不同固定方式對股骨頸基底部骨折的影響

高榅青

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折類型，根據(jù)部位的不同又分為頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型及基底型，其中股骨頸基底部骨折是最為常見的一種髖關(guān)節(jié)囊外骨折，好發(fā)于老年人[1-2]。隨著人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，股骨頸基底部骨折發(fā)生率也逐漸升高。老年股骨頸骨折患者由于髖部周圍肌肉群萎縮，輕微外力就可以使骨折處血供破壞，不僅影響骨折愈合速度，嚴(yán)重者可導(dǎo)致股骨頭壞死、塌陷等并發(fā)癥，進(jìn)而降低老年患者的生活質(zhì)量[3-5]。因此，對于老年股骨頸基底部骨折患者的治療原則主要是以減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕疼痛感，盡早恢復(fù)患者肢體功能為主。微創(chuàng)閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺絲釘固定術(shù)是常用的治療股骨頸基底部骨折的方法之一[6]。但有臨床研究認(rèn)為，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）固定術(shù)治療股骨頸基底部骨折效果更為理想[7-8]。為進(jìn)一步分析對比兩種不同固定方式治療股骨頸基底部骨折的臨床效果，本文以2016年10月-2019年10月福建建甌市立醫(yī)院治療的150例股骨頸基底部骨折患者為研究對象，對不同固定方式患者的資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年10月-2019年10月本院治療的150例股骨頸基底部骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢測結(jié)合臨床癥狀符合股骨頸基底部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時均為新鮮的股骨頸基底部骨折且既往無髖關(guān)節(jié)疾病史；單側(cè)股骨頸骨折且經(jīng)過實驗室各項檢查符合本次手術(shù)指征；隨訪資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折類型為病理性骨折；因先天原因或舊疾無法對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價；后期因其他原因住院或死亡。根據(jù)治療方式的不同將其分為對照組（72例）和觀察組（78例）。其中對照組男41例，女31例；年齡60～79歲，平均（73.47±3.18）歲。觀察組男43例，女35例；年齡60～78歲，平均（74.25±2.84）歲。兩組年齡、性別一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予微創(chuàng)閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺絲釘固定術(shù)，行硬膜外麻醉后，取仰臥位行空心加壓螺絲釘固定術(shù)。（1）將患者下肢固定于牽引支架上牽引復(fù)位，運(yùn)用C型臂透視證實成功復(fù)位后行輔助定位術(shù)。在股骨大轉(zhuǎn)子下約4 cm處，經(jīng)股骨外側(cè)皮質(zhì)中點(diǎn)處鉆入1枚克氏針導(dǎo)針，務(wù)必使導(dǎo)針方向指向股骨頭前方。然后以同樣方式打入第2、3枚導(dǎo)針，三根導(dǎo)針的位置呈等腰三角形。（2）保證在正位透視下導(dǎo)針距離股骨頭軟骨面5 mm，利用空心鉆沿著導(dǎo)針方向鉆至軟骨頭骨面下1 cm處后分別測量3枚導(dǎo)針長度，根據(jù)導(dǎo)針長度選擇合適的空心加壓螺絲釘套入導(dǎo)針。（3）將套有導(dǎo)針的螺絲釘分別擰入股骨頸進(jìn)行加壓固定[9-10]。

觀察組給予PFNA固定術(shù)，行硬膜外麻醉后，取仰臥位行PFNA固定術(shù)。（1）將患者下肢固定于牽引支架上牽引復(fù)位，運(yùn)用C型臂透視證實成功復(fù)位后行輔助定位術(shù)；（2）在距離股骨大粗隆頂點(diǎn) 6～8 cm 處切一縱行切口，長度 4～5 cm，分離周圍組織后在股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針，確定導(dǎo)針位置合適后用空心鉆開口，選擇合適直徑和長度的PFNA主釘插入髓腔；（3）通過導(dǎo)向器在股骨頭頸的中間位打入導(dǎo)針并測量螺旋刀片的長度，選用合適的螺旋刀片在瞄準(zhǔn)器的輔助下完成鎖定，并根據(jù)骨折穩(wěn)定情況擰入遠(yuǎn)端螺釘固定；（4）分層閉合切口[11-13]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及術(shù)后臥床時間。（2）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后隨訪1年，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分對兩組髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。包含疼痛、功能、畸形及活動范圍4個方面共100分，其中優(yōu)＞90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分[14]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)。（3）炎癥因子：術(shù)前，術(shù)后7 d清晨抽取兩組空腹靜脈血，離心獲上清液后酶聯(lián)免疫法測定白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（4）并發(fā)癥：比較隨訪1年期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括骨不連、內(nèi)固定物松動、股骨頭壞死、股骨頸縮短、內(nèi)固定物斷裂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后臥床時間和骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 骨折愈合時間（周） 術(shù)后臥床時間（d）對照組（n=72） 78.13±18.26 274.18±32.16 15.92±1.83 32.18±1.24觀察組（n=78） 82.79±17.41 268.29±30.47 12.74±1.66 15.73±1.71 t值 0.406 0.058 11.312 18.407 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后隨訪1年，觀察組優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

2.3 兩組炎癥因子比較

兩組術(shù)前IL-1β、IL-8和TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d，兩組IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組IL-1β、IL-8和TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

TNF-α（pg/ml）組別 IL-1β（g/L）IL-8（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組（n=72） 2.97±0.73 7.33±0.89* 9.91±1.27 15.92±4.21* 11.73±0.45 15.94±0.46*觀察組（n=78） 3.12±0.65 4.18±0.44* 10.02±1.13 12.55±3.82* 11.54±0.37 13.01±0.30*t值 0.183 38.125 0.244 2.879 0.270 26.803 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥比較

隨訪1年期間，對照組骨不連3例，內(nèi)固定物松動1例，股骨頭壞死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.94%；觀察組股骨頸縮短2例，內(nèi)固定物斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.529，P＞0.05）。

3 討論

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折類型之一，在老年人中發(fā)病率較高，多是由于跌倒等低能量損傷引起的。股骨頸基底部骨折是一種囊外骨折，因其獨(dú)特的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，股骨頸骨折患者的骨折線位于囊外。因此，當(dāng)骨折發(fā)生時，患者的血運(yùn)并未受到破壞，骨折部位較為容易愈合，且股骨頭壞死的發(fā)生率也明顯少于其他囊內(nèi)骨折[15]。但由于老年人有不同程度的骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，而骨質(zhì)疏松必然與骨折有著密切聯(lián)系。老年患者骨質(zhì)疏松的程度不僅與骨折的程度有關(guān)，而且也影響后期治療時的內(nèi)固定效果[16]。因此，針對老年股骨頸骨折患者治療的內(nèi)固定器械必須具有抗張力、抗旋轉(zhuǎn)等優(yōu)點(diǎn)，以盡可能減小對股骨頸基底部的二次傷害，促進(jìn)骨折的愈合及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

空心加壓螺絲釘固定術(shù)是目前國內(nèi)、外常用的一種治療股骨頸骨折的方法，其主要是通過在股骨頸骨折處以等腰三角形的結(jié)構(gòu)對骨折斷面進(jìn)行加壓固定，本身具有較大的穩(wěn)定性，同時由于螺釘本身體積較小，故可控性也相對較強(qiáng)，對股骨頸的血運(yùn)造成的干擾也較小，更有利于骨折盡快愈合[17]?？招募訅郝萁z釘固定術(shù)操作簡單、且手術(shù)時間短、出血量也相對較少，老年患者能耐受此手術(shù)，因此，該種固定術(shù)被廣大骨科醫(yī)生廣泛應(yīng)用。然而，也有人指出，空心釘?shù)奈恢脹Q定了其固定的強(qiáng)度，如果固定不良好，更容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，反而延遲骨折愈合時間，甚至可能導(dǎo)致股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。

PFNA是近年來研發(fā)的一種治療股骨近端骨折的方式。它通過中空螺旋刀片取代傳統(tǒng)的螺釘，能更好地填壓骨折，進(jìn)一步增加骨折接觸面，進(jìn)而達(dá)到更好的抗旋轉(zhuǎn)能力。此外，它頂端6°的外翻角，剛好與股骨的近端解剖結(jié)構(gòu)相匹配，操作起來使主釘?shù)牟迦敫鼮楹唵巍?zhǔn)確，進(jìn)而對骨髓腔內(nèi)的血運(yùn)破壞性更小，且不容易斷釘，因此研究者們認(rèn)為PFNA更適合骨質(zhì)疏松患者[18]。

本研究中筆者對比分析了兩種固定方式對股骨頸基底部骨折患者的影響，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后臥床時間和骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。在術(shù)后為期1年的隨訪結(jié)束時進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)功能評分，對照組優(yōu)良率達(dá)到72.22%，觀察組優(yōu)良率達(dá)到89.74%。觀察組優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為6.94%；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.84%。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以上結(jié)果說明，盡管空心加壓螺絲釘固定術(shù)和PFNA固定術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，PFNA固定術(shù)更有利于患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。IL-1β、IL-8和TNF-α水平是常見的反映機(jī)體對創(chuàng)傷包括手術(shù)性創(chuàng)傷的指標(biāo)，本組研究中，兩組術(shù)前IL-1β、IL-8和TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意 義（P＞0.05）， 術(shù) 后 7 d， 兩組 IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于術(shù)前（P＜0.05），觀察組IL-1β、IL-8和TNF-α水平均低于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果可能與PFNA固定術(shù)對血運(yùn)的破壞更小有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步考察驗證。

綜上所述，微創(chuàng)閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺絲釘固定術(shù)和PFNA固定術(shù)均是治療股骨頸骨折患者的有效手段，但綜合上述研究結(jié)果，筆者認(rèn)為PFNA固定術(shù)對股骨頸骨折的效果更為明顯，更有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，臨床上值得推廣。