全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫痛中醫(yī)藥治療策略

汪斌 李萬云

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可引起膝關(guān)節(jié)疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量，對社會造成經(jīng)濟負擔(dān)，目前臨床治療主要分為保守和手術(shù)治療兩大類[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段，術(shù)后腫痛是骨科臨床中面臨的常見問題，在手術(shù)中創(chuàng)傷較大、出血較多，術(shù)后不可避免地出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，手術(shù)過程中大量炎性因子和壞死物質(zhì)釋放入血，造成的血管損傷及失血、凝血機制的改變，加上手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可觸發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，提高外周傷害感受器活躍程度，引起疼痛感受器過敏化，而且手術(shù)止血帶可引起再灌注損傷和局部缺血缺氧，組織缺血缺氧引起局部炎癥反應(yīng)，加劇了局部的腫脹和疼痛，最終影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和降低手術(shù)療效[2]。

目前臨床上多采用多模式鎮(zhèn)痛方案，低體溫物理療法、降低止血帶壓力、抬高患肢等，口服非甾體類消炎止痛藥及阿片類止痛藥物可減輕患者術(shù)后疼痛，取得了一定的效果，但仍有較多患者疼痛不緩解，而且過多使用非甾體類止痛藥及阿片類止痛藥，部分患者在圍手術(shù)期發(fā)生嗜睡，便秘、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、呼吸抑制等嚴重副作用。近年來，研究表明中醫(yī)藥在治療TKA術(shù)后腫痛方面效果確切，通過發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，能夠減輕患者痛苦，減少不良反應(yīng)。本文旨在通過對中醫(yī)藥治療TKA術(shù)后腫痛的研究進行綜述，探究其中醫(yī)藥治療策略。

1 TKA術(shù)后腫痛的中醫(yī)病因病機

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫?！痹谧鎳t(yī)學(xué)中，根據(jù)TKA術(shù)后紅腫、疼痛的表現(xiàn)，該病可歸屬于“折瘍”“脈痹”等范疇。中醫(yī)傷科治多從形氣辨證，肢體受金刃損傷，血脈經(jīng)絡(luò)受到損傷，血行緩慢，血溢出脈外，產(chǎn)生離經(jīng)之血。停而成瘀，脈外的血瘀積不散，積聚于皮下而引發(fā)腫脹，離開脈管的血也就是瘀血，瘀血不僅可以阻滯脈絡(luò)、氣為血之帥，氣能行血，若氣機阻滯，不通則痛[3]。水濕停滯而為腫，氣血運行不暢而為痛[4]。血液壅滯不通，瘀積化熱，熱盛肉腐是患肢紅腫熱痛的主要原因。

2 TKA術(shù)后腫痛的治療

中醫(yī)學(xué)認為治療上予以活血化瘀，行氣止痛，達到西醫(yī)上改善血液循環(huán)，減輕腫脹，緩解疼痛的目的。按照中醫(yī)理論以行氣散瘀、活血通絡(luò)為治則，兼以祛濕消腫、通絡(luò)止痛[5]。而且應(yīng)當(dāng)以活血化瘀為主，并配合利水消腫之法。血為氣之母，瘀血去則新血生，故破血行血則瘀去新生。

2.1 中藥內(nèi)服

血行則腫痛自除，對于TKA術(shù)后大多以活血化瘀、行氣止痛為治則，服用血府逐瘀湯、復(fù)元活血湯、桃紅四物湯等均取得良好的療效，陳一帆[6]運用復(fù)元活血湯（酒大黃、柴胡、乳香、沒藥、天花粉、桃仁、紅花、當(dāng)歸、甘草等）內(nèi)服治療TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)患者35例，結(jié)果表明復(fù)元活血湯加減能減輕TKA術(shù)后患者肢體腫脹，疼痛，并且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。張麗[7]運用竭七膠囊（三七、龍血竭）內(nèi)服治療TKA術(shù)后腫痛，結(jié)果表明竭尤膠囊可改善TKA術(shù)后患者肢體腫脹、疼痛、皮溫升高等，對促進關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)具有重要的臨床意義。林志文[8]選用獨活寄生湯加味（杜仲、茯苓、秦艽、白芍、白芥子、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、甘草、細辛等）內(nèi)服治療TKA術(shù)后腫痛，獨活寄生湯加味可以有效提高TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)水平，降低慢性疼痛的發(fā)生率。胡澤欽[4]選用桃紅四物湯合五苓散（桂枝、茯苓、桃仁、紅花、澤瀉、當(dāng)歸、豬苓、白芍、熟地黃、川芎、炒白術(shù)等）內(nèi)服治療TKA術(shù)后腫痛，該中藥可緩解初次單側(cè)TKA術(shù)后早期疼痛及腫脹，并改善關(guān)節(jié)活動，有利于患者早期能及時進行功能鍛煉，從而促進其康復(fù)。高麟超[9]采用附子湯（炮附子、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、杜仲、川牛膝、茯苓、炙甘草、續(xù)斷等）輔助內(nèi)服治療TKA術(shù)后局部腫痛，附子湯可明顯減輕患者肢體局部腫痛程度，有利于膝關(guān)節(jié)早期恢復(fù)。趙曉[3]基于“氣傷痛、形傷腫”理念，觀察桃紅四物湯（熟地、川芎、桃仁、當(dāng)歸、紅花、白芍等）內(nèi)服治療TKA術(shù)后腫痛患者的臨床療效，結(jié)果表明常規(guī)治療聯(lián)合桃紅四物湯在消腫、止痛方面明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，并且有較好的安全性。熊冬冬[10]運用內(nèi)服丹七牛仁八珍湯（川芎、白術(shù)、三七、牛膝、白芍、熟地黃、當(dāng)歸、薏苡仁、黨參、丹參、茯苓、炙甘草等）對老年TKA術(shù)后早期腫痛患者進行治療，丹七牛仁八珍湯可改善TKA術(shù)后患者早期腫脹、疼痛癥狀，有利于患者早期功能康復(fù)。詹洋等[11]也選用丹七牛仁八珍湯內(nèi)服治療老年TKA術(shù)后腫痛，結(jié)果表明減輕TKA術(shù)后患者的早期腫痛，提高膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率。

2.2 外用

中藥外治是以中醫(yī)理法方藥為指導(dǎo)，通過中藥制劑局部外用于皮膚、腧穴和病變部位以防病治病的治療方法，它能讓藥物直達病所，起效較快?，F(xiàn)代科學(xué)研究表明中藥起抗炎、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛、軟組織損傷的修復(fù)、促進血管生成的作用。陳葉群等[5]運用院內(nèi)制劑黃老消腫膏（大黃、芒硝、黃梔子、薄荷等組成）貼敷治療TKA術(shù)后患者，黃老消腫膏可有效改善TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能，效果更穩(wěn)定，而且在早期抑制炎癥反應(yīng)和抗凝血有好的效果，能夠加速患者術(shù)后康復(fù)。寧應(yīng)鋒[12]觀察川黃乙加減方定向透藥對TKA術(shù)后早期氣滯血瘀兼里熱證腫痛患者的臨床療效，川黃乙加減方組由沒藥、當(dāng)歸、大黃、土茯苓、懷牛膝，江南香、丹參、乳香、黃芩、黃柏等組成，結(jié)果表明川黃乙加減定向透藥可有效緩解TKA術(shù)后患者的肢體腫痛，有助于患者早期快速功能康復(fù)。鐘露斌等[13]采用大黃芒硝散外敷治療TKA術(shù)后傷口腫痛，大黃芒硝散由黃梔子、薄荷、大黃、芒硝等組成，具有活血消腫、清熱解毒之功效，大黃芒硝散可有效減少TKA術(shù)后患者的肢體腫痛。孫赫[14]觀察黃老消腫膏（大黃、芒硝、黃梔子、薄荷等）治療TKA術(shù)腫脹疼痛患者的臨床療效，黃老消腫膏可早日實現(xiàn)術(shù)后患者的局部癥狀，減少相關(guān)并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量。王志科等[15]采用黃老消腫止痛膏治療TKA術(shù)后腫痛患者，黃老消腫止痛膏可有效減輕TKA術(shù)后腫痛，加快患者術(shù)后康復(fù)，改善患者患膝功能。潘瑋等[16]觀察芒硝冷療對TKA術(shù)后患肢腫痛患者的臨床療效，芒硝冷療可有效降低TKA術(shù)后患者患肢腫痛。姚鍵等[17]運用芒硝外敷治療TKA術(shù)后腫痛，芒硝外敷雖起效慢，但療效顯著，操作方便，價格低廉。劉琪希[18]采用芒硝外敷與局部冷療治療TKA術(shù)后腫痛患者，結(jié)果表明芒硝外敷加局部冷療治療TKA術(shù)后腫痛療效明顯。毛矛等[19]采用芒硝外敷治療TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫痛患者，研究表明芒硝外敷可以作為TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及降低DVT的另一種非藥物治療方法。彭晨健等[20]采用傷科一號貼（敷劑三黃油膏和三色敷藥）治療TKA術(shù)后腫痛，三色敷藥由紫荊皮、蔓荊子、五加皮、馬錢子、當(dāng)歸、威靈仙、防己、川牛膝、生甘草等組成，以上藥物研末并混勻，用適量飴糖調(diào)和成糊狀敷藥。研究表明傷科一號貼敷劑可有效減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛癥狀、降低腫脹程度及炎癥反應(yīng)情況，加快TKA術(shù)后患者的功能康復(fù)。宋克偉等[21]運用鹽袋冷療配合冰硝散（冰片、芒硝）外敷治療TKA術(shù)后患者患肢腫痛，冰硝散外敷可有效緩解TKA術(shù)后患者患肢腫痛，縮短術(shù)后康復(fù)進程。止痛消腫方由止痛消腫方中黃柏、黃連、大黃等磨粉后通過膏劑制作工藝而成，陳康耀[22]采用止痛消腫方外敷治療TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫痛，結(jié)果顯示止痛消腫方聯(lián)合冰敷外用治療TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛的效果優(yōu)于單純冰敷治療，并且能更好地促進TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)早期的功能康復(fù)，而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 內(nèi)外合用

內(nèi)外合用治療TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫痛，療效顯著，對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要的意義。林秀貞[23]觀察腕踝針聯(lián)合六味地黃丸（澤瀉、茯苓、山茱萸、丹皮、熟地黃、山藥）治療TKA術(shù)慢性腫痛患者的臨床療效，口服六味地黃丸等基礎(chǔ)上予以腕踝針針刺下3、4、5區(qū)，針刺時間0.5 h，每3天1次，共10次。腕踝針聯(lián)合六味地黃丸能更好地緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能及促進腫脹消退。張麗等[24]觀察消腫定痛膏（大黃、天花粉、桃仁、兒茶、三七、芒硝、郁金、大腹皮、川芎、牛膝等）輔助地奧司明治療TKA術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的臨床療效，研究表明消腫定痛膏可有效提高臨床療效，同時減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。

2.4 其他療法

通常對于骨科手術(shù)后恢復(fù)期，可通過康復(fù)鍛煉達到疏通局部氣血、降低疼痛的作用，而且溫針灸具有行氣活血、祛瘀止痛的功效。吳瓊等[25]觀察多磺酸粘多糖乳膏配合康復(fù)鍛煉對TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫痛患者的療效，多磺酸粘多糖乳膏配合康復(fù)鍛煉可改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。盧蕓[26]觀察生姜、芒硝外敷聯(lián)合穴位干預(yù)（雙側(cè)足三里、三陰交）對TKA術(shù)后腫痛及下肢功能康復(fù)的影響，結(jié)果表明生姜芒硝外敷聯(lián)合穴位干預(yù)可改善患者術(shù)后腫痛癥狀，對患者下肢功能康復(fù)有積極影響。趙明明等[27]運用溫針灸（雙側(cè)中都、地機、太沖、血海）聯(lián)合西藥治療TKA術(shù)后下肢腫痛，結(jié)果表明溫針灸聯(lián)合西藥治療TKA術(shù)下肢腫痛效果確切。宋克偉[28]采用醋香附、川牛膝、澤蘭、丹參、陳皮、蒼術(shù)、防己、茯苓、路路通、法半夏、黃柏、甘草等內(nèi)服聯(lián)合股神經(jīng)阻滯為中心的多模式鎮(zhèn)痛治療TKA術(shù)后40例患者，結(jié)果表明中藥鎮(zhèn)痛療效顯著，可促進術(shù)后患者早期功能恢復(fù)，縮短住院及康復(fù)時間。

中醫(yī)藥在TKA術(shù)后腫痛治療上具有顯著優(yōu)勢，通過中藥內(nèi)服、外用、內(nèi)外合用及其他療法，在TKA術(shù)后腫痛的治療中發(fā)揮了良好作用。然而治療存在以下不足：（1）目前試驗研究樣本量少，研究成果缺乏說服力；（2）隨訪時間較短，無法形成較為準確的評價；（3）在中藥外用療法中，由于敷料或藥液中可能存留細菌，外敷時可能造成傷口感染。今后研究應(yīng)加強擴大樣本、規(guī)范操作等，為臨床治療提供更好的中醫(yī)藥治療方法。