重癥創(chuàng)傷性顱腦損傷后垂體前葉激素水平異常的影響因素及其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

王雅靜 付之雄

創(chuàng)傷性顱腦損傷一般指頭顱在外界的暴力因素下所導(dǎo)致的一種腦部疾病，其具有較高致殘和致死率，患者在受傷之后會(huì)產(chǎn)生一系列影響神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌紊亂的障礙[1]。近年來，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和改變，因事故等造成重癥創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury， TBI）的患者呈逐年上升趨勢(shì)，其傷情較復(fù)雜，占全身各個(gè)部位創(chuàng)傷的9%～21%[2]。重癥TBI易對(duì)垂體前葉的激素（TSH、FSH、LH、PRL）分泌水平造成紊亂，激素分泌異常時(shí)，對(duì)患者的預(yù)后恢復(fù)功能也產(chǎn)生著影響[3]。目前的研究大多僅觀察TBI患者多項(xiàng)激素水平變化，少有分析影響垂體前葉的激素變化的因素，關(guān)于垂體前葉激素水平與患者預(yù)后的相關(guān)性及其對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的研究稀缺，基于此，本研究則通過回顧性分析74例重癥TBI患者的臨床資料，旨在今后能早期識(shí)別影響因素，及時(shí)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行處理治療，改善其預(yù)后，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月-2021年3月在廈門市中醫(yī)院就診的74例重癥TBI患者病例，其中男57例，女17例；年齡19～75歲，平均（41.4±13.7）歲，致傷原因包括：高空墜物3例，交通事故42例，跌倒18例，擊打7例，其他4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]重癥TBI患者診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）Glasgow昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale， GCS 評(píng)分）≤8 分；（3）年齡≥18歲；（4）傷后昏迷12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；（5）CT等影像學(xué)檢查后外傷跡象明顯，明確顱腦損傷；（6）無內(nèi)分泌疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用激素類藥物影響代謝；（2）懷孕或哺乳期婦女；（3）既往有顱腦損傷、腦血管意外或內(nèi)分泌疾??；（4）近3月內(nèi)皮質(zhì)激素使用史；（5）隨訪中死亡；（6）資料不齊全。

1.2 方法

從醫(yī)院的信息系統(tǒng)中查詢并記錄患者臨床資料，包括：年齡、性別、硬膜外血腫情況、硬膜下血腫情況、顱底骨折、GCS評(píng)分、腦疝情況、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血情況。收集患者第1天的激素（TSH、FSH、LH、PRL）分泌情況，分析有無異常。在3個(gè)月后進(jìn)行門診回訪，對(duì)患者做出GOS評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 3個(gè)月后評(píng)價(jià)74例患者Glasgow預(yù)后評(píng)分（GOS），經(jīng)神經(jīng)外科等級(jí)評(píng)分GOS＞3，則為預(yù)后良好；GOS≤3，則視為預(yù)后不良，GOS的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 GOS的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 垂體前葉激素水平 采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定TSH、FSH、LH、PRL的含量。所有患者使用的試劑盒均購自美國(guó)貝克曼，檢測(cè)全部嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行，相關(guān)的統(tǒng)計(jì)調(diào)查及實(shí)驗(yàn)均由專業(yè)人員進(jìn)行操作。垂體前葉激素水平正常標(biāo)準(zhǔn)，（1）TSH：0.49～4.91 μIU/ml；（2）FSH：1.79～22.50 mIU/L；（3）LH：1.20～10.89 mIU/L；（4）PRL：70.80～566.46 mIU/L。正常為TSH、FSH、LH及PRL均為正常或一項(xiàng)異常程度不超過20%，異常為2項(xiàng)及以上指標(biāo)異?；蛞豁?xiàng)指標(biāo)異常超過20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者垂體前葉激素水平和預(yù)后情況

74例患者中，垂體前葉激素水平異常49例，記為異常組，垂體前葉激素水平正常25例，記為正常組。隨訪3個(gè)月后，74例患者中，53例預(yù)后良好，記為預(yù)后良好組；21例預(yù)后不良，記為預(yù)后不良組。

2.2 重癥TBI患者垂體前葉激素水平分泌異常的單因素分析

單因素顯示顱底骨折（χ2=25.437，P＜0.001）、腦疝（ χ2=4.208，P=0.040）、GCS 評(píng)分（ χ2=47.089，P＜0.001）是垂體前葉激素分泌異常的相關(guān)因素，兩組性別、年齡、硬膜外血腫、硬膜下血腫、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 重癥TBI患者垂體前葉激素水平分泌異常的單因素分析（例）

表2 （續(xù)）

2.3 重癥TBI患者垂體前葉激素水平分泌異常的多因素Logistic回歸分析

顱底骨折（P=0.011）、GCS評(píng)分（P＜0.001）均為垂體前葉激素水平分泌異常的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 重癥TBI患者垂體前葉激素水平分泌異常的多因素Logistic回歸分析

2.4 不同預(yù)后患者激素水平比較

預(yù)后良好組TSH、FSH、LH、PRL顯著低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同預(yù)后患者激素水平比較（±s）

表4 不同預(yù)后患者激素水平比較（±s）

組別 TSH（μIU/ml） FSH（mIU/L） LH（mIU/L） PRL（mIU/L）預(yù)后良好組（n=53） 3.70±0.18 18.13±1.20 9.75±0.57 479.03±51.45預(yù)后不良組（n=21） 4.51±0.65 20.59±3.06 11.10±0.95 519.50±61.12 t值 8.373 5.000 7.515 2.890 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.005

2.5 垂體前葉激素水平對(duì)重癥TBI患者預(yù)后的診斷效能

TSH、FH、LH、PRL預(yù)測(cè)重癥TBI患者預(yù)后的 AUC依 次 為 0.929、0.779、0.911、0.723。TSH截?cái)嘀禐?.960 μIU/ml，敏感度為90.5%，特異度為94.3%；FSH截?cái)嘀禐?9.530 mIU/L，敏感度為71.4%，特異度為92.5%；LH截?cái)嘀禐?0.110 mIU/L，敏感度為95.2%，特異度為77.4%；PRL截?cái)嘀禐?30.900 mIU/L，敏感度為57.1%，特異度為86.8%，見表5、圖1。

圖1 垂體前葉激素水平對(duì)重癥TBI患者預(yù)后診斷效能的ROC曲線

表5 垂體前葉激素水平對(duì)重癥TBI預(yù)后的診斷效能

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷患者神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)及身體代謝紊亂的狀況現(xiàn)已得到重視，被廣大的醫(yī)護(hù)人員所關(guān)注，其垂體相關(guān)激素的變化在不同患者、不同時(shí)刻、不同病況等方面有著不同的表現(xiàn)[5-6]。因TBI病情變化迅速，現(xiàn)對(duì)其實(shí)行有效的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整治療方案，可幫助患者有效的改善預(yù)后結(jié)局[7-8]。

陳華輝等[9]表示GCS評(píng)分是影響患者病情的重要因素。本文研究中，GCS評(píng)分是影響垂體前葉激素水平異常的獨(dú)立性影響因素，且對(duì)患者預(yù)后是否良好起作用，GCS評(píng)分為3～5分時(shí)垂體前葉激素水平分泌異常的概率遠(yuǎn)高于評(píng)分為6～8分的概率，評(píng)分愈低其預(yù)后效果愈差，這是因?yàn)镚CS評(píng)分低的TBI患者其下丘腦及垂體損傷程度較大，下丘腦和垂體是一個(gè)完整的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，用于維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，當(dāng)其釋放的激素?zé)o法作用于腺體之后，會(huì)導(dǎo)致垂體功能下降，之所以將GCS評(píng)分廣泛應(yīng)用于臨床，正是由于其簡(jiǎn)便易行，數(shù)據(jù)能及時(shí)反映出患者的意識(shí)形態(tài)的分級(jí)，為臨床判斷提供更客觀的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。但也有學(xué)者指出GCS評(píng)分在臨床的運(yùn)用中準(zhǔn)確性不高，因?yàn)槠洳荒茌^準(zhǔn)確地反映TBI患者呼吸狀況、腦干反射等細(xì)微變化[10]。因此，在今后的研究中選擇一種更易于檢測(cè)且易得的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估是尤為重要的。王承等[11-12]指出顱底骨折容易刺破血管，梗死區(qū)域供血不足，引起TBI的發(fā)生。在本研究中，顱底骨折是導(dǎo)致垂體前葉激素水平異常的影響因素，顱底骨折一定程度上會(huì)影響蝶鞍區(qū)，導(dǎo)致TBI患者的垂體、垂體柄的血管機(jī)械性損傷，降低其分泌功能。加上顱底骨折時(shí)常伴有腦脊液漏，此亦影響垂體合成及分泌功能。因此，在臨床治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)關(guān)注TBI患者的GCS評(píng)分及顱底是否骨折情況，掌握這幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素指標(biāo)可及時(shí)為患者出現(xiàn)垂體前葉激素水平異常做出良好估算，減少診療中的誤判。

有研究表明，重癥創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的垂體前葉激素水平變化是相互作用的，其變化與預(yù)后GOS評(píng)分具有顯著的相關(guān)性[13-14]。張澤奎等[15]提出GCS評(píng)分可以作為影響TBI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。本文研究中，TBI患者的垂體前葉激素水平分泌異常與預(yù)后關(guān)系密切，垂體前葉激素異常越明顯，既反映其顱腦創(chuàng)傷的傷情較嚴(yán)重，也預(yù)示著其預(yù)后越差，如果傷后垂體激素水平異常不明顯，則顱腦創(chuàng)傷傷情較輕，預(yù)后也相對(duì)較好。本研究中，四項(xiàng)垂體前葉激素對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后良好狀況的敏感度、特異度較高，其中TSH、FSH、LH的預(yù)測(cè)效果均高于PRL。因此，重癥TBI患者的垂體前葉激素水平變化，不僅可以判斷患者病情程度，同樣能作為預(yù)后評(píng)判的重要指標(biāo)，為其預(yù)后提供理論依據(jù)。

綜上所述，顱底骨折、GCS評(píng)分是影響重癥TBI患者垂體前葉激素水平異常的危險(xiǎn)因素，在臨床診斷時(shí)需特別關(guān)注，而垂體前葉激素水平異常對(duì)患者的預(yù)后情況的關(guān)聯(lián)性較大，應(yīng)針對(duì)患者自身不同狀況采取不同的干預(yù)措施，如錯(cuò)誤干預(yù)會(huì)增加神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)，患者在顱腦損傷后機(jī)體各項(xiàng)激素的變化是復(fù)雜多樣的，加強(qiáng)激素監(jiān)測(cè)是十分關(guān)鍵的，為了改善TBI患者腦功能，獲取良好的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，需要在今后的臨床中不斷探索和發(fā)現(xiàn)。另外，本研究存在一些不足之處，例如只是單中心的回顧性分析，缺乏一些試驗(yàn)的設(shè)計(jì)性與前瞻性，在今后的研究中將會(huì)進(jìn)一步改進(jìn)，使研究結(jié)果更具有科學(xué)意義。