運(yùn)用[2]。因此，將CA19-9與其他的檢驗(yàn)指標(biāo)聯(lián)合，有望提高胰腺癌的實(shí)驗(yàn)室診斷效能。

腫瘤與炎癥的關(guān)系密不可分，炎癥因子在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮著促進(jìn)腫瘤發(fā)展和轉(zhuǎn)移的重要作用。血常規(guī)是最常用于反映機(jī)體炎癥狀況的檢查項(xiàng)目之一，其中血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)已被廣泛研究用于腫瘤的預(yù)后監(jiān)測(cè)[3-5]。胰腺癌常因浸潤(rùn)、占位引起膽道梗阻，可伴堿性磷酸酶(ALP)、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素的升高，雖然缺乏特異性，卻仍能夠在胰腺癌的診斷中提供一定的幫助。這些指標(biāo)與胰腺癌病理分期及臨床分期間的關(guān)系還有待闡明，其對(duì)胰腺癌的診斷效能也缺乏系統(tǒng)的研究。因此，本研究擬對(duì)CA19-9、血常規(guī)指標(biāo)及肝功能指標(biāo)與胰腺癌病理分期和臨床分期進(jìn)行研究，并篩選最合適的檢測(cè)指標(biāo)組合，以提高胰腺癌的診斷效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年12月在本院就診并經(jīng)病理學(xué)診斷確定的胰腺癌患者185例作為胰腺癌組，其中男115例、女70例，平均年齡(61.75±10.57)歲。選取同期入院并經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)檢查確診的胰腺假性囊腫或胰腺漿液性囊腺瘤共91例作為胰腺良性占位病變組，其中男48例、女43例，平均年齡(59.56±12.66)歲。同時(shí)選取90例健康體檢者作為健康組，其中男45例、女45例，平均年齡(59.68±12.81)歲。3組研究對(duì)象間的性別構(gòu)成和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院時(shí)健康體檢者體檢時(shí)進(jìn)行了血常規(guī)檢測(cè)、肝功能檢測(cè)和CA19-9檢測(cè)；(2)胰腺癌患者均經(jīng)病理學(xué)確診，胰腺良性占位病變均經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)確診；(3)所有受試者基本資料(包括性別、年齡)須完整，胰腺癌患者臨床資料完整(完整的病歷、TNM分期、臨床分期等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受過任何形式治療的胰腺癌患者；(2)有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等重要臟器原發(fā)?。?3)近期有嚴(yán)重感染、外傷或手術(shù)史；(4)近期使用過免疫抑制藥物或糖皮質(zhì)激素等。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 血常規(guī)檢測(cè)使用五分類血球計(jì)數(shù)儀及其配套試劑(日本Sysmex XN-9000)，肝功能檢測(cè)使用生化分析儀及其配套試劑(美國(guó)Beckman Coulter AU5800)，CA19-9檢測(cè)使用全自動(dòng)高通量免疫檢測(cè)系統(tǒng)及其配套試劑(中國(guó)TESMI F3999，美國(guó)Luminex 200)。

1.3方法 抽取所有受試者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，全血標(biāo)本用于檢測(cè)血小板、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的絕對(duì)值，血清標(biāo)本用于檢測(cè)ALP、直接膽紅素(DBIL)、CA19-9，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果計(jì)算各組受試者的PLR、NLR。相關(guān)指標(biāo)的參考范圍：血小板，(125～350)×109/L；中性粒細(xì)胞，(1.8～6.3)×109/L；淋巴細(xì)胞，(1.1～3.2)×109/L；CA19-9，0～37 U/mL；ALP，45～125 IU/L；DBIL，0～6 μmol/L。同時(shí)，結(jié)合患者的手術(shù)病理資料，對(duì)納入研究的185例胰腺癌患者進(jìn)行TNM分期和臨床分期。

2 結(jié) 果

2.1胰腺癌組、胰腺良性占位病變組和健康組的CA19-9、血常規(guī)、肝功能指標(biāo)的比較 3組間PLR、NLR、CA19-9、ALP、DBIL水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，胰腺癌組的PLR、NLR、CA19-9、ALP、DBIL水平均高于健康組和胰腺良性占位病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；胰腺良性占位病變組PLR和ALP高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組CA19-9、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.2胰腺癌患者血清CA19-9、血常規(guī)和肝功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，PLR、NLR、ALP、DBIL間兩兩呈正相關(guān)(P<0.01)，而CA19-9與NLR呈正相關(guān)(r=0.18，P<0.05)，CA19-9與其余指標(biāo)無相關(guān)性(P>0.05)。見圖1。

圖1 胰腺癌患者PLR、NLR、CA19-9、ALP、DBIL的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

2.3胰腺癌患者TNM分期與CA19-9、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)的關(guān)系 對(duì)胰腺癌患者的原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)程度(T)與血清CA19-9、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行分析，T1～T4期胰腺癌患者PLR、NLR、ALP、DBIL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1～T4期胰腺癌患者CA19-9水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，T4期患者CA19-9較T1期及T2期患者CA19-9水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同T分期的胰腺癌患者CA19-9、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)的比較[M(P25,P75)]

對(duì)胰腺癌患者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)與血清CA19-9、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行分析，N0～N2期胰腺癌患者PLR、ALP、DBIL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；N0～N2期胰腺癌患者NLR和CA19-9水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，N2期患者的NLR較N0期患者顯著升高，N2期患者較N0及N1期患者CA19-9水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同N分期胰腺癌患者CA19-9、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)的比較[M(P25,P75)]

對(duì)胰腺癌患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)與血清CA19-9、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)進(jìn)行分析，M0和M1期胰腺癌患者間的PLR和ALP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而NLR、CA19-9和DBIL水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同M分期胰腺癌患者CA19-9、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)的比較[M(P25,P75)]

2.4胰腺癌臨床分期與CA19-9、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)的關(guān)系 對(duì)胰腺癌患者的臨床分期與各檢驗(yàn)指標(biāo)間關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)Ⅰ～Ⅳ期胰腺癌患者間的PLR、NLR、ALP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而CA19-9和DBIL水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，Ⅳ期患者的血清CA19-9水平較Ⅰ期和Ⅱ期患者升高，Ⅲ期患者的血清CA19-9水平較Ⅱ期患者升高，Ⅳ期患者的DBIL水平較Ⅰ期患者降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。胰腺癌Ⅰ～Ⅳ期患者所有指標(biāo)均高于健康組，其中胰腺癌Ⅰ～Ⅳ期患者的CA19-9、ALP、DBIL水平均高于胰腺良性占位病變組(P<0.05)，胰腺癌Ⅰ～Ⅲ期患者與胰腺良性占位病變組的PLR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而胰腺癌Ⅳ期患者的PLR顯著高于胰腺良性占位病變組(P<0.05)。胰腺癌Ⅰ～Ⅱ期患者與胰腺良性占位病變組的NLR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而胰腺癌Ⅲ～Ⅳ期患者NLR顯著高于胰腺良性占位病變組，且胰腺癌Ⅳ期患者NLR顯著高于Ⅰ期患者(P<0.05)。見圖2。

表5 胰腺癌的臨床分期與CA19-9、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)的關(guān)系[M(P25,P75)]

圖2 健康組、胰腺良性占位病變組及胰腺癌不同臨床分期患者的各指標(biāo)比較

2.5CA19-9、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值 各指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測(cè)胰腺癌的曲線下面積(AUC)、最佳截?cái)嘀怠㈧`敏度、特異度見表6。各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)胰腺癌時(shí)，CA19-9 的AUC最大，為0.961；CA19-9+PLR+ALP+DBIL聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，AUC最大(0.974)，且靈敏度最高(86.49%)。

表6 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值分析

3 討 論

胰腺癌起病隱匿，惡性程度高，如何提高早期診斷效率一直備受關(guān)注。CA19-9作為臨床一線廣泛使用的胰腺癌腫瘤標(biāo)志物，靈敏度約80%[6]，實(shí)際應(yīng)用時(shí)可能受感染、高膽紅素血癥以及非胰腺癌等疾病的假陽性干擾[2,7]，此外，Lewis血型陰性的胰腺癌患者由于不表達(dá)CA19-9而可能出現(xiàn)假陰性[8]。因此，部分研究將CA19-9與其他檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)合以提高篩查能力。例如，聯(lián)合檢測(cè)CA19-9、白細(xì)胞介素-10(IL-10)和殼多糖酶3樣蛋白1(CHI3L1)，可以提高胰腺癌的診斷效能[9]；CA19-9與黏糖蛋白5AC(MUC5AC)聯(lián)合檢測(cè)可以提高CA19-9鑒別胰腺癌與胰腺假性囊腫和胰腺漿液性囊腺瘤方面的診斷價(jià)值[10]；CA19-9與癌胚抗原相關(guān)細(xì)胞附著分子1(CEACAM-1)、巨噬細(xì)胞抑制因子-1(MIC-1)聯(lián)合檢測(cè)比單獨(dú)檢測(cè)CA19-9可以更有效地鑒別胰腺癌樣本與急性胰腺炎和健康對(duì)照樣本[11]。

研究表明，癌癥進(jìn)展、周圍組織的持續(xù)炎癥和細(xì)胞外基質(zhì)重塑是3個(gè)高度相互關(guān)聯(lián)的過程[12]，大多數(shù)腫瘤可被炎癥環(huán)境中富含免疫浸潤(rùn)性細(xì)胞產(chǎn)生的各種因子識(shí)別，誘導(dǎo)宿主細(xì)胞分化并產(chǎn)生更有利于腫瘤細(xì)胞存活和轉(zhuǎn)移的基質(zhì)，提示炎癥狀態(tài)是腫瘤進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。目前，一些炎癥標(biāo)志物如NLR、PLR被廣泛報(bào)道為各種惡性腫瘤患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子[13-16]。ALP是一種表達(dá)于幾乎所有組織和器官的同二聚體酶，以肝臟、膽管、腎臟和骨骼等最為豐富，有研究表明，血清ALP水平與胰腺癌不良預(yù)后相關(guān)[17]。血清膽紅素水平則與胰腺癌腫瘤位置密切相關(guān)，大部分胰腺癌癌腫位于胰頭，易合并膽道梗阻，常以無痛性進(jìn)行性黃疸為首發(fā)癥狀就診，血清DBIL水平篩查有助于發(fā)現(xiàn)早期膽總管阻塞，從而提前介入其他的檢查檢驗(yàn)方法以發(fā)現(xiàn)潛在的胰腺癌。本研究對(duì)NLR、PLR、CA19-9、ALP、DBIL和胰腺癌的關(guān)系進(jìn)行了研究。

本研究通過對(duì)3組研究對(duì)象的血常規(guī)、肝功能和CA19-9檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)胰腺癌組NLR、PLR、CA19-9、ALP和DBIL水平較胰腺良性占位病變組和健康組均顯著升高(P<0.05)。研究表明，炎癥在腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移中起著關(guān)鍵作用，腫瘤細(xì)胞分泌髓系生長(zhǎng)因子和促血小板生成因子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞和血小板的產(chǎn)生[18-19]，另一方面，通過分泌免疫細(xì)胞因子如IL-10和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β而降低淋巴細(xì)胞功能[20]，從而導(dǎo)致腫瘤患者的PLR和NLR顯著升高。這些可能解釋了隨著區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及臨床分期增大時(shí)，胰腺癌患者的PLR和NLR也隨之增大，提示PLR或NLR可能與胰腺癌的臨床進(jìn)展密切相關(guān)。胰腺癌組患者的肝功能相關(guān)指標(biāo)ALP和DBIL水平較胰腺良性占位病變組和健康組均顯著升高(P<0.05)，提示胰腺癌患者的肝功能出現(xiàn)異常，而各臨床分期患者的ALP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)本研究顯示，M1期患者DBIL水平顯著低于M0期(P<0.05)，T分期、N分期及臨床分期各組DBIL水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能原因?yàn)镈BIL水平與疾病的進(jìn)展無關(guān)，而與患者確診的時(shí)機(jī)有關(guān)。胰腺癌起病隱匿，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，部分患者的首發(fā)癥狀僅為無痛性進(jìn)行性黃疸，而黃疸的程度與腫瘤的位置密切相關(guān)，當(dāng)腫瘤侵犯膽道系統(tǒng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)膽紅素水平異常，因此，對(duì)于原發(fā)腫瘤初始侵犯膽總管的患者，更容易因黃疸在早期就診而被診斷，而多數(shù)胰腺癌患者多因無特異性不適癥狀而延誤就診，因此表現(xiàn)為Ⅰ期的患者DBIL水平更高。本研究結(jié)果顯示，CA19-9作為經(jīng)典的胰腺癌腫瘤標(biāo)志物，其血清水平與胰腺癌的臨床進(jìn)展密切相關(guān)，隨著TNM分期及臨床分期的增加，其水平顯著升高(P<0.05)。

相關(guān)性分析表明，NLR、PLR、ALP、DBIL水平兩兩之間均呈正相關(guān)(P<0.05)，NLR與CA19-9也呈正相關(guān)(P<0.05)，這提示可以將這些指標(biāo)聯(lián)合運(yùn)用以提高胰腺癌的檢測(cè)效能。ROC曲線分析結(jié)果顯示，單獨(dú)檢測(cè)CA19-9有較好的診斷價(jià)值(AUC=0.961)，而多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，CA19-9+PLR+ALP+DBIL聯(lián)合檢測(cè)的AUC最大，且靈敏度最高。

綜上所述，胰腺癌患者血常規(guī)、肝功能指標(biāo)及CA19-9水平與TNM分期及臨床分期密切相關(guān)，為胰腺癌的診斷、治療效果評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估提供了參考。聯(lián)合檢測(cè)CA19-9、血常規(guī)及肝功能指標(biāo)可以顯著提高胰腺癌的診斷效能。本研究存在以下不足：所用的全自動(dòng)高通量免疫檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)CA19-9的上限為800 U/mL，對(duì)于超過檢測(cè)上限的患者樣本，在本研究中均記為800 U/mL，因此不能精準(zhǔn)地反映出部分患者CA19-9的真實(shí)水平；其次，本研究為單中心回顧性研究，納入病例數(shù)有限，在結(jié)果解釋上具有一定的局限性，還需要進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究。