評估-溝通-監(jiān)測-患者-環(huán)境管理模式對血液透析患者的影響

李 倩，耿夢雅，陳夢云，郭懿鋇

(廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣東廣州510220)

血液透析是治療急慢性腎衰竭的療法之一，更是終末期腎病患者賴以生存的重要手段之一，由于較多患者對透析治療認識不足、對陌生環(huán)境的不安、對并發(fā)癥的擔憂，加之家庭、患者角色轉(zhuǎn)變與經(jīng)濟負擔，易產(chǎn)生不良心理反應[1]。因而，對血液透析患者有效的護理干預離不開專業(yè)醫(yī)生的積極救治、護理人員的護理管理及家屬的全力配合。隨著醫(yī)護理念的改變及醫(yī)護人員對患者的健康高質(zhì)量追求不斷增加，疾病的護理目標已經(jīng)從減少并發(fā)癥及改善臨床癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)樘嵘颊叩慕】瞪钯|(zhì)量，減輕其心理負擔[2]。因此，如何改善患者心態(tài)，提升生活質(zhì)量已成為臨床的新任務(wù)與新挑戰(zhàn)[3]。評估-溝通-監(jiān)測-患者-環(huán)境(ACMPE)管理模式來源于建筑設(shè)計及醫(yī)療設(shè)備管理的干預策略，主要是通過從患者的生理、心理、飲食、環(huán)境等多角度的干預，預防或減少不良事件的發(fā)生[4]。本研究探討ACMPE管理模式對血液透析患者蛋白質(zhì)合格率、健康信念的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日我院收治的86例血液透析患者為研究對象。納入標準：①符合腎衰竭診斷標準[5]者；②進行規(guī)律血液透析治療，血液透析時間每周>10 h者；③無意識障礙及精神障礙者；④患者清楚并知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并傳染性疾病者；②合并其他系統(tǒng)疾病患者，如神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病；③術(shù)后患有嚴重的并發(fā)癥者；④因其他疾病無法行走者。采用奇偶數(shù)字法將患者分為觀察組44例和對照組42例。觀察組男33例、女11例，年齡38～60(48.62±3.15)歲；受教育程度：初中及以下20例，高中及中專19例，大學5例；原發(fā)病類型：急性腎衰竭8例，慢性腎衰竭25例，高血壓9例，痛風2例。對照組男31例、女11例，年齡39～60(48.62±3.42)歲；受教育程度：初中及以下19例，高中及中專19例，大學4例；原發(fā)病類型：急性腎衰竭6例，慢性腎衰竭24例，高血壓9例，痛風3例。兩組性別、年齡、受教育程度、原發(fā)病類型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，在治療過程中監(jiān)測患者生命體征，嚴格依照醫(yī)囑設(shè)定條件，如超濾速度、脫水量、透析時間，兩人核對，在治療過程中嚴格執(zhí)行三查七對，觀察患者穿刺部位有無發(fā)生不良現(xiàn)象如滲血、漏血并及時處理。掌握患者體重變化，隨時遵醫(yī)囑改善脫水量，保證透析充分，若出現(xiàn)低血壓癥狀，取頭低腳高位，減慢脫水速度，適當補充生理鹽水，經(jīng)常出現(xiàn)低血壓患者采用高鈉或取梯度高鈉透析；透析中高血壓患者注意并發(fā)腦出血，積極進行健康教育及衛(wèi)生宣傳，指導患者自行調(diào)整入量，計算體重及保護內(nèi)瘺的方式。采用低鈉透析或考慮血容量增多的因增加除水。觀察組采用ACMPE管理模式，第一步：成立ACMPE管理模式小組，成員由1名護士長擔任組長，負責整體擬定管理模式；2名主管護士，負責管理搜集所有患者的數(shù)據(jù)及資料；6名責任護士負責對患者實施ACMPE管理模式。小組組長負責管理模式的基礎(chǔ)內(nèi)容與實踐進行培訓，最后通過考核確保每個小組成員合格。為了保證患者的數(shù)據(jù)正確性，需要定期收集并檢查整理數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)上報于護士長，由護士長組織成員討論，分析事件因素，并制訂整改計劃。具體內(nèi)容如下：①評估(Assessment，A)：主要對患者不良事件的高危因素進行確認，包括患者血壓、心率、有無出血、體溫、前次透析后有無不良反應，脫水狀態(tài)、內(nèi)瘺穿刺點狀況等危險因素，同時著重篩查存在高危因素的患者，并根據(jù)相應高危因素采取有目的性、針對性及規(guī)范性的預防措施。②溝通(Communication，C)：利用健康知識講座、知識競賽、宣傳手冊的形式結(jié)合個人生化檢測結(jié)果、受教育程度、理解程度，針對性地展開講解；責任護士負責向患者講解病室內(nèi)的儀器及設(shè)備、在院內(nèi)的注意事項及預防透析相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)知識，將呼叫器做明顯標記放置于床頭，告知患者及家屬各種儀器切勿亂碰，并將患者的一般情況與入院狀況及當天的詳細護理方式、患者的基本信息資料、既往史、用藥狀況、機體功能是否正常、注意事項詳細記錄在交班本上，同時采用同方案對家屬進行持續(xù)性評價。③監(jiān)測(Monitoring，M)：將患者放置在護士站附近，方便對患者實施護理計劃。同時加強對患者的巡查，查房時詳細記錄患者的注意事項及護理問題，著重監(jiān)測患者的飲食方面，防止患者發(fā)生營養(yǎng)不良現(xiàn)象。④患者(Patient，P)：遵醫(yī)囑合理指導患者用藥，并做好三查七對與健康教育，請專家評估患者的身體狀況，并針對性給予有根據(jù)、科學性、適應性的物理治療及功能恢復鍛煉。著重指導患者飲食方面問題，每次透析后應攝入蛋白質(zhì)每千克1.2 g，水攝入在1 L/d，鈉鹽根據(jù)患者尿量攝入，尿量>500 ml的患者，可限制在3～4 g/d，而大多數(shù)尿毒癥血液透析患者為無尿者，鈉鹽攝入應限制在1～2 g/d。⑤環(huán)境(Environment，E)：保持安全，清潔干燥，墻面顏色明亮，道路通暢，室內(nèi)安裝柔和明亮的燈，室內(nèi)室外同時安裝好夜間燈，在室內(nèi)、衛(wèi)生間及公共區(qū)域都要安裝防滑墊和扶手，定期對設(shè)備進行檢測，損壞立即整修。

1.3 觀察指標 ①蛋白質(zhì)合格率：觀察并記錄兩組蛋白質(zhì)合格率，白蛋白正常參考值為35～55 g/L，依據(jù)《血液透析充分性臨床實踐指南》[6]中血液透析患者白蛋白目標值≥40 g/L視為合格。②并發(fā)癥：觀察并記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。③健康信念：采用Champion健康信念模型量表(CHBMS)[7]評估兩組干預前后健康信念，包括感知易感性、感知行為嚴重性、感知行為益處、感知行為障礙、自我效能5個維度，采用5級評分法，得分越高表示健康信念越高。④健康促進生活方式狀況：采用健康促進生活方式量表(HPLP-Ⅱ)評估兩組干預前后健康生活，包含人際關(guān)系、應對壓力、自我實現(xiàn)、運動、營養(yǎng)、健康責任6個維度，采用4級評分法，分值52～208分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組2018～2019年蛋白合格情況比較 見表1。

表1 兩組2018～2019年蛋白合格情況比較[例(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后CHBMS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后CHBMS評分比較(分，

2.4 兩組干預前后HPLP-Ⅱ評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后HPLP-Ⅱ評分比較(分，

3 討論

血液透析是治療急慢性腎衰竭患者的方式之一[8]。以彌散、超濾及吸附的原理清除機體毒素及多余的水分，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，并排除體內(nèi)過多的水分[9]。由于血液透析患者經(jīng)透析后冠脈系統(tǒng)血液循環(huán)血量減少，容量控制不當，透析后患者體重下降等因素均可引起并發(fā)癥，因此，需要重視透析后患者的護理措施[10]。ACMPE管理模式是一種多樣化的立體思維管理方式，該管理模式不僅注重醫(yī)護人員專業(yè)技能、器械設(shè)備的操作及臨床工作的拓展管理，還需要重視醫(yī)患溝通、醫(yī)護人員心理疏導、不良事件與人文環(huán)境等對患者心理的影響，可改善患者對疾病的認知，在發(fā)現(xiàn)問題時冷靜面對與處理，對提高護理質(zhì)量有積極意義[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組2018年、2019年蛋白質(zhì)合格率均高于對照組(P<0.05)，說明給予患者ACMPE管理模式可增加患者蛋白合格率。分析原因：由于患者缺乏對攝入營養(yǎng)的認知，蛋白質(zhì)攝入不足，導致患者營養(yǎng)不良。而通過ACMPE管理模式，讓醫(yī)護人員對患者進行飲食評估后分析其原因，并指出患者對飲食方面存在的問題，及時反饋給患者及家屬，并強化對患者的飲食方面監(jiān)護，與患者及家屬就飲食方面問題加強溝通，并實施規(guī)范性、系統(tǒng)化的飲食指導，從而提高患者的蛋白合格率[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組心律不齊、低血壓、肌肉痙攣均低于對照組(P<0.05)，說明給予患者ACMPE管理模式可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因：ACMPE管理模式通過對醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓，指導家屬共同參與照顧患者的工作，讓醫(yī)護人員掌握先進及系統(tǒng)化的院內(nèi)管理模式，加強對醫(yī)護人員的培訓與實踐，評估患者病情，監(jiān)測其病情變化，加強溝通交流技巧，對患者及家屬反復教育，重視其患者在血液透析過程中的并發(fā)癥，制訂完善的應急處置措施，可有效預防和控制并發(fā)癥[13]。

本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組CHBMS中感知易感性、感知嚴重性、感知行為益處、感知行為障礙、自我效能維度得分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明給予患者ACMPE管理模式可提高患者的健康信念。分析原因：血液透析患者的家庭支持與健康信念存在相關(guān)性，一般家庭支持水平較高的患者健康信念較高[14]。而ACMPE管理模式對家屬進行有效干預，指導家屬與患者進行有效溝通與情感交流，約束患者的行為，提高患者家庭支持水平；同時引導患者認識正確感知行為，有利于提高血液透析患者的健康信念，減輕其心理應激，規(guī)范健康行為[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組HPLP-Ⅱ中健康責任、運動、營養(yǎng)、人際關(guān)系、自我實現(xiàn)、應對壓力維度得分及總分均高于對照組(P<0.01，P<0.05)，說明給予患者ACMPE管理模式可改善患者的健康生活狀態(tài)。分析原因：ACMPE管理模式有多角度、多方面、系統(tǒng)化思維形式，可滿足血液透析患者的心理、生理、社會方面需求，在提高患者健康生活質(zhì)量的同時，優(yōu)化患者心理狀態(tài)，可改善血液透析患者的總體療效，促進患者康復[16]。