不同營養(yǎng)干預(yù)手段對鼻咽癌患者生活質(zhì)量及治療中斷率的影響*

杜亞娟 林慧娟 張鳳萍

鼻咽癌是我國華南地區(qū)常見惡性腫瘤之一，因它對射線有較高的敏感性，放射治療是其主要的治療手段[1-2]。盡管目前放射治療的技術(shù)已經(jīng)進入了精確放療的時代，但是在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，不可避免地會出現(xiàn)口腔及口咽黏膜及唾液腺的損害，導(dǎo)致口腔潰瘍、咽痛、口干、味覺喪失及吞咽困難等不良反應(yīng)，加上腫瘤本身因素，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)攝入，廣泛出現(xiàn)營養(yǎng)不足[3-4]。有研究顯示，30%～80%的腫瘤患者合并營養(yǎng)不良，50%～80%的患者會發(fā)展為惡液質(zhì)，而約20%直接死于營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)的惡化發(fā)展[5]。張海榮等[6]指出鼻咽癌患者放療后營養(yǎng)不良發(fā)生率為69.23%。臨床上的營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者對治療耐受性和治療依從性的下降，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響，甚至可能直接導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重后果[7-9]。近年來已有越來越多的研究證明，合理的營養(yǎng)治療可以明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，減少抗腫瘤治療相關(guān)不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期，營養(yǎng)治療已經(jīng)不是消極的姑息治療，而是腫瘤患者綜合治療中最基本的治療手段[10]。目前為了規(guī)范腫瘤患者的治療流程，腫瘤營養(yǎng)治療示范病房已經(jīng)在全國開展[11]。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科也于2019年12月召開營養(yǎng)治療示范病房啟動會，對營養(yǎng)不良腫瘤患者進行范化營養(yǎng)支持治療。鼻咽癌營養(yǎng)治療專家共識建議根據(jù)患者病情選擇最佳時機采取合適的營養(yǎng)治療[12]。為此，本研究主要探討營養(yǎng)干預(yù)手段對鼻咽癌放療期間患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科2019年12月-2020年12月經(jīng)病理確診為鼻咽癌且首次入院行調(diào)強放療（IMPT）患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為鼻咽癌；②放療次數(shù)32～35次，腫瘤靶區(qū)處方劑量68～70 Gy。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①放療期間因個人問題中斷放療；②放療期間僅行口服補充營養(yǎng)（ONS）；③管飼營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)并存；④腸外營養(yǎng)支持≤7 d；⑤住院期間死亡。研究期間共收集鼻咽癌放療患者155例，排除未行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持的患者（包含ONS）28例，放療期間因個人原因中斷治療17例，放療期間同時予腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持治療5例，放療期間死亡1例，最終納入104例，其中男78例，女26例，年齡19～86歲。按照營養(yǎng)支持的方式分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持組及腸外營養(yǎng)支持組，兩組性別、年齡、臨床分期、放療前主觀整體營養(yǎng)狀況評量表（PG-SGA）評分比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

根據(jù)規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)：成立營養(yǎng)支持小組，由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、藥師、護士、行政管理人員等組成，護士使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritional risk screening，NRS2002）評分表[歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法。評估內(nèi)容：包含營養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度、年齡三部分，每部分多項同時符合，只取單項最高分值，不進行相加，總分最高分為7分。評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系：總評分≥3分表明患者有營養(yǎng)風(fēng)險；總評分＜3分每周復(fù)查營養(yǎng)評定]對新入院的患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，NRS2002評分≥3分時護士啟動PG-SGA評分量表，當(dāng)PG-SGA評分≥4分時報告醫(yī)生，醫(yī)生請營養(yǎng)科會診，然后由營養(yǎng)師制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計劃后護士按照醫(yī)囑執(zhí)行營養(yǎng)干預(yù)，營養(yǎng)師定期隨訪患者營養(yǎng)狀況并調(diào)整患者營養(yǎng)攝入量及種類，護士每周復(fù)評PG-SGA評分；NRS2002評分＜3分時護士每周進行復(fù)評[11]。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持組：患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良預(yù)警時（PG-SGA≥4分）由營養(yǎng)科醫(yī)生介入營養(yǎng)干預(yù)，口服補充營養(yǎng)；患者出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良（PG-SGA≥9分）時，營養(yǎng)師及醫(yī)生評估患者狀況后予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療（管飼營養(yǎng)）至放療結(jié)束，同時營養(yǎng)師根據(jù)患者實際營養(yǎng)需求量制定相應(yīng)的飲食配方，其制劑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（商品名為：安素，廠家：雅培，注冊證號H20130320）、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（商品名為：能全素，廠家：紐迪希亞，國藥準(zhǔn)字H20170172）、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（商品名為：能全力，廠家：紐迪希亞，國藥準(zhǔn)字H20030011）、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（商品名為：瑞高，廠家：費卡華瑞，國藥準(zhǔn)字H20056603）。

腸外營養(yǎng)支持組：患者出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良（PG-SGA≥9分）且患者拒絕使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，醫(yī)生根據(jù)患者營養(yǎng)需求選擇腸外營養(yǎng)支持，制劑配方由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、脂溶性維生素組成，醫(yī)生開具營養(yǎng)配方后由藥師進行審方后，護士為患者進行腸外營養(yǎng)輸注，護士仍每周復(fù)評患者PG-SGA評分；NRS2002評分＜3分時護士每周進行復(fù)評。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo) 放療后比較兩組患者PG-SGA增加值、淋巴細(xì)胞計數(shù)、白蛋白等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。PG-SGA分為兩大部分，第一部分內(nèi)容由患者自評，包括體重、進食情況、癥狀、活動和身體功能；第二部分由醫(yī)務(wù)人員進行評估，包括疾病、應(yīng)激狀態(tài)及體格檢查。評價標(biāo)準(zhǔn)：0～1分：目前不需營養(yǎng)干預(yù)，在未來治療中常規(guī)再評估。2～3分：護士或其他醫(yī)護人員對患者進行家庭教育。4～8分：需要營養(yǎng)師及醫(yī)務(wù)人員進行營養(yǎng)干預(yù)?！?分：急切地需要改善不適應(yīng)癥和/或營養(yǎng)干預(yù)治療。放療前使用PG-SGA評分表對入組患者進行營養(yǎng)評估，1次/周。1～3周PG-SGA評分增加值=第3周患者PGSGA評分-第1周患者PG-SGA評分；4～7周PGSGA評分增加值=第7周患者PG-SGA評分-第4周患者PG-SGA評分。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用生命質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-C30（Version 3.0）評價兩組生活質(zhì)量。生命質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-C30（Version 3.0）是面向所有癌癥患者的核心量表，共含30個條目，可分為15個領(lǐng)域，計有5個功能領(lǐng)域（軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會功能）、3個癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1個總體健康狀況領(lǐng)域和6個單一條目（包括：呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難）[13]?？傮w健康狀況領(lǐng)域包含2個條目，分為7個等級，總評分為0～100分；其他條目分為4個等級：評分為0～100分。該生命質(zhì)量測定量表評分中明確規(guī)定：對于功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域等得分，越高說明功能狀況和生命質(zhì)量越好，對于癥狀領(lǐng)域得分，越高表明癥狀或問題越多（即生命質(zhì)量越差）。

1.3.3 放療中斷率 放療結(jié)束后統(tǒng)計兩組中斷次數(shù)，比較兩組放療中斷率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗；等級資料使用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組放療后PG-SGA評分增加值比較

放療后第1～3周，兩組PG-SGA評分增加值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；放療后第4～7周，腸內(nèi)營養(yǎng)支持組的PG-SGA評分增加值低于腸外營養(yǎng)支持組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組放療后PG-SGA評分增加值比較[分，（±s）]

表2 兩組放療后PG-SGA評分增加值比較[分，（±s）]

組別 第1～3周 第4～7周腸內(nèi)營養(yǎng)支持組（n=40） 4.34±2.18 5.08±3.78腸外營養(yǎng)支持組（n=64） 4.66±2.65 6.84±4.01 t值 -0.64 -2.23 P值 0.524 0.028

2.2 兩組放療前后白蛋白及淋巴細(xì)胞計數(shù)比較

兩組患者放療前后白蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而放療后腸內(nèi)營養(yǎng)支持組的淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著高于腸外營養(yǎng)支持組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組放療前后白蛋白與淋巴細(xì)胞計數(shù)比較（±s）

表3 兩組放療前后白蛋白與淋巴細(xì)胞計數(shù)比較（±s）

白蛋白（g/L） 淋巴細(xì)胞計數(shù)（×109/L） 白蛋白（g/L） 淋巴細(xì)胞計數(shù)（×109/L）腸內(nèi)營養(yǎng)支持組（n=40） 44.04±2.74 1.38±0.53 42.45±4.21 0.83±0.29腸外營養(yǎng)支持組（n=64） 43.96±2.88 1.42±0.49 41.36±4.12 0.62±0.37 t值 0.14 -0.39 1.30 3.05 P值 0.889 0.696 0.196 0.003組別 放療前 放療后

2.3 兩組放療后生命質(zhì)量評分比較

腸外營養(yǎng)支持組在放療后的角色功能、社會功能評分高于腸內(nèi)營養(yǎng)支持組（P＜0.05）；腸內(nèi)營養(yǎng)支持組在放療后惡心嘔吐、疲倦的評分低于腸外營養(yǎng)支持組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組其余功能因子評分及癥狀因子評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組放療后生命質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

表4 兩組放療后生命質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

呼吸困難 失眠 食欲喪失 便秘 腹瀉疲倦 惡心嘔吐 疼痛腸內(nèi)營養(yǎng)支持組（n=40）54.35±19.25 11.11±5.24 54.22±20.54 11.11±5.21 40.12±23.74 69.07±11.74 4.22±2.72 9.73±4.25腸外營養(yǎng)支持組（n=64）66.45±21.33 15.37±6.36 56.24±22.36 9.88±4.90 38.51±19.07 72.59±13.25 5.07±2.92 8.21±3.37 t值 -2.92 -3.55 -0.46 1.22 0.38 -1.38 -1.48 1.92 P值 0.004 0.001 0.645 0.227 0.704 0.172 0.141 0.059組別 癥狀領(lǐng)域

表4（續(xù)）

2.4 兩組放療結(jié)束后放療中斷次數(shù)及中斷人數(shù)比較

放療后，腸外營養(yǎng)支持組總放療次數(shù)為2 048次，放療中斷次數(shù)65次，放療中斷率為3.2%（65/2 048）；腸內(nèi)營養(yǎng)支持組總放療次數(shù)為1 276次，放療中斷次數(shù)26次，放療中斷率為2.0%（26/1 276）；兩組放療中斷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.81，P＞0.05）。

3 討論

腫瘤患者營養(yǎng)干預(yù)的研究領(lǐng)域越來越受到研究者的關(guān)注，營養(yǎng)狀況與腫瘤治療效果的關(guān)系及在腫瘤治療過程中如何進行營養(yǎng)干預(yù)是目前研究的熱點。目前營養(yǎng)治療已然成為抗腫瘤治療的一線治療方案，患者放療后營養(yǎng)不良風(fēng)險與放療前相比增加64%[14-15]。近三年來在對住院腫瘤患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查中，存在營養(yǎng)風(fēng)險的有51.3%～68.6%[16-18]，而存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者中營養(yǎng)支持率為13.2%～92.6%[17-18]。這可能與各個醫(yī)院對腫瘤患者營養(yǎng)支持的重視度、規(guī)范化程度不同有關(guān)。在營養(yǎng)支持中腸外營養(yǎng)占營養(yǎng)支持的54.5%～83.9%，而腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼營養(yǎng)）占營養(yǎng)支持的比例僅為14.5%～19.23%[16-18]。本科室自營養(yǎng)病房建設(shè)以來，規(guī)范營養(yǎng)篩查、干預(yù)等流程，在104例營養(yǎng)不良的患者中，進行腸外營養(yǎng)64例，進行腸內(nèi)營養(yǎng)40例，腸內(nèi)營養(yǎng)支持率為38.46%（40/104），與上述的研究相比有所提升。

目前對營養(yǎng)干預(yù)觀察指標(biāo)多局限于體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及體重的變化，不能全面反映患者全身營養(yǎng)狀況[19-20]。龔竹[21]經(jīng)研究提示PG-SGA和NRS2002在鼻咽癌同期放化療營養(yǎng)篩查中更優(yōu)于BMI，同時也表明相比NRS2002，PG-SGA對營養(yǎng)不良評價陽性率更高，能更加準(zhǔn)確評估鼻咽癌患者營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)變化，PG-SGA是鼻咽癌患者同期化療中營養(yǎng)風(fēng)險篩查的優(yōu)選工具。本研究使用NRS2002及PG-SGA持續(xù)對放療中患者的營養(yǎng)狀況進行動態(tài)評估，能夠較好地反映不同營養(yǎng)干預(yù)方式對放療中鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況的影響。放療開始后的1～3周內(nèi)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持組與腸外營養(yǎng)支持組的PG-SGA評分增加值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），主要原因可能為放療1～3周患者營養(yǎng)的丟失幅度較小，曹遠(yuǎn)東等[3]在其研究中也證實這一點，放療1～3周患者僅靠普通的口服補充營養(yǎng)便能達(dá)到機體的營養(yǎng)需求量，這一期間患者的管飼營養(yǎng)支持及腸外營養(yǎng)支持干預(yù)率都低，因此兩組之間未存在明顯差異；放療開始后的4～7周，腸外營養(yǎng)支持組PG-SGA評分增加值高于腸內(nèi)營養(yǎng)支持組，主要原因可能為：長期的腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥增高有關(guān)。有研究表明，全腸外營養(yǎng)超過2周，30%以上的患者會出現(xiàn)肝功損傷等并發(fā)癥[22]。同時，李建軍等[23]的研究也顯示：腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)能更好地維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)。邱艷梅等[24]也指出結(jié)論團隊管理下營養(yǎng)干預(yù)模式能有效改善腫瘤化療患者營養(yǎng)狀況，降低患者化療不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量。

兩組患者放療前后白蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析主要原因可能為白蛋白半衰期較長，不能較快地反映營養(yǎng)變化的狀況，如果延長觀察時間或改用前白蛋白作為觀察指標(biāo)可能會得到更可靠結(jié)果。在生命質(zhì)量評分方面，腸外營養(yǎng)支持組在放療后的角色功能、社會角色功能評分高于腸內(nèi)營養(yǎng)支持組（P＜0.05），其主要原因為管飼患者因為自身形象的改變而妨礙了其社交功能，這也是為什么目前腸內(nèi)營養(yǎng)支持低于腸外營養(yǎng)支持的主要原因[25]，因此為了提高患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持率，應(yīng)該加強患者的心理護理，消除患者顧慮以提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持率。腸內(nèi)營養(yǎng)支持組放療中斷率為（2.0%），較腸外營養(yǎng)支持組低（3.2%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與該研究樣本量不夠，若擴大樣本量，可能得到有差異結(jié)果。

綜上所述，相對于腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以減少鼻咽癌放療中患者營養(yǎng)的損耗、減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，減輕患者疲乏感，同時減少淋巴細(xì)胞的減少，從而提高患者機體免疫力，但腸內(nèi)營養(yǎng)支持也影響了患者的角色功能及社會功能，這也提示對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者更應(yīng)該關(guān)注其心理變化。本研究為回顧性研究，對客觀性的營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)僅有白蛋白及淋巴細(xì)胞計數(shù)，且評價時間較短，而鼻咽癌放療的患者體重下降可能持續(xù)更久的時間，期待今后更大樣本的前瞻性研究，以探討如何改善放療中及放療后鼻咽癌患者的營養(yǎng)狀況。