蔡史健,鐘志剛,趙資堅,馬志發(fā),張榮臻
(汕頭市第二人民醫(yī)院骨外科,廣東 汕頭 515000)
前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)脛骨止點撕脫骨折主要由準(zhǔn)備不充分的大體力運動、車輛事故等引發(fā),因青少年的骨骼強度和韌度均未達(dá)到最強且運動量較大,所以ACL脛骨止點撕脫骨折的發(fā)生率明顯高于成年人[1]。ACL脛骨止點撕脫骨折的主要危害為對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的損傷,ACL的附著點不穩(wěn)、持續(xù)牽拉,若得不到及時有效的治療,對患者的生活質(zhì)量、工作等影響巨大,甚至導(dǎo)致殘疾[2]。因此,早診斷早治療的意義非常重大,在治療方面,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提升,關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用越來越多,效果也越來越好,有效避免了開放手術(shù)損傷大、恢復(fù)慢、治療周期長等缺點,但ACL脛骨止點撕脫骨折的鏡下如何操作,是否僅用高強度線就可,聯(lián)合其他方式是否促進(jìn)骨折愈合尚有爭論[3]。帶袢鋼板由鈦合金這種特殊材料制成,不僅有良好的固定性,且柔韌性更好,良好的柔韌性可降低貼身后損傷,越來越得到重視。本研究在對比傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上,了解聯(lián)合應(yīng)用的可行性和優(yōu)勢,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選擇2015年3月至2019年10月汕頭市第二人民醫(yī)院收治的前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者30例,所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查,專家教授給出明確診斷[4],均符合手術(shù)指征并行術(shù)前溝通,同意手術(shù)治療,所選患者均排除有手術(shù)禁忌證、不能或未能完成隨訪工作的患者及家屬。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折;(2)簽署知情同意書和同意調(diào)查書;(3)符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有心臟病、惡性疾病等不適合手術(shù)患者;(2)不愿意隨訪或很難完成隨訪者;(3)骨折附近有嚴(yán)重感染者;(4)陳舊性骨折者。
根據(jù)手術(shù)方式的不同分為縫線組和螺釘組??p線組共18例,其中男13例,女5例;年齡11~38歲,平均(23.5±8.6)歲,83.33%為運動所致,其余16.67%為車輛事故所致。螺釘組共12例,其中男10例,女2例;年齡12~37歲,平均(24.1±8.1)歲,致傷因素的比例與聯(lián)合組相似,差異較小。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均無膝其他部位損傷或骨折,無血管和神經(jīng)損傷,骨折對位較差,骨折端出現(xiàn)了明顯的移位現(xiàn)象,周圍軟組織也有明顯損傷。
1.2 手術(shù)方法 兩組患者的手術(shù)方法判定、手術(shù)操作均由1名主任醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師共同決定。兩組患者采用的麻醉方式均為持續(xù)硬膜外麻醉,體位為仰臥位,并將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°,常規(guī)消毒鋪巾后用氣囊止血帶止血,現(xiàn)將手術(shù)方式介紹如下。
縫線組:取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)和前外側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。首先清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)陳舊性積血和骨折碎屑,射頻汽化清理增生、水腫滑膜組織。行骨折撬撥復(fù)位。然后于前交叉韌帶附著處的前外、前內(nèi)兩側(cè),分別采用前交叉韌帶脛骨隧道定位器,從脛骨結(jié)節(jié)兩旁鉆直徑2.2 mm隧道,將導(dǎo)絲穿入隧道作牽引縫線備用。采用肩袖弧形縫合鉤,從右向左環(huán)繞前交叉韌帶后下方,與骨塊和前交叉韌帶的蒂部穿過導(dǎo)線,與5號Ethibond不可吸收縫線打結(jié)后將其牽出,將縫線行領(lǐng)帶結(jié)樣環(huán)形套扎固定;再將縫線從脛骨隧道牽出,為防止縫線對骨皮質(zhì)的切割,縫線先穿過Endobutton鋼板,至脛骨結(jié)節(jié)旁后打結(jié)固定。
螺釘組:關(guān)節(jié)鏡的入路有關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、高位髕旁內(nèi)側(cè)三個入路,同樣清理骨折端,新鮮化骨面后,屈膝30°位,用探鉤復(fù)位骨折塊,從髕旁內(nèi)側(cè)入路垂直骨塊鉆入1枚1.2 mm克氏針,空心鉆鉆孔,擰入40 mm帶墊片空心螺釘。兩組患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)各用一劑抗生素,并于第2天開始功能鍛煉,6周后復(fù)查骨折線模糊,可嘗試負(fù)重鍛煉。
1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 本研究的觀察指標(biāo)有:(1)手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間、手術(shù)出血量、Lachman試驗及前抽屜試驗轉(zhuǎn)陰情況等;(2)Lysholm評分主要根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)的跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等情況打分,滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好[5]。國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(the international knee documentation committee,IKDC)評分依據(jù)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3方面評價膝關(guān)節(jié),滿分為100分,膝關(guān)節(jié)功能與分值成正比[6]。測量膝關(guān)節(jié)活動度變化。
2.1 圍手術(shù)期情況對比 比較兩組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但縫線組患者擁有更少的術(shù)后恢復(fù)時間,與螺釘組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。手術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能的Lachman試驗及前抽屜試驗均轉(zhuǎn)陰,具有良好的治療效果。
表1 兩組患者的圍手術(shù)期情況對比
2.2 Lysholm評分、IKDC評分以及膝關(guān)節(jié)活動度對比情況 經(jīng)過不同的手術(shù)治療后,Lysholm評分、IKDC評分以及膝關(guān)節(jié)活動度均有明顯提高,與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),縫線組的各項指標(biāo)改善情況明顯好于螺釘組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。
表2 兩組患者的膝關(guān)節(jié)評分及活動度評比
2.3 典型病例 (1)21歲男性患者,“1天前打籃球時扭傷后有膝明顯疼痛”入院,入院診斷:右膝ACL脛骨止點撕脫骨折,入院后完善相關(guān)檢查,符合手術(shù)指征,征得患者同意后行手術(shù)治療,采用關(guān)節(jié)鏡下撬拔復(fù)位、5號Ethibond不可吸收縫線領(lǐng)帶結(jié)技術(shù)聯(lián)合帶袢鋼板固定?;颊哂谛g(shù)后2 d開始功能鍛煉,術(shù)后6 d出院,術(shù)后12周隨訪骨折愈合良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1~4。
圖1 術(shù)前X線片示前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫性骨折 圖5 術(shù)前X線片示ACL脛骨棘止點撕脫性骨折
(2)28歲男性患者,“騎單車摔傷后右膝明顯疼痛20 h”入院。入院診斷:右膝ACL脛骨止點撕脫骨折,采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折、中空拉力螺釘內(nèi)固定。術(shù)程順利,術(shù)后右膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)6周,術(shù)后2 d開始功能康復(fù)鍛煉,術(shù)后8 d出院,術(shù)后14周骨折愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5~8。
ACL脛骨止點撕脫骨折特點是難以發(fā)現(xiàn)、難以治療、容易致殘,因為青少年或兒童的脛骨近端骨質(zhì)未完全硬化,骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對疏松薄弱,膝關(guān)節(jié)過度屈曲或伸直狀態(tài)下,更容易發(fā)生ACL脛骨止點撕脫骨折[7]。如今,檢查技術(shù)越來越完善,診斷率逐漸上升,但常規(guī)手術(shù)的治療效果并不理想,破壞了關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu),增加了術(shù)后感染的風(fēng)險,創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢且容易導(dǎo)致并發(fā)癥[8]。關(guān)節(jié)鏡的使用很好地避免了大創(chuàng)傷、高風(fēng)險感染的弊端,將膝關(guān)節(jié)手術(shù)治愈率及恢復(fù)率提高到高水平,但對于ACL脛骨止點撕脫骨折鏡下手術(shù)方式的爭議一直持續(xù),鏡下固定的材質(zhì)基本決定術(shù)后恢復(fù)情況[9]。市場上已經(jīng)應(yīng)用的固定材料包括克氏針、鋼絲、空心螺紋釘?shù)?,各有利弊,可能出現(xiàn)的問題有固定不佳、損傷膝關(guān)節(jié)活動度、損傷骨骺、費用高昂等,無論出現(xiàn)何種問題都會對患者產(chǎn)生不可磨滅的傷害[10]。ACL脛骨止點撕脫骨折自然導(dǎo)致ACL固定欠佳,重建前交叉韌帶固定方式最常用的是帶袢鋼板,經(jīng)過帶袢鋼板的固定,可以增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,也有效避免了隧道擠壓和破裂危險[11]。隨著固定時間推移,可形成擴大的隧道,固定效果變差,且對周圍組織有一定傷害,此時便可通過高強線的加強固定作用得到完美解決。高強線費用低、創(chuàng)傷小、具有一定彈性,對周圍組織也不存在切割傷和繼發(fā)性損傷,適用于多種骨折固定,“8”字交叉領(lǐng)帶結(jié)固定法有效提高固定強度,減少骨塊松脫等,對于固定ACL脛骨止點撕脫性骨折有很好的效果[12]。高強線聯(lián)合帶袢鋼板相互促進(jìn)、相互彌補,治療ACL脛骨止點撕脫骨折的臨床效果可想而知。
圖2 術(shù)中鏡下見骨折塊 圖3 術(shù)中鏡下見骨折復(fù)位固定良好 圖6 術(shù)中鏡下見前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折塊 圖7 術(shù)中鏡下前交叉韌帶撕脫骨折塊復(fù)位、中空拉力螺釘固定情況
圖4 術(shù)后12周X線片示骨折線消失,骨折愈合良好 圖8 術(shù)后8周X線片示前交叉韌帶脛骨棘止點撕脫骨折復(fù)位良好,螺釘無松動
在本次研究中,不可吸收縫線領(lǐng)帶結(jié)技術(shù)聯(lián)合帶袢鋼板以及復(fù)位中空拉力螺釘固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折均有一定效果,兩種方法的患者Lachman試驗及前抽屜試驗均轉(zhuǎn)陰,而且手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間差異較小,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對于Lysholm評分、IKDC評分,術(shù)后與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明聯(lián)合應(yīng)用兩種方式有效固定的的同時,并不會增加手術(shù)時間和手術(shù)出血量,為聯(lián)合手術(shù)提供有利證據(jù)??p線組患者的術(shù)后Lysholm評分、IKDC評分和膝關(guān)節(jié)活動度增加程度明顯高于螺釘組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明聯(lián)合應(yīng)用兩種固定方式治療效果更佳。但本研究存在病例較少、時間較短等問題,需進(jìn)一步改善。
綜上所述,不可吸收縫線領(lǐng)帶結(jié)技術(shù)聯(lián)合帶袢鋼板能夠更好地改善ACL脛骨止點撕脫骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能,恢復(fù)時間更短,可向臨床推薦使用。