醫(yī)聯(lián)體模式下多學(xué)科協(xié)作護(hù)理對COPD患者家庭肺功能康復(fù)和生活質(zhì)量的影響

陳少英，張亞虹，林蘭香

(1.東莞市厚街醫(yī)院 廣東東莞 523945;2.東莞市沙田醫(yī)院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見呼吸道疾病，也是常見慢性疾病之一，其起病隱匿，長時間內(nèi)無癥狀或有輕微咳嗽、咳痰或氣喘，隨著病情發(fā)展引發(fā)肺心病，最終引發(fā)心、肺功能衰竭而死亡[1]。臨床特征表現(xiàn)為氣流受限，主要為不完全可逆和進(jìn)行性發(fā)展方向，包括慢性支氣管炎和肺氣腫[2]。對穩(wěn)定期不需要住院治療COPD患者給予有效措施對其恢復(fù)、延緩疾病進(jìn)展具有重要意義，如何改善COPD患者家庭肺功能是目前臨床研究的熱點(diǎn)。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理(MDT)是由多學(xué)科專業(yè)人員組成康復(fù)團(tuán)隊(duì)對特定疾病患者展開的全面有效護(hù)理，在臨床中逐漸應(yīng)用[3]。隨著我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)全面推開，區(qū)域醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)共享，醫(yī)療服務(wù)能力得到明顯提升，但尚無醫(yī)聯(lián)體模式下MDT應(yīng)用于COPD患者相關(guān)報道。本研究主要探討醫(yī)聯(lián)體模式下MDT對COPD患者家庭肺功能康復(fù)及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2020年8月31日收治的88例COPD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲者；②臨床資料完整者；③具備基本溝通、理解能力者；④簽署研究知情同意書，并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全者；②合并其他類型惡性腫瘤者；③合并精神系統(tǒng)疾病，存在認(rèn)知障礙者；④妊娠或哺乳期者；⑤拒絕參加此研究者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各44例。觀察組男23例、女21例，年齡20～75(47.83±5.64)歲；體重50～76(62.59±5.13)kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.08±0.79)；受教育程度：小學(xué)15例，中學(xué)及中專19例，大專及以上10例。對照組男24例、女20例，年齡(46.95±6.07)歲；體重51～77(61.98±5.25)kg；BMI(23.11±0.64)；受教育程度：小學(xué)13例，中學(xué)及中專20例，大專及以上11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，如定期隨訪、COPD疾病健康教育、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)等，其中隨訪時間為每2周電話隨訪1次，出院3個月后每個月1次，持續(xù)6個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)聯(lián)體模式下MDT，具體措施如下。①組建醫(yī)聯(lián)體模式下MDT團(tuán)隊(duì)：以三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科診治團(tuán)隊(duì)為核心，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建聯(lián)合體，團(tuán)隊(duì)成員包括呼吸科醫(yī)生、護(hù)士長、呼吸科護(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師。護(hù)士長為負(fù)責(zé)人，統(tǒng)籌管理整個團(tuán)隊(duì)，并建立微信群便于交流；呼吸科醫(yī)生篩選COPD入組對象，評估患者病情，?？浦委?；呼吸科護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑落實(shí)?？浦委?，建立患者健康檔案，協(xié)助其他學(xué)科人員完成治療；康復(fù)治療師評定COPD患者康復(fù)情況，結(jié)合醫(yī)囑制訂康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練；營養(yǎng)師評定COPD患者的營養(yǎng)狀況，并根據(jù)其營養(yǎng)需求制訂營養(yǎng)計劃，指導(dǎo)營養(yǎng)的攝入；心理咨詢師評估COPD患者的心理狀況，對存在的心理問題進(jìn)行有關(guān)疏導(dǎo)。②工作實(shí)施：出院時，由三級醫(yī)院團(tuán)隊(duì)成員和社區(qū)衛(wèi)生中心人員交接患者的相關(guān)檔案、健康計劃，并于微信群內(nèi)及時溝通。在三級醫(yī)院指導(dǎo)下，由社區(qū)衛(wèi)生中心人員對患者進(jìn)行上門隨訪，實(shí)施康復(fù)指導(dǎo)，并在康復(fù)視頻引導(dǎo)下進(jìn)行呼吸鍛煉。對有氣道分泌物患者進(jìn)行引流，并促進(jìn)有效排痰，指導(dǎo)其進(jìn)行合理營養(yǎng)攝入、氧療，并根據(jù)患者心理狀況進(jìn)行心理疏導(dǎo)，根據(jù)患者個體情況溝通下次上門隨訪時間。每次隨訪后，將隨訪結(jié)果發(fā)送至微信群，與醫(yī)院成員進(jìn)行溝通交流。呼吸鍛煉時，應(yīng)指導(dǎo)患者掌握主動呼吸循環(huán)技術(shù)，此過程患者需保持放松狀態(tài)，具體為：在肩膀、頸及兩臂放松狀態(tài)下指導(dǎo)患者雙手分別放于胸部和臍部，準(zhǔn)備好后用鼻深呼吸腹部隆起將口唇縮攏慢慢呼氣見腹部凹陷停止，時間比控制在1∶2～1∶3，深呼吸3次，上述動作重復(fù)。完成后指導(dǎo)患者用力呵氣并發(fā)無聲哈音并咳嗽，重復(fù)上述動作5次，時間15～30 min，3次/d。因COPD患者有缺氧或二氧化碳潴留，應(yīng)指導(dǎo)患者控制碳水?dāng)z入，可適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)，以供機(jī)體消耗。COPD患者由于長期接受治療部分可能存在焦慮、抑郁情況，指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予支持、鼓勵，及時解答其疑惑。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積占其預(yù)計值的百分比(FEV1/FVC%)。②采用6分鐘步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)評估兩組步行距離，同時評估生理相關(guān)指標(biāo)，包括心率、血氧飽和度(SpO2)、舒張壓、收縮壓。③采用自我評估量表(CAT)[4]評估兩組干預(yù)前后健康和日常生活，采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[5]評估兩組干預(yù)前后呼吸情況。CAT包括8個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目分值1～5分，分值0～40分，分值越高表示生存質(zhì)量越差；SGRQ包括癥狀、日常活動能力、疾病影響3個方面共50個項(xiàng)目，分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示健康狀況越差。④采用健康調(diào)查簡表(SF-36)[6]評價兩組生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、活力、精神健康、情感職能、軀體疼痛、社會功能、總體健康8個維度，共36個問題，各維度滿分分值為100分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。⑤比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后FEV1、FEV1/FVC%比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后FEV1、FEV1/FVC%比較

2.2 兩組步行距離、生理相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組步行距離、生理相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后CAT、SGRQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CAT、SGRQ評分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組SF-36評分比較 見表5。

表5 兩組SF-36評分比較(分，

3 討論

隨著社會發(fā)展人口老齡化日益嚴(yán)重，COPD發(fā)病率逐年增長[7]。相關(guān)研究顯示，吸煙是導(dǎo)致COPD發(fā)病的最主要因素[8]，煙草中所含尼古丁、焦油等化學(xué)成分可損傷上皮細(xì)胞，從而降低巨噬細(xì)胞吞噬功能、纖毛運(yùn)動；另外，黏液分泌不斷增加使氣道凈化能力下降，支氣管黏液聚集且黏膜充血紅腫患者發(fā)生感染[9-11]。此外，環(huán)境因素、遺傳因素、職業(yè)因素可引發(fā)COPD，其發(fā)病主要與炎癥、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應(yīng)激反應(yīng)、肺氣腫有關(guān)[12-14]。氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管慢性炎癥是COPD患者特征性表現(xiàn)，臨床治療以改善肺通氣功能，阻止病情發(fā)展，防止肺功能下降，提高患者生活質(zhì)量為目的。對穩(wěn)定期COPD居家治療患者應(yīng)有效保障其治療效果，隨著醫(yī)療制度不斷完善，醫(yī)聯(lián)體模式下MDT在各科診治中應(yīng)用廣泛，取得滿意效果。

醫(yī)聯(lián)體是新醫(yī)改以來重點(diǎn)舉措，得到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)，具體指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體即將同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源進(jìn)行整合，常見為區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成醫(yī)療聯(lián)合體[15]。建立醫(yī)聯(lián)體不僅可促進(jìn)醫(yī)療、預(yù)防及保健無縫銜接，還能夠使慢性病預(yù)防、治療、管理結(jié)合，共同推動衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展。另外，在醫(yī)聯(lián)體模式下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉可不斷完善醫(yī)療服務(wù)體系，優(yōu)化醫(yī)療資源利用。MDT通過多學(xué)科溝通交流、交叉工作為患者提供針對性護(hù)理改善患者有關(guān)癥狀提升護(hù)理效果[16]。醫(yī)聯(lián)體模式下MDT使患者護(hù)理向更科學(xué)、更全面發(fā)展，是提升護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組FEV1、FEV1/FVC%優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示醫(yī)聯(lián)體模式下MDT可有效改善患者肺功能。分析其原因：在此護(hù)理模式下向患者普及COPD相關(guān)知識，使患者了解疾病，增強(qiáng)患者面對疾病信心；另外，根據(jù)患者實(shí)際情況制訂康復(fù)方案，在社區(qū)衛(wèi)生中心人員指導(dǎo)下患者循序漸進(jìn)進(jìn)行呼吸鍛煉，逐步改善肺功能；將上門隨訪情況如患者呼吸、排痰、氧療、運(yùn)動等情況反饋至微信群，對需要調(diào)整康復(fù)計劃的患者及時處理。本研究結(jié)果顯示，觀察組6MWT、心率、SpO2、舒張壓、收縮壓優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示醫(yī)聯(lián)體MDT模式下，可提升患者運(yùn)動耐力，改善有關(guān)生理指標(biāo)。原因可能為：患者在專業(yè)指導(dǎo)下肺功能逐步改善，身體機(jī)能也逐漸恢復(fù)，心率、SpO2也得到改善，長期緊張、焦慮情緒得到緩解，隨之血壓趨于平穩(wěn)。本研究還顯示，觀察組干預(yù)后CAT、SGRQ、SF-36中生理功能、生理職能、活力、軀體疼痛、總體健康評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)。提示醫(yī)聯(lián)體下MDT可提高患者生活質(zhì)量，在?？漆t(yī)生與護(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等綜合學(xué)科干預(yù)下，可改善患者呼吸、咳嗽、氣喘等癥狀，與齊亞飛等[17]研究一致。有研究顯示，心理因素在COPD患者治療中存在潛在效應(yīng)，應(yīng)多加關(guān)注[18]。此外，本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示COPD患者在醫(yī)聯(lián)體下MDT可減少并發(fā)癥的發(fā)生。對COPD家庭康復(fù)患者，吸煙史者應(yīng)立即戒煙，粉塵或化學(xué)物質(zhì)吸入者應(yīng)做好相關(guān)保護(hù)；遵醫(yī)囑按時按量服藥，接受長期穩(wěn)定治療，忌隨意調(diào)整劑量，按時復(fù)查，咳嗽、氣喘、呼吸困難加重時應(yīng)立即就醫(yī)；保持室內(nèi)空氣流通，創(chuàng)造良好生活環(huán)境；秋冬流感暴發(fā)季節(jié)，根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)可接種流感疫苗預(yù)防上呼吸道感染，避免在人群密集、空間密閉環(huán)境逗留；進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，提升機(jī)體素質(zhì)，加以合適呼吸功能鍛煉如呼吸瑜伽、呼吸操、吹口哨等。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下MDT可改善COPD患者的肺功能和呼吸情況，促進(jìn)健康和日常生活，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。