基于微信平臺(tái)的Teach-back模式在肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后患者居家康復(fù)中的應(yīng)用

江玉，張娜，王偉，黃麗英，王音

(上海第六人民醫(yī)院臨港院區(qū)，上海 201306)

肘關(guān)節(jié)僵硬是肘部骨折、脫位或軟組織挫傷的常見并發(fā)癥，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)松解術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)僵硬的常用方法[1]。術(shù)后規(guī)范的康復(fù)鍛煉是肘部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常的關(guān)鍵。對(duì)于需要長期康復(fù)的肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后患者來說，常規(guī)的短期院內(nèi)康復(fù)已無法滿足客觀需要[2]。為配合疫情防控工作，節(jié)約患者交通、核酸檢測(cè)等成本，上海第六人民醫(yī)院利用微信平臺(tái)進(jìn)一步實(shí)施和優(yōu)化延續(xù)性居家康復(fù)。Teach-back模式是指讓患者復(fù)述醫(yī)護(hù)人員提供的宣教內(nèi)容，以評(píng)估其理解的宣教信息是否到位，并再次強(qiáng)化存在理解偏差或未理解的信息，使患者全面掌握的宣教方法[3]。研究顯示，互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合Teach-back健康宣教可進(jìn)一步加深患者對(duì)宣教信息的記憶和理解，提升患者健康素養(yǎng)[4]，但在居家康復(fù)中應(yīng)用較少。作者團(tuán)隊(duì)以思維導(dǎo)圖的形式搭建肘關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)鍛煉的知識(shí)框架，借助微信平臺(tái)實(shí)時(shí)推送康復(fù)鍛煉圖片和視頻并聯(lián)合Teach-back模式進(jìn)行干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用便利抽樣法，選取2020年9月至2021年8月上海第六人民醫(yī)院收治的擬行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)松解術(shù)的肘關(guān)節(jié)僵硬患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65周歲；(2)認(rèn)知正常，有良好的的溝通能力；(3)符合肘關(guān)節(jié)僵硬的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(4)有明確肘部外傷史或手術(shù)史；(5)患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并燒傷或中樞神經(jīng)損傷；(2)肘關(guān)節(jié)骨折未愈合；(3)合并肘關(guān)節(jié)骨不連或畸形愈合；(4)不會(huì)使用微信者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)住院時(shí)間先后進(jìn)行分組，2020年9月至2021年2月收治的41例患者為對(duì)照組，2021年3月至2021年8月收治的45例患者為干預(yù)組。采用單盲法，即患者不知道具體實(shí)施的健康宣教方法。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 患者均由同一組醫(yī)生行相關(guān)手術(shù)治療，術(shù)后實(shí)施相同治療和護(hù)理方案，進(jìn)行一對(duì)一的功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.1 對(duì)照組 出院前1 d發(fā)放紙質(zhì)版宣教材料(內(nèi)容涵蓋用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、疼痛護(hù)理、營養(yǎng)管理、復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)等)，并口頭進(jìn)行健康教育，強(qiáng)化宣教內(nèi)容；出院后1周、2周、4周、8周、12周進(jìn)行電話隨訪，了解患者功能鍛煉情況，給予指導(dǎo)并答疑解惑。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用Teach-back聯(lián)合微信平臺(tái)遠(yuǎn)程指導(dǎo)的居家康復(fù)護(hù)理，具體如下：(1)成立肘關(guān)節(jié)康復(fù)小組。由護(hù)士長擔(dān)任總組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌研究的運(yùn)作，對(duì)研究過程實(shí)施全面管理，并對(duì)護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行Teach-back模式健康教育的培訓(xùn)，并考核以確保宣教質(zhì)量；關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師擔(dān)任顧問，負(fù)責(zé)督促、檢查研究進(jìn)程；康復(fù)科醫(yī)生提供相關(guān)技術(shù)支持；2名責(zé)任護(hù)師負(fù)責(zé)思維導(dǎo)圖和視頻的制作；另2名責(zé)任護(hù)師負(fù)責(zé)微信平臺(tái)的管理和維護(hù)。

(2)術(shù)后肘關(guān)節(jié)居家康復(fù)思維導(dǎo)圖和視頻的制作。小組成員在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[6-7]，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)居家康復(fù)思維導(dǎo)圖和視頻的制作，相關(guān)內(nèi)容由護(hù)士長、康復(fù)科主任、關(guān)節(jié)外科主任共同審核后定稿。思維導(dǎo)圖以“肘關(guān)節(jié)居家康復(fù)”為中心，發(fā)散出飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、心理護(hù)理、功能鍛煉、用藥指導(dǎo)、定期復(fù)診等6個(gè)二級(jí)模塊，以功能鍛煉為例，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)劃分，進(jìn)一步發(fā)散出術(shù)后1～2周、術(shù)后3～4周、術(shù)后5～8周、術(shù)后9～12周等4個(gè)三級(jí)模塊。根據(jù)思維導(dǎo)圖的三級(jí)模塊路徑分階段進(jìn)行視頻拍攝，術(shù)后1～2周包括肘關(guān)節(jié)的Maitland兩級(jí)手法到三級(jí)手法等，術(shù)后3～4周包括肘關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)外旋訓(xùn)練等；術(shù)后5～8周包括肱二頭肌抗重強(qiáng)化訓(xùn)練、胸大肌-肱二頭肌聯(lián)合運(yùn)動(dòng)等鍛煉步驟和要點(diǎn)，術(shù)后9～12周包括日常生活相關(guān)的活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)牽伸等，邀請(qǐng)醫(yī)院宣傳部專業(yè)人員共同完成剪輯、配音等視頻制作。思維導(dǎo)圖代表性模塊見圖1。

圖1 術(shù)后3～4周肘關(guān)節(jié)功能鍛煉思維導(dǎo)圖

(3)Teach-back聯(lián)合微信遠(yuǎn)程指導(dǎo)的實(shí)施。①創(chuàng)建“肘挽肘”微信群。為便于護(hù)士高質(zhì)量管理和監(jiān)督，一個(gè)群內(nèi)患者數(shù)量控制在6位以內(nèi)，超出6位建立2群，以此類推；規(guī)范群昵稱(按手術(shù)時(shí)間+姓名命名)，便于了解患者的現(xiàn)存問題；待患者術(shù)后第13周自動(dòng)退出該群。建立微信公眾號(hào)，于出院前1 d行出院宣教后指導(dǎo)患者及其中一個(gè)照顧者掃碼入群并關(guān)注公眾號(hào)，公眾號(hào)包括飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、心理護(hù)理、功能鍛煉等模塊，并定期推送相關(guān)消息，肘關(guān)節(jié)康復(fù)小組對(duì)推送內(nèi)容進(jìn)行審核。建立患者健康管理檔案，包括患者基本資料、手術(shù)時(shí)間、有無并發(fā)癥、出院時(shí)間等內(nèi)容。②傳遞信息。每周日17：00護(hù)士會(huì)向公眾號(hào)推送居家康復(fù)相關(guān)知識(shí)，每天上午8：00護(hù)士向“肘挽肘”微信群發(fā)送觀看公眾號(hào)功能鍛煉的思維導(dǎo)圖及視頻的相關(guān)信息，按照功能鍛煉日程表練習(xí)，并強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性和注意事項(xiàng)，設(shè)置群提醒，督促群成員每日功能鍛煉的持續(xù)進(jìn)行。③信息反饋與評(píng)價(jià)?；颊唛喿x和觀看居家康復(fù)相關(guān)資料后要使用群內(nèi)小程序打卡，對(duì)于未打卡的患者，小組成員當(dāng)天會(huì)與患者取得聯(lián)系，督促其學(xué)習(xí)和鍛煉。家屬為患者居家功能鍛煉進(jìn)行視頻拍攝，同時(shí)患者要復(fù)述康復(fù)鍛煉中用注意事項(xiàng)和禁忌動(dòng)作，將視頻上傳至微信群，并@群內(nèi)護(hù)士管理員，護(hù)士根據(jù)鍛煉情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。④澄清糾正。護(hù)士觀看患者視頻后糾正不規(guī)范的動(dòng)作，及時(shí)補(bǔ)充鍛煉要點(diǎn)和注意事項(xiàng)回答不全面的問題。并讓患者將不規(guī)范的動(dòng)作糾正后重新演示并拍攝視頻上傳，護(hù)士不斷給予評(píng)估和糾正，直至患者掌握為止。⑤確認(rèn)理解。每晚18：00護(hù)士會(huì)開放性提問，如“對(duì)于今天的康復(fù)，您還有什么問題？”并設(shè)置群提醒，對(duì)于患者對(duì)居家康復(fù)的任何問題都可以群內(nèi)咨詢，護(hù)士會(huì)給予解答，起到互動(dòng)交流的作用，增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉的積極性與信心。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度是由同1名護(hù)士采用同一款量角器測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈曲的最大度數(shù)，測(cè)量3次取平均值。(2)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo elbow performance score，MEPS)評(píng)估患者肘關(guān)節(jié)功能，總分為100分，分值越高，肘關(guān)節(jié)功能越好。(3)采用中文版健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)評(píng)估患者生活質(zhì)量[8]，量表分生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能、情緒職能、心理健康、軀體疼痛、總體健康、活力8個(gè)維度共36個(gè)項(xiàng)目，總分100分，得分越高，生活質(zhì)量越高好。

于患者入院時(shí)、出院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月評(píng)估患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)功能及患者生活質(zhì)量，術(shù)后追蹤在患者來院復(fù)查時(shí)進(jìn)行。發(fā)放問卷前，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋研究目的，獲得知情同意后發(fā)放問卷，當(dāng)場(chǎng)回收問卷，剔除無效問卷。對(duì)文化程度較低無閱讀能力的患者，研究者復(fù)述問題及備選答案，幫助其填寫。研究者詳細(xì)告知患者并強(qiáng)調(diào)隨訪時(shí)間及地點(diǎn)，以保證研究的延續(xù)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 由Mauchly 球?qū)ΨQ檢驗(yàn)可知，χ2=1.667，P=0.435，資料滿足球?qū)ΨQ條件，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度在時(shí)間、組間、交互作用方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.2 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能比較 由Mauchly 球?qū)ΨQ檢驗(yàn)可知，χ2=5.401，P=0.067，資料滿足球?qū)ΨQ條件，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者肘關(guān)節(jié)功能在時(shí)間、組間、交互作用方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 由Mauchly 球?qū)ΨQ檢驗(yàn)可知，χ2=4.805，P<0.05，不滿足球形檢驗(yàn)，經(jīng) Greehouse-Geisser校正，重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者生活質(zhì)量在時(shí)間、交互作用方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討 論

3.1 Teach-back聯(lián)合微信的遠(yuǎn)程指導(dǎo)可促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù) 肘關(guān)節(jié)僵硬常發(fā)生于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，創(chuàng)傷引起的紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)約束了肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，隨著疾病的發(fā)展，關(guān)節(jié)囊纖維化、異位骨化等一系列并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。肘關(guān)節(jié)松解術(shù)是目前常見的治療方式，而術(shù)后功能鍛煉是促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施Teach-back聯(lián)合微信的遠(yuǎn)程指導(dǎo)后，干預(yù)組的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)功能于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Teach-back聯(lián)合微信的健康教育可以改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這與穆紅等[10]的研究結(jié)果相似。究其原因，首先，本研究中將微信平臺(tái)與Teach-back模式相聯(lián)合，使肘關(guān)節(jié)術(shù)后患者居家康復(fù)內(nèi)容更加精準(zhǔn)化，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行“評(píng)價(jià)-教育-再評(píng)價(jià)-再教育”的健康教育過程，不僅為患者傳遞了肘關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)，還要求患者在充分理解信息的基礎(chǔ)上對(duì)康復(fù)鍛煉要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，在反饋過程中使其不斷思考和學(xué)習(xí)；并對(duì)患者理解不正確、動(dòng)作不規(guī)范的的內(nèi)容進(jìn)行澄清糾正，從而促進(jìn)其掌握功能鍛煉的要領(lǐng)。其次，本研究以思維導(dǎo)圖的形式搭建肘關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)鍛煉的知識(shí)框架，使各層級(jí)間的隸屬關(guān)系一目了然。再次，四級(jí)模塊分支深度解析居家康復(fù)，借助圖片給予正確居家康復(fù)指引的直觀呈現(xiàn)，避免信息遺漏；用關(guān)鍵詞對(duì)康復(fù)要點(diǎn)提煉總結(jié)，加深記憶，便于掌握[11-12]。此外，將康復(fù)鍛煉步驟根據(jù)康復(fù)不同階段需求拆分為小單元，以視頻的形式再呈現(xiàn)，可重復(fù)播放，保證了患者鍛煉學(xué)習(xí)的靈活性，增加了患者鍛煉的依從性。

3.2 Teach-back聯(lián)合微信的遠(yuǎn)程指導(dǎo)可改善患者生活質(zhì)量 兩組患者的生活質(zhì)量變化趨勢(shì)均隨著時(shí)間的推延而改善，重復(fù)測(cè)量方差分析比較，時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后患者由于早期的關(guān)節(jié)疼痛而對(duì)術(shù)后的功能鍛煉產(chǎn)生逃避，但隨著時(shí)間的推延，患者逐漸回歸社會(huì)。術(shù)后3個(gè)月干預(yù)組的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明本研究中基于微信平臺(tái)的線上圖文視頻等資料多途徑的信息傳遞對(duì)肘關(guān)節(jié)術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響是有效的。本研究居家康復(fù)不僅涵蓋功能鍛煉，還涉及飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、心理護(hù)理等，將康復(fù)知識(shí)以多元化形式展現(xiàn)，使康復(fù)信息更加生動(dòng)形象，易于患者理解和接受，同時(shí)借助微信平臺(tái)的推送使得患者可隨時(shí)隨地觀看康復(fù)信息，提高了傳播效果，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善。

3.3 Teach-back聯(lián)合微信的遠(yuǎn)程指導(dǎo)具有較好的可行性和推廣性 本研究借助微信的普及性及傳播的實(shí)時(shí)性，對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后患者進(jìn)行居家康復(fù)干預(yù)。在干預(yù)實(shí)施的12周內(nèi)，患者的失訪率為0，患者及家屬在群內(nèi)每天定時(shí)打卡、發(fā)送康復(fù)鍛煉視頻，且積極的與小組成員進(jìn)行互動(dòng)交流，說明了此干預(yù)方法在肘關(guān)節(jié)僵硬術(shù)后患者中具有可行性。相比于傳統(tǒng)的口頭宣教，基于微信平臺(tái)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)聯(lián)合Teach-back模式的健康教育更加快捷，不僅可以實(shí)現(xiàn)圖文信息、視頻資料的共享和傳播，還可以實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)護(hù)人員的雙向互動(dòng)，提高患者康復(fù)的依從性，使居家康復(fù)更加有效。在疫情防控的背景下，借助微信平臺(tái)，克服地域限制，使延續(xù)護(hù)理的形式不再局限于電話隨訪，通過微信的遠(yuǎn)程指導(dǎo)聯(lián)合Teach-back模式可及時(shí)督促和評(píng)價(jià)患者功能鍛煉的效果，從而發(fā)揮護(hù)理資源的輻射效應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)[13-14]。