校正MEWS的信息化病情預(yù)警法在重癥肺炎患者中的應(yīng)用

劉春鋒，陳 娟，李小攀

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430030)

重癥肺炎(SP)是主要由肺組織炎癥引起的病情進(jìn)展迅速的呼吸系統(tǒng)危重病癥[1]。除病原體對(duì)肺組織進(jìn)行侵襲外，加之機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制作用持續(xù)產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，從而誘發(fā)免疫炎性聯(lián)合反應(yīng)導(dǎo)致病情加劇，發(fā)生肺部彌漫性的炎癥而引發(fā)多器官功能受損[2]。SP患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰及呼吸困難等常見(jiàn)癥狀，因肺功能受到抑制和大量炎性介質(zhì)作用導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如精神萎靡、煩躁或嗜睡甚至意識(shí)障礙，循環(huán)系統(tǒng)受累時(shí)表現(xiàn)為心率加快、脈搏微弱、心音低鈍、肺部啰音加重等，隨著疾病進(jìn)程發(fā)展患者可能會(huì)休克甚至死亡，由此可見(jiàn)，SP引起一個(gè)系統(tǒng)功能障礙，還會(huì)導(dǎo)致2個(gè)及以上其他器官或功能發(fā)生衰竭，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)[3]。基于校正 MEWS的信息化病情預(yù)警法包括患者脈搏、體溫、收縮壓、呼吸頻率、氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、尿量上述7個(gè)指標(biāo)[4]，通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確地評(píng)估，護(hù)士可以及早識(shí)別潛在危險(xiǎn)患者并對(duì)患者病情做出預(yù)判，有助于控制疾病進(jìn)一步發(fā)展。基于校正 MEWS的信息化病情預(yù)警法在危重疾病患者中應(yīng)用廣泛[5]，但在SP患者中的應(yīng)用效果有待考證。2019年1月1日～2021年1月1日，我們對(duì)收治的82例SP患者采用校正MEWS的信息化病情預(yù)警法，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的160例SP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀判斷和胸部CT診斷為SP[6]者；②患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他系統(tǒng)嚴(yán)重病變且生命垂危者；②精神障礙或意識(shí)障礙等無(wú)法配合者。按照床位號(hào)單雙數(shù)分組，單數(shù)為觀察組82例，雙數(shù)為對(duì)照組78例。觀察組男41例、女41例，年齡42～65(53.1±10.4)歲；病程2～3(2.1～0.5)個(gè)月。對(duì)照組男38例、女40例，年齡40～66(53.8±10.9)歲；病程1～3(2.3～0.7)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理措施，主要包括以下幾個(gè)方面：①基礎(chǔ)生活護(hù)理。a.口腔護(hù)理。保持患者口腔清潔，遵醫(yī)囑選擇相應(yīng)的溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，早中晚各1次。b.吸痰護(hù)理。觀察患者呼吸道痰液分泌情況，及時(shí)給予吸痰護(hù)理，在操作過(guò)程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔且每次持續(xù)時(shí)間≤15 s，避免損傷氣道黏膜。c.飲食護(hù)理。協(xié)助患者適量飲水，進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化的食物，鼻飼患者每次進(jìn)食前查看胃內(nèi)容物。②皮膚護(hù)理。協(xié)助長(zhǎng)期臥床患者定時(shí)翻身，可以使用氣墊床、減壓貼等，避免患者皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。注意觀察使用呼吸機(jī)患者鼻和口腔周圍皮膚，盡量使用透氣性好且刺激性小的敷貼進(jìn)行固定。③氧療護(hù)理。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)合適的用氧參數(shù)，動(dòng)態(tài)觀察患者吸氧過(guò)程的血?dú)庾兓瑢?duì)缺氧同時(shí)伴有二氧化碳潴留患者給予低流量氧氣吸入，氧濃度控制在 30%～35%；給予缺氧患者間斷高流量氧氣吸入，吸氧濃度<60%，用氧過(guò)程中監(jiān)測(cè)血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整用氧參數(shù)。④病情觀察和用藥護(hù)理。及時(shí)測(cè)量患者生命體征，包括體溫、呼吸、脈搏等，同時(shí)觀察患者有無(wú)呼吸困難或者嗜睡等癥狀，若有異常及時(shí)告知醫(yī)生對(duì)癥處理；遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，注意觀察用藥后反應(yīng)和效果。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用基于校正 MEWS的信息化病情預(yù)警法進(jìn)行干預(yù)，具體如下。

1.2.2.1 護(hù)士培訓(xùn)和評(píng)估準(zhǔn)備 ①學(xué)習(xí)培訓(xùn)：組織學(xué)習(xí)校正 MEWS的相關(guān)知識(shí)，使護(hù)士能夠掌握校正 MEWS的具體內(nèi)容及評(píng)定方法，同時(shí)能夠熟練應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)患者 MEWS的對(duì)應(yīng)模塊。②評(píng)估準(zhǔn)備：對(duì)納入此研究的所有患者，護(hù)士應(yīng)做好詳細(xì)的評(píng)估準(zhǔn)備工作，包括患者基本資料、家庭成員情況、疾病當(dāng)前進(jìn)展和治療護(hù)理、家庭住址及常用聯(lián)系方式，所有評(píng)估內(nèi)容須確保準(zhǔn)確有效，為后續(xù)治療和院外隨訪提供充足的資料支持。

1.2.2.2 基于校正 MEWS的信息系統(tǒng)構(gòu)建 邀請(qǐng)相關(guān)軟件設(shè)計(jì)工作人員制作基于校正 MEWS的信息模塊。在臨床電子病例操作系統(tǒng)中，依據(jù)校正 MEWS標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)士手動(dòng)對(duì)脈搏、體溫、收縮壓、呼吸頻率、氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、尿量進(jìn)行賦值，同時(shí)設(shè)置系統(tǒng)后臺(tái)自行運(yùn)算轉(zhuǎn)換成評(píng)分范圍中各生理指標(biāo)值對(duì)應(yīng)的0～3分對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，輸入患者的生理參數(shù)數(shù)據(jù)后在系統(tǒng)后臺(tái)計(jì)算總分，依據(jù)總得分又劃分為3個(gè)級(jí)別。分別為一級(jí)：0～3分，病情基本平穩(wěn)但仍需常規(guī)測(cè)量并記錄生命體征；二級(jí)：總得分4～8分或任何一項(xiàng)生理參數(shù)單項(xiàng)得分超過(guò)2分，表明病情波動(dòng)，應(yīng)每2 h巡視1次，同時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理，若病情未得到良好控制，協(xié)助患者做好轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU的準(zhǔn)備；三級(jí)：總分≥9分，表明病情加重須立即通知醫(yī)生，每15～30 min測(cè)量1次生命體征，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，轉(zhuǎn)入ICU協(xié)同治療同時(shí)備好搶救用物。依據(jù)總分得出對(duì)應(yīng)級(jí)別后，設(shè)置系統(tǒng)自動(dòng)彈出對(duì)話框，一、二、三級(jí)分別使用綠色、黃色及紅色提示，由護(hù)士查看且勾選后方可點(diǎn)擊關(guān)閉。在系統(tǒng)模塊設(shè)計(jì)完成后，組織護(hù)士學(xué)習(xí)該信息系統(tǒng)的使用方法和注意事項(xiàng)。具體實(shí)施：對(duì)患者校正 MEWS的生理指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，記錄脈搏、體溫、收縮壓、呼吸頻率、氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、尿量并準(zhǔn)確如實(shí)記錄在信息預(yù)警系統(tǒng)中，通過(guò)系統(tǒng)計(jì)算總分和對(duì)應(yīng)級(jí)別的提示，護(hù)士首先對(duì)患者床頭卡、住院信息一覽表及病理進(jìn)行對(duì)應(yīng)顏色的標(biāo)注，以進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分。①風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別一級(jí)：按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生命體征的測(cè)量，每3 h巡視1次，體溫每日普測(cè)1次，體溫>37.5 ℃，則每隔4 h測(cè)量1次并記錄在體溫單上，同時(shí)遵醫(yī)囑頻率測(cè)量并記錄血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度及尿量，做好常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理。②風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別二級(jí)：每1 h巡視1次，觀察患者意識(shí)狀態(tài)有無(wú)嗜睡呼之不應(yīng)等情況，同時(shí)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)定為每1 h對(duì)患者進(jìn)行血壓、呼吸、脈搏測(cè)量1次并及時(shí)觀察結(jié)果，同時(shí)密切觀察血氧飽和度情況，調(diào)整合適的吸氧參數(shù)并保證用氧安全，確?；颊吆粑劳〞持匾暸盘底o(hù)理，清醒患者護(hù)士鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，促進(jìn)患者主動(dòng)咳出部分痰液。護(hù)士協(xié)助患者取側(cè)臥位，將左手放于患者肩頭支撐并保護(hù)患者，右手呈空杯狀從下至上、從外向內(nèi)叩擊患者背部幫助咳出痰液；協(xié)助臥床患者適當(dāng)墊起肩頸部，將患者頭偏向一側(cè)必要時(shí)進(jìn)行吸痰護(hù)理；對(duì)痰液黏稠不易排出者遵醫(yī)囑緩解氣道痙攣，促進(jìn)痰液稀釋的藥物進(jìn)行霧化吸入；對(duì)病情較重者在醫(yī)生協(xié)助下進(jìn)行體位引流，根據(jù)患者痰液的位置指導(dǎo)患者采取合適的體位促進(jìn)痰液排出，注意進(jìn)行體位引流時(shí)應(yīng)避免在進(jìn)食后。在患者耐受病情允許的情況下，使用震動(dòng)排痰儀協(xié)助排痰，注意詢問(wèn)醫(yī)生調(diào)節(jié)頻率和時(shí)間，排痰時(shí)間不宜≤20 min，在進(jìn)食后且霧化吸入后進(jìn)行效果最佳，在采用上述方式協(xié)助排痰過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患者面部表情、呼吸情況及輔助后咳嗽咳痰的效果。遵醫(yī)囑行抗感染藥物治療并觀察用藥反應(yīng)。使用呼吸機(jī)輔助通氣的患者，注意及時(shí)使用藥液或生理鹽水濕化氣道，防止痰液黏稠而發(fā)生堵管，同時(shí)使用呼吸機(jī)時(shí)注意各管道的連接是否牢固穩(wěn)定，警惕發(fā)生脫管導(dǎo)致窒息，定時(shí)測(cè)量呼吸機(jī)氣囊壓力，確保使用呼吸機(jī)的安全[7]。③風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別三級(jí)：護(hù)士啟動(dòng)危重患者護(hù)理預(yù)案，做好各搶救用物的準(zhǔn)備，做到每30 min測(cè)量1次生命體征，觀察并詳細(xì)記錄尿量，建立多個(gè)靜脈通路同時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)患者氧流量，確保靜脈通路、氧氣通路、吸痰管道通暢，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)對(duì)癥處理并做好家屬的心理疏導(dǎo)工作，向其解釋患者病情變化需要采取的治療護(hù)理手段促進(jìn)家屬理解和配合，對(duì)癥狀控制效果不理想且生理參數(shù)持續(xù)異常者及時(shí)與ICU聯(lián)系并協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)患者進(jìn)行治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①疾病危急程度和肺部感染水平。采用校正 MEWS量表[8]評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)后2個(gè)月疾病危急程度，對(duì)患者脈搏、體溫、收縮壓、呼吸頻率、氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、尿量7項(xiàng)生理參數(shù)進(jìn)行賦值，各參數(shù)分值范圍 0～3 分，總分為各項(xiàng)參數(shù)之和，得分為0～17分， 總分越高表示患者病情越嚴(yán)重。當(dāng)評(píng)分≥4分提示患者病情嚴(yán)重需入住ICU。采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[9]評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月肺部感染水平。對(duì)患者體溫、氣管分泌物、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)(OI)、胸部X線片、肺部浸潤(rùn)進(jìn)展及氣管微生物培養(yǎng)等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，總分為0～12分，總分>6分被視為感染嚴(yán)重，病情惡化；得分≤6分時(shí)被視為感染得到控制，病情改善。②健康狀況。采用急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[10]評(píng)估兩組干預(yù)前后健康狀況，該評(píng)分系統(tǒng)由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡和慢性健康狀況3個(gè)部分組成，其中急性生理學(xué)評(píng)分為0～60分，年齡為0～6分，慢性健康狀況為2～5分，總分范圍為0～71分，分值越高表明患者病情越重健康狀況越差。③并發(fā)癥發(fā)生率。在護(hù)理記錄單上記錄兩組出現(xiàn)感染性休克、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征的例數(shù)。④疾病預(yù)后：護(hù)士分別記錄兩組患者病情得到有效控制和好轉(zhuǎn)出院例數(shù)，統(tǒng)計(jì)干預(yù)有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后校正MEWS、CPIS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后校正 MEWS、CPIS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組疾病結(jié)局比較 見(jiàn)表4。

3 討論

SP是呼吸系統(tǒng)較常見(jiàn)的急危重癥，因病情進(jìn)展迅速，癥狀未能得到良好控制出現(xiàn)多器官受累，從而引發(fā)感染性休克、肺氣腫及急性呼吸窘迫綜合征，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多器官功能障礙，因此，預(yù)后差、病死率高[11-12]。SP的早期治療和綜合護(hù)理對(duì)控制疾病發(fā)展尤為重要，但臨床常規(guī)護(hù)理注重對(duì)癥護(hù)理，缺乏對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估和觀察，同時(shí)因患者早期無(wú)明顯的癥狀，都會(huì)對(duì)SP早期干預(yù)產(chǎn)生不利影響?；谛Ｕ?MEWS的信息化病情預(yù)警法，在對(duì)患者生理參數(shù)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，能使護(hù)士盡早識(shí)別患者疾病危急程度同時(shí)，盡早采取措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化。據(jù)研究表明，校正 MEWS的信息化病情預(yù)警法在急救危重患者的救治中發(fā)揮重要指導(dǎo)作用，其能直接反映患者當(dāng)前的疾病水平，對(duì)疾病進(jìn)展有重要警示作用同時(shí)，能提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后，與本研究報(bào)告一致。通過(guò)基于患者生理參數(shù)實(shí)時(shí)評(píng)分而建立的信息化預(yù)警系統(tǒng)，可以協(xié)助臨床護(hù)士對(duì)患者觀察和記錄生命體征，使護(hù)士認(rèn)知患者當(dāng)前疾病狀態(tài)和進(jìn)展，促進(jìn)臨床護(hù)理工作更有效率。

基于校正 MEWS的信息化病情預(yù)警法可以控制SP患者的病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組校正MEWS、CPIS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明該模式可以通過(guò)降低SP患者疾病危急程度，控制患者肺部感染情況，從而控制疾病進(jìn)展。分析原因：基于校正 MEWS是對(duì)患者的生命體征指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和測(cè)量而得到，這對(duì)患者當(dāng)前疾病狀況是一種直接明確的反饋，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄上述生理參數(shù)指標(biāo)經(jīng)由信息化的病情預(yù)警，為患者提供具有針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理方案，直接針對(duì)異常指標(biāo)而采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，有效地控制癥狀，延緩病情進(jìn)展。

基于校正 MEWS的信息化病情預(yù)警法可以降低SP患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明該模式可以降低SP患者并發(fā)癥發(fā)生率?？紤]原因?yàn)樾Ｕ?MEWS的7個(gè)生理指標(biāo)不僅包括基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)，同時(shí)還包括呼吸頻率、節(jié)律、意識(shí)狀態(tài)、尿量、血壓等指標(biāo)，通過(guò)上述生理參數(shù)的測(cè)量和監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者相應(yīng)系統(tǒng)功能或器官變化，進(jìn)而采取積極有效的護(hù)理治療干預(yù)，從而有效降低其他器官或系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

基于校正 MEWS的信息化病情預(yù)警法可以提高SP患者的健康狀況及改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組APACHEⅡ各維度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，干預(yù)有效率高于對(duì)照組(P<0.01)?？紤]原因?yàn)镾P早期主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，同時(shí)伴有發(fā)熱等表現(xiàn)，使用普通抗生素治療會(huì)緩解上述癥狀，但對(duì)炎癥的控制和消除作用有限。校正 MEWS從不同系統(tǒng)的生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估測(cè)量，在早期發(fā)現(xiàn)其他癥狀的存在，引導(dǎo)護(hù)士及時(shí)觀察相應(yīng)癥狀變化，為SP的早期識(shí)別和診斷提供依據(jù)；通過(guò)早期的及時(shí)診斷和治療護(hù)理，可以有效地控制SP癥狀，提高患者健康水平，改善預(yù)后。

綜上所述，采用校正 MEWS的信息化病情預(yù)警法，可以通過(guò)降低SP患者的校正 MEWS和CPIS評(píng)分，控制感染緩解疾病進(jìn)展，還可降低SP并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者健康水平并改善預(yù)后，能為臨床SP患者的護(hù)理工作提供重要指導(dǎo)。