DRGs背景下檢驗醫(yī)學未來的發(fā)展方向

陳 鳴，朱兆芳，崔麗艷，杜魯濤，王傳新

1.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，重慶 400038；2.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心健康保障部，北京 100044；3.北京大學第三醫(yī)院檢驗科，北京 100191；4.山東大學第二醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心，山東濟南 250033；5.山東大學第二醫(yī)院，山東濟南 250033

按疾病診斷相關組付費系統(tǒng)(DRGs)是一種通過制定統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準，達到醫(yī)療資源利用標準化的醫(yī)保支付方式。為應對醫(yī)療費用增長過快，醫(yī)?；饓毫^大，我國近年來進行了DRGs試點實施的探索，2022年也正式啟動DRGs/按病種分值付費系統(tǒng)(DIP)3年行動計劃。在不斷深入的醫(yī)保改革進程中，DRGs支付范圍不斷擴大，各級醫(yī)療機構在監(jiān)測評價、收付費管理、績效分配等方面不斷優(yōu)化和完善，目前已初見成效。支付方式的改變對醫(yī)療各個環(huán)節(jié)及參與者都帶來了巨大的改變，也對醫(yī)院管理者、檢驗科管理者及檢驗醫(yī)學工作者提出了全新的挑戰(zhàn)。本期主持人邀請國內(nèi)的多位專家、教授，共同從國家監(jiān)管、醫(yī)院管理、檢驗結果互認、臨床診療等方面進行了探討，同時也對檢驗醫(yī)學在DRGs背景下的發(fā)展方向進行展望，以期總結優(yōu)秀經(jīng)驗，從而更好地推動DRGs的實施。

1 陳鳴：DRGs/DIP對不同醫(yī)療機構的管理可能有些什么影響？DRGs/DIP的實施，是否會與檢查檢驗結果互認相結合？

王傳新：目前DRGs已在不同省份試點，下一步可能會向“DRG預付制全成本綜合打包收付費的混合支付方式”轉變，建立健全超支不補、結余留用激勵約束機制，結余資金可用于提升職工薪酬待遇水平，也可用于醫(yī)院自身建設發(fā)展。一般情況下，疾病的費用包括檢驗檢查費用、治療費用和藥品費用等，若某一部分費用過高，勢必造成其他部分的費用減少。DRGs是國家醫(yī)保的總體調(diào)控，必將對醫(yī)療機構運營管理產(chǎn)生較大影響。

部分省市正在積極推行緊密型醫(yī)聯(lián)體，一個三級甲等綜合性醫(yī)院可能對應4～5家縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院，若醫(yī)保費用采取醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一打包支付的模式，醫(yī)療機構將會精打細算，可以通過對多發(fā)病及高危因素的控制，降低發(fā)病率，從而減少醫(yī)療消耗和醫(yī)保支出，這樣DRGs實施起來會容易很多。這是一個多方面的聯(lián)動，對一個綜合性醫(yī)院來講，醫(yī)院領導者需從檢驗檢查費用、藥品費用、耗材費用等多方面進行整體考量。

檢驗科需要對現(xiàn)有檢驗項目進行優(yōu)化，對某一疾病的檢驗項目進行組合，回歸臨床診療價值。對于常規(guī)性項目，檢驗科應保證準確性和同質性，進一步落實檢驗結果互認；對于一些疑難疾病，則需要加強檢驗醫(yī)學學科建設，創(chuàng)新技術手段，開展檢驗新項目，提供有價值的診斷依據(jù)。在DRGs/DIP大環(huán)境下，醫(yī)保改革還處于動態(tài)的調(diào)整過程，哪些項目對于某一病種是必不可少的，檢驗費用在某一病種應該占多大比例等問題均需要調(diào)整和商榷。

對檢驗醫(yī)學而言，DRGs的實施在未來對不同醫(yī)療機構間的檢查檢驗結果互認具有積極的推動作用。檢驗醫(yī)學要堅持以臨床診療需求為導向，以患者需求為核心，借力檢驗結果互認及醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設相關政策，提高檢驗學科的高質量發(fā)展水平，推進檢驗質量的標準化和品質化建設。

2 陳鳴：CHS-DRG付費試點實施進展目前情況如何，未來的工作方向是什么呢？

朱兆芳：《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》確定醫(yī)療保障制度改革總體框架為“1個目標+4個關鍵機制+2大支撐體系”，同時在“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知(國辦法[2021]36號)提出持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革和提高醫(yī)保的精細管理。據(jù)國家醫(yī)療保障局統(tǒng)計，截至2021年11月，已付費或準備付費的醫(yī)療機構超過800家，26家DRGs試點城市實現(xiàn)實際服務，各地也在國家規(guī)范基礎上結合本地實際情況進行了適當創(chuàng)新探索。

2022年，國家醫(yī)療保障局啟動DRGs/DIP 3年行動計劃，目標是于2025年實現(xiàn)對病種、機構、區(qū)域和費用的4個全面覆蓋，這也成為未來3年醫(yī)保支付方式改革工作的重點方向。3年行動計劃主要聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協(xié)同4個方面，具體來講，在未來3年，需實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種分組、醫(yī)?；?個全面覆蓋；完善核心要素管理與調(diào)整機制、健全績效管理與運行監(jiān)測機制、形成多方參與的評價與爭議處理機制、建立相關改革的協(xié)同推進機制；夯實基礎，加強專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、標準規(guī)范、示范點4項基礎建設；引導和協(xié)調(diào)醫(yī)療機構重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質控、內(nèi)部運營機制建設4個方面的協(xié)同改革。

3 陳鳴：CHS-DRG付費對醫(yī)療機構提出了哪些要求？

朱兆芳：DRGs改革的目的是規(guī)范行為、優(yōu)化資源利用及控制不合理費用增長。無論是DRGs還是DIP付費方式的改革，都是將原有的按項目付費改為按單元付費，單元可以是人頭、天數(shù)、病組或機構總額，不管顆粒度有多細，都存在一個預期的付費標準。醫(yī)療機構及醫(yī)務人員需要思考如何在有限的資金范圍內(nèi)既要保證醫(yī)療質量，又要實現(xiàn)效益最大化。而診療項目的必要性、服務的有效性是大家需要考慮的重點。但在實施過程中，可能會出現(xiàn)降低醫(yī)療質量、縮減診療項目、分解住院、抑制新技術發(fā)展、推諉重患、低碼高編等問題。因此，醫(yī)保監(jiān)管是DRGs改革過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。

監(jiān)管是國家醫(yī)療保障局的一個非常重要的職能，從確保醫(yī)保基金安全的角度出發(fā)，國家醫(yī)療保障局在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管上制定了非常強有力的法律條款，且對醫(yī)療機構實行了不同形式的監(jiān)管，如飛行檢查、專項檢查等。醫(yī)保監(jiān)管是一個全方位、全流程的閉環(huán)，針對DRGs付費模式，監(jiān)管指標應圍繞事前、事中和事后進行設計，監(jiān)管部門在告知醫(yī)療機構相關監(jiān)管規(guī)則后，醫(yī)療機構在事中服務階段需按照醫(yī)保監(jiān)管的要求，從醫(yī)療質量、醫(yī)療行為、成本控制等方面做好內(nèi)部質量控制。

DRGs改革是多方協(xié)同推進的過程。在DRGs付費改革過程中，醫(yī)療機構應做到編碼管理、病案質控、信息傳輸和內(nèi)部運營機制轉變到位，積極推動醫(yī)院內(nèi)的配套改革。配套改革主要包括4個方面。(1)病案質量管理：加強病案管理和疾病編碼培訓，提升質量；(2)醫(yī)療質量管理：本地化臨床路經(jīng)管理，優(yōu)化疾病診治流程；(3)醫(yī)院運營和成本管理：精細化內(nèi)部運營成本管理，實現(xiàn)合理結余；(4)醫(yī)院內(nèi)部績效分配管理：實施基于DRGs/DIP的內(nèi)部績效評價和薪酬分配制度改革。其中制定診療規(guī)范是非常重要的環(huán)節(jié)，對于每一個病組或者每一個病種，應由省級醫(yī)學會等相關領域專家形成行業(yè)指南或專家共識，制定統(tǒng)一的診療規(guī)范，開發(fā)行業(yè)認可的臨床路徑，并報相關衛(wèi)生部門備案。醫(yī)療機構需要在診療規(guī)范確定后，根據(jù)臨床路徑或診療規(guī)范測算成本，由原來的項目成本管理轉變?yōu)椴》N成本管理，即未來醫(yī)療機構需探索基于病種的成本核算，改變基于項目的成本核算的思維。

醫(yī)保改革的實施離不開每個醫(yī)生的支持，省級、區(qū)域檢驗中心、縣級等不同醫(yī)療機構應重視不同級別醫(yī)療機構收治患者的側重，并根據(jù)自身條件重新定位，制訂合理的薪酬分配和績效評價，促進醫(yī)生行為與醫(yī)院行為趨同化，以實現(xiàn)DRGs付費改革順利進行，以及醫(yī)院的高質量發(fā)展。

4 陳鳴：在DRGs/DIP改革全面推開的形勢下，對患者、醫(yī)療機構可能產(chǎn)生什么影響？醫(yī)療機構應該怎么做才能更好地適應呢？

朱兆芳：DRGs/DIP的全面推開，是對醫(yī)保、醫(yī)院，患者三方均有益的一件事。從國家醫(yī)保第一屆DRGs/DIP大會專家發(fā)言了解到，30個試點城市2019年和2021年醫(yī)保的醫(yī)療費用平均增長率較全國平均醫(yī)療費用增長率降低明顯。推算全國范圍使用DRGs可減少醫(yī)保費用超過1 000億元，且多個DRGs試點城市的醫(yī)療機構均實行結余留用。對患者而言，大部分試點城市在DRGs實際付費后較DRGs實際付費前平均個人自付比例均有所下降。

此外，DRGs改革可推動醫(yī)療機構轉變機制。從過去的經(jīng)驗來看，DRGs改革一方面促進了醫(yī)療機構內(nèi)部管理的加強，其中包括加強醫(yī)保結算清單和病案首頁管理；加強臨床路徑管理，建立DRGs相適應的績效管理模式；建立基于大數(shù)據(jù)的全流程監(jiān)管機制促使藥耗回歸治??；建立高效醫(yī)藥供給體系，并實行動態(tài)監(jiān)測。另一方面，DRGs改革推進了分級診療，試點城市DRGs實際付費后較實際付費前平均基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診人數(shù)占比有所增加。同時，DRGs改革還可有效控制住院率的上漲。

在DRGs改革實施的初期，各級醫(yī)療機構在實施過程中遇到困難是很正常的，這需要時間去適應。國家級的區(qū)域醫(yī)學中心、市級、區(qū)縣級醫(yī)院等各級醫(yī)療機構水平和層次各不一樣，但是大家對醫(yī)?；鸬脑V求基本一致。在推行醫(yī)保按DRGs/DIP付費的初始階段，大多醫(yī)療機構目前認為改革實施的困難聚焦在DRGs付費標準和實際治療費用差異較大，特別是對于部分治療難度大的患者，醫(yī)保費用很難覆蓋實際費用等付費標準問題上。許多城市基于模擬運行階段和付費初期的實際情況，在DRGs付費標準中根據(jù)醫(yī)療機構的不同等級設置了不同的等級系數(shù)。

DRGs/DIP改革的初衷是調(diào)整整體結構，而不是關注到某一單一病種上，這需要醫(yī)院領導層從醫(yī)院內(nèi)部結構、收治患者結構等方面進行調(diào)整。在DRGs改革過程中，自身功能定位的重新認識和收治病種結構的重新調(diào)整是不同級別的醫(yī)療機構需要認真思考的問題，醫(yī)療機構應在加強臨床路徑管理、構建完整的成本核算體系、加強績效管理等方面做出努力，這樣才能更好地與新制度相磨合和適應。

5 陳鳴：DRGs/DIP醫(yī)療管理的核心是什么？北京大學第三醫(yī)院DRGs是怎么實施的？

崔麗艷：DRGs/DIP醫(yī)療管理的核心是疾病診斷，需要重點關注兩個維度，即臨床過程和資源消耗。DRGs/DIP的實施必然會推動醫(yī)院的運營管理和疾病的診治更加規(guī)范、精準，同時實現(xiàn)對資源消耗和成本的合理控制。北京大學第三醫(yī)院自2011年開始啟動DRGs試點，作為首批試點醫(yī)院，面對挑戰(zhàn)，積極應對，積累了豐富的經(jīng)驗。十多年來，出院患者數(shù)和手術例數(shù)呈上升趨勢，平均住院日持續(xù)下降，在北京市DRGs綜合評價中，各項主要管理指標達先進水平[1]。北京大學第三醫(yī)院檢驗科在醫(yī)院的統(tǒng)籌管理下，多舉措提升檢驗質量和服務能力，逐步實施精細化管理，加強內(nèi)涵建設，實現(xiàn)了質量和效率雙贏。

6 陳鳴：DRGs/DIP的開展，對檢驗科會有哪些挑戰(zhàn)和發(fā)展機遇？

崔麗艷：(1)參與臨床診療過程：DRGs/DIP的開展，讓檢驗科的關注點從“項目”轉變?yōu)椤凹膊　?，更多地注重檢驗科作為學科的核心價值，回歸診斷初心。一方面，檢驗科需要重新梳理檢驗項目分組，按照疾病組合進行合理設置。另一方面，檢驗醫(yī)師需要積極參與臨床路徑的制訂和優(yōu)化。60%～80%的臨床決策來源于檢驗醫(yī)學，檢驗醫(yī)學在疾病的診斷、治療決策、并發(fā)癥評估、治療效果評價和預后判斷等各個方面均具有重要作用。因此，檢驗人員需重點挖掘檢驗項目在疾病診治中的意義，規(guī)范各項檢查在臨床路徑中的應用，充分發(fā)揮檢驗醫(yī)學學科的內(nèi)涵價值。此外，檢驗醫(yī)師需加強與臨床的協(xié)作診療，充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢，將檢驗數(shù)據(jù)與臨床信息結合起來，積極參與結果解讀，當檢驗數(shù)據(jù)與臨床不符時，對可能的原因給出專業(yè)分析并提出解決策略。

(2)提高服務質量：不斷提升服務質量是檢驗科持續(xù)發(fā)展的關鍵，檢驗結果互認是DRGs/DIP背景下減少重復檢查，提高醫(yī)療資源利用率，降低醫(yī)療費用的有效措施，同時也是實現(xiàn)各醫(yī)療機構高質量、同質化發(fā)展的重要手段。2022年2月《醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認管理辦法》正式出臺，檢驗結果互認政策的落地，將有效推進檢驗醫(yī)學向標準化、規(guī)范化的方向大步邁進，面對限速檢驗結果互認的各項技術難題，加強院企合作，開展高質量多中心研究是解決技術瓶頸的有效途徑。

檢驗科在關注質量、成本的前提下，應快速、準確地為臨床提供檢驗報告，利用科學的管理方法結合信息化、自動化、智能化等多種手段改善檢驗科內(nèi)、外的工作流程，縮短標本周轉時間并保證其穩(wěn)定性，及時為臨床診療決策提供依據(jù)，有助于縮短患者的住院時間，提升患者就醫(yī)體驗。

(3)加強精細化管理：在新醫(yī)療改革實施的驅動下，檢驗科必須更新管理理念，對人、機、料、法、環(huán)多個要素實施精精益化管理，細化管理流程，真正實現(xiàn)檢驗科精細化管理的制度化、常態(tài)化和規(guī)范化，提高工作效率，降低成本消耗，及時發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進。

7 陳鳴：DRGs/DIP改革是否會加速檢驗科回歸臨床診斷的本色，將檢驗人員從單純的技術操作工人的角色中解放出來，為臨床提供更多的診斷價值？檢驗醫(yī)師、檢驗門診的發(fā)展會不會因此受益？

崔麗艷：DRGs改革作為指揮棒，要求臨床醫(yī)生在最短的時間內(nèi)實現(xiàn)精準的診斷及快速的治療，而檢驗科在臨床決策中發(fā)揮著非常重要的作用。在DRGs大背景下，快速精準、合理高效是檢驗科未來的發(fā)展方向。臨床路徑的制訂和維護離不開檢驗醫(yī)師的參與，如何花最少的錢，高效地對疾病做出正確的診斷，并進行療效跟蹤，是臨床與檢驗共同面臨的難題。

DRGs改革的核心是臨床診斷，需要檢驗人員更加關注疾病，而不是某個檢驗項目，這也是未來學科發(fā)展的重心，以及檢驗科內(nèi)涵建設的重要組成部分。這樣的改革有助于檢驗科真正為臨床服務，為臨床提供高質量、有價值的診斷結果。

高素質檢驗人才的培養(yǎng)是檢驗科內(nèi)涵建設重要的內(nèi)生動力。檢驗人員不僅是檢驗項目的操作員，需要不斷提升自身專業(yè)知識和技能，從檢驗醫(yī)學學科專業(yè)的視角解讀檢驗報告，同時需要更多地參與臨床，服務臨床，積極主動地與臨床溝通，并且通過多學科會診(MDT)等多種形式與臨床共同討論，對疾病診斷或者鑒別診斷提供合理的建議，從而真正參與到臨床診療中。

目前一些醫(yī)院開設了檢驗門診，在未來，檢驗門診可能更多的是希望能夠為那些對檢驗結果有疑惑的患者或者復查的患者進行解答，起到為臨床科室分擔、分流的作用。這不僅能讓檢驗醫(yī)師真正參與到MDT中，對患者的診療、檢驗人才的培養(yǎng)，以及檢驗醫(yī)學學科的發(fā)展都非常有意義。

8 陳鳴：面對DRGs/DIP改革，對檢驗人員的自身發(fā)展有什么要求？

杜魯濤：在DRGs實施過程中，檢驗醫(yī)學學科面臨著很大的壓力，如何參與臨床路徑的制訂和決策是需要檢驗人員思考的問題。一方面，通過診療指南或專家共識，讓有價值的檢驗項目或一些新的檢驗技術真正在臨床診療中發(fā)揮作用，并獲得臨床醫(yī)生的認可。另一方面，對于管理者來說，則需要根據(jù)醫(yī)院自身的定位進行精細化管理，同時需要對檢測項目的設置、科室的發(fā)展定位、學科發(fā)展等方面深入思考和合理規(guī)劃。檢驗人員則需要提升參與臨床診療的能力，回歸疾病診斷需求，創(chuàng)新檢驗技術項目，不斷強化檢驗醫(yī)學學科內(nèi)涵建設。

9 陳鳴：DRGs支付方式提高了醫(yī)療機構實施臨床路徑管理模式的主動性，二者協(xié)同效應明顯。檢驗科如何對接臨床路徑管理，檢驗的新項目、新方法、新技術開展會受到什么樣的影響？如何應對？

崔麗艷：檢驗科應主動參與到臨床路徑訂過程中。在北京大學第三醫(yī)院，每個臨床科室有一個臨床路徑專員，負責對科室的臨床路徑進行管理和維護。檢驗科可能存在涉及不同專業(yè)的情況，科室內(nèi)部可組建相應團隊，參與對接臨床路徑管理。檢驗科應就不同疾病在診療過程中涉及的必需的檢驗項目、最優(yōu)檢驗項目組合、檢驗項目的優(yōu)先級等問題進行梳理及討論。隨后檢驗科需與臨床科室商討針對不同疾病，應納入哪些檢測項目。這對檢驗科管理者來講，是面臨的新的問題，也是值得深入思考的問題。

在DRGs實施的背景下，一些收費較高的檢驗項目可能會受到一定的限制。一方面，可以有效減少不必要的檢驗項目的開展，另一方面，對于常規(guī)普通檢測手段無法診斷的疾病，新項目、新方法、新技術的開展還是必不可少的，是實現(xiàn)精準診療的重要手段。檢驗科需要確保檢驗結果的準確性，保證質量，并選擇開展有助于臨床診療、更加有臨床價值的檢驗項目。

10 陳鳴：不同級別的檢驗科在面對DRGs/DIP改革時，如何做好自身的定位，更快更好地適應改革帶來的變化？

杜魯濤：DRGs/DIP改革對三級、二級、基層等不同醫(yī)療機構會產(chǎn)生不同的影響，而不同級別醫(yī)院的檢驗科需要結合自身定位進行思考，如大型三甲醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)學中心等，在DRGs付費的大背景下需要聚焦疑難重癥，重點發(fā)展新技術及高端的檢驗項目，能夠在疑難重癥的診療、預后判斷等方面發(fā)揮重要作用。對基層醫(yī)療機構而言，檢驗科應針對常見病和多發(fā)病開展常規(guī)檢驗項目，在疾病預防、早期診斷、篩查等方面發(fā)揮作用。另外，要大力推進區(qū)域檢驗中心建設，積極推行檢驗結果互認，實現(xiàn)資源的合理配置，降低醫(yī)療成本，提高運營效率。