微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定聯(lián)合牽引釘或牙弓夾板治療頜骨骨折的效果及經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)

鄭義穩(wěn)

頜骨骨折是臨床常見(jiàn)、多發(fā)性口腔頜面骨折疾病，其主要因打架、高處墜落、交通事故等因素所致，近年來(lái)，隨著交通事故頻發(fā)，臨床頜骨骨折發(fā)生率明顯升高。該病癥對(duì)患者口腔生理功能造成嚴(yán)重影響，引起吞咽、咀嚼等障礙與咬合錯(cuò)亂，對(duì)患者面部美觀造成巨大破壞。目前，臨床對(duì)其主要采取外科手術(shù)治療，堅(jiān)固內(nèi)固定是當(dāng)前首選措施之一[1]。微型鈦板作為一種新型材料，具備生物相容性高、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，在頜骨骨折治療方面被廣泛應(yīng)用。但大量研究顯示，單純使用鈦板進(jìn)行固位治療，對(duì)于上頜骨骨折的愈合效果欠佳[2-3]。因此，臨床上在微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定基礎(chǔ)上，多聯(lián)合頜間牽引術(shù)輔助治療，以改善手術(shù)效果。傳統(tǒng)方法采用的牙弓夾板，雖然臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，在維持、恢復(fù)咬合關(guān)系方面作用顯著，但該方法存在諸多弊端，如需要余留牙自身穩(wěn)固且牙列完整，術(shù)后口腔衛(wèi)生維護(hù)困難，操作不便，可能引起牙周、牙齦組織炎癥，引起諸多并發(fā)癥[4-5]。牽引釘作為一種新的輔助治療技術(shù)，不僅可很好維持、恢復(fù)咬合關(guān)系，且有效解決牙弓夾板存在弊端[6]。本研究選取2019年1月-2020年10月靈山縣人民醫(yī)院收治的40例頜骨骨折患者作為觀察對(duì)象，分析牽引釘與牙弓夾板輔助治療的價(jià)值與經(jīng)濟(jì)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年1月-2020年10月靈山縣人民醫(yī)院收治的40例頜骨骨折患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)CT攝片、X線片等影像學(xué)技術(shù)檢查確診；（2）入選患者年齡≥18歲；（3）患者能配合治療；（4）術(shù)中無(wú)腦脊液漏；（5）無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折、粉碎性骨折；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾??；（3）合并免疫功能障礙；（4）治療依從性較差；（5）存在急性感染性疾??；（6）合并認(rèn)知、精神與溝通障礙；（7）妊娠期或哺乳期女性；（8）肝腎臟器功能不全；（9）合并凝血功能障礙，顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷、大量出血?；颊邔?duì)研究知情，簽署同意書；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研究。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組20例中，男12例，女8例；年齡20～65歲，平均（35.41±8.05）歲；病因：跌傷7例，斗毆打架2例，交通事故11例；骨折部位：上下頜骨聯(lián)合骨折2例，上頜骨骨折5例，下頜骨骨折13例。研究組20例中，男11例，女9例；年齡21～63歲，平均（36.02±8.12）歲；病因：跌傷7例，斗毆打架1例，交通事故12例；骨折部位：上下頜骨聯(lián)合骨折3例，上頜骨骨折7例，下頜骨骨折10例。兩組患者基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后接受相同基礎(chǔ)治療與護(hù)理，先行骨折切開(kāi)復(fù)位處理，并進(jìn)行微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定，選擇直徑1.5 mm、長(zhǎng)5.0 mm螺釘，類型直線型、Y型、L型，0.6 mm 4孔或6孔鈦板。術(shù)前協(xié)助患者進(jìn)行相關(guān)檢查。使患者取仰臥位，采取全身麻醉支持，根據(jù)預(yù)設(shè)手術(shù)方案，手術(shù)入路選擇上下頜前庭溝，逐一切開(kāi)黏膜、黏膜下組織，使骨折部位充分暴露。完全剔除骨折端肉芽、血凝塊、游離碎骨等，固定、塑形處理骨折端；確認(rèn)患者預(yù)計(jì)咬合關(guān)系、面部形態(tài)等，以確?；謴?fù)后患者頜面形態(tài)正常后，清洗切口，縫合切口。術(shù)中操作注意保護(hù)神經(jīng)、血管等，預(yù)防病情加重。選用直徑2.0 mm、長(zhǎng)12.0 mm頜間牽引接孔釘，在影像學(xué)輔助下，仔細(xì)觀察骨折部位解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)患者情況選擇5～10個(gè)置入點(diǎn)在牙槽嵴位置，注意避開(kāi)上頜竇、下牙槽神經(jīng)管等。

研究組采取微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定聯(lián)合牽引釘治療，全面消毒處理植入點(diǎn)，將牽引釘在第一前磨牙、兩側(cè)上下頜尖牙之間擰入，距離牙齦邊緣0.5 cm，將牽引釘按旋入上下頜骨，牽引附著點(diǎn)選口腔內(nèi)，用彈性橡皮圈對(duì)頜間牽引并固定處理，治療中合理調(diào)整橡皮圈彈性，確保上下頜咬合關(guān)系的完整性。

對(duì)照組開(kāi)展微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定聯(lián)合牙弓夾板治療，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉支持后，根據(jù)患者牙弓形態(tài)，對(duì)牙弓夾板進(jìn)行預(yù)彎，保持形態(tài)弧度一致，牙弓夾板上鉤方向需注意，采用分段結(jié)扎處理，骨折線兩端位置，牙弓夾板就位后，在上下牙弓牙齒上用正畸結(jié)扎絲（0.3 mm）進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

牙周情況：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月分別觀察患者牙齦指數(shù)、軟垢指數(shù)、菌斑指數(shù)。（1）牙齦指數(shù)評(píng)分。3分：牙齦出現(xiàn)明顯紅腫，探針出血，炎癥較為嚴(yán)重，可伴有潰瘍、自動(dòng)出血傾向；2分：患者牙齦探針出血、顏色變紅、水腫光亮，出現(xiàn)中度水腫與炎癥；1分：患者牙齦探針不出血，顏色略改變，出現(xiàn)輕度水腫或炎癥；0分：牙齦探針不出血，顏色正常，無(wú)炎癥水腫。（2）軟垢指數(shù)評(píng)分。3分：牙面超過(guò)2/3軟垢附著；2分：牙面1/3～2/3面積被軟垢附著；1分：軟垢覆蓋面積不足牙面1/3；0分：無(wú)軟垢。（3）菌斑指數(shù)評(píng)分。3分：大連軟垢堆積牙齦溝或牙齦緣區(qū)；2分：中等量菌斑堆積牙齦緣區(qū)與鄰面；1分：略有較薄菌斑附著牙齦緣區(qū)牙面，可用探針從側(cè)面刮除；0分：未見(jiàn)菌斑[7]。

采用自制量表評(píng)價(jià)患者咀嚼能力，問(wèn)卷采取0～3分，4級(jí)評(píng)分機(jī)制。0分：無(wú)障礙、咀嚼功能正常；1分：進(jìn)食時(shí)多數(shù)順暢，咀嚼功能基本恢復(fù)；2分：影響患者進(jìn)食，咀嚼功能恢復(fù)50%；3分：進(jìn)食困難、咀嚼功能尚未恢復(fù)[8]。同時(shí)記錄患者醫(yī)療費(fèi)用，評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)性。

咬合關(guān)系，優(yōu)：患者治療后恢復(fù)正常咬合關(guān)系；良：治療后患者咬合關(guān)系基本恢復(fù)，個(gè)別牙存在干擾，經(jīng)過(guò)調(diào) 能消除。差：治療后，患者存在干擾、開(kāi)頜、咬合錯(cuò)位等，無(wú)法調(diào)或牽引糾錯(cuò)[9]。

舒適度，優(yōu)：患者術(shù)后無(wú)不適感；良：術(shù)后患者存在一定不適，可忍受；差：舒適度極差，難以忍受。

生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷總分100分，評(píng)分越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組牙周情況對(duì)比

術(shù)前兩組患者牙齦、軟垢、菌斑指數(shù)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組牙齦、軟垢、菌斑等指數(shù)均升高，與術(shù)前對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而研究組術(shù)后3個(gè)月的牙齦、軟垢、菌斑等指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者牙周情況對(duì)比[分，（±s）]

表1 兩組患者牙周情況對(duì)比[分，（±s）]

*與本組術(shù)前對(duì)比，P＜0.05。

組別 牙齦指數(shù) 軟垢指數(shù) 菌斑指數(shù)術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月研究組（n=20） 1.10±0.21 1.29±0.33* 0.27±0.06 0.83±0.25* 0.32±0.10 1.05±0.25*對(duì)照組（n=20） 1.11±0.18 1.85±0.40* 0.30±0.06 1.44±0.40* 0.31±0.11 1.46±0.33*t值 0.161 4.829 1.581 5.783 0.300 4.428 P值 0.872 0.000 0.122 0.000 0.765 0.000

2.2 兩組咀嚼功能及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比

研究組患者術(shù)前咀嚼功能與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組咀嚼功能評(píng)分均下降，與術(shù)前對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月研究組咀嚼功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組醫(yī)療費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組咀嚼功能及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比（±s）

表2 兩組咀嚼功能及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比（±s）

*與本組術(shù)前對(duì)比，P＜0.05。

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2.3 兩組咬合關(guān)系與舒適度情況對(duì)比

兩組患者咬合關(guān)系優(yōu)良率均為100%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。研究組術(shù)后舒適度優(yōu)良率為100%、高于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組咬合關(guān)系對(duì)比

表4 兩組舒適度對(duì)比

2.4 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量SF-36評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組評(píng)分均明顯升高，與術(shù)前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月研究組生活質(zhì)量SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量SF-36評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表5 兩組生活質(zhì)量SF-36評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 t值 P值研究組（n=20） 49.83±7.60 84.51±9.60 12.666 0.000對(duì)照組（n=20） 51.22±8.34 77.38±8.79 9.655 0.000 t值 0.550 2.449 P值 0.584 0.019

3 討論

頜面骨解剖形態(tài)特殊，生理功能復(fù)雜，擁有極其豐富的血運(yùn)。相比于其他部位，頜面骨骨折發(fā)生后，一般愈合速度相對(duì)較快；若患者未及時(shí)接受治療，出現(xiàn)錯(cuò)位愈合后，對(duì)患者口腔生理功能、頜面部形態(tài)，對(duì)患者社會(huì)交流、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等均造成嚴(yán)重影響[10]。因此，在頜面部骨折臨床治療中，早期正確、有效手術(shù)復(fù)位至關(guān)重要。

近年來(lái)，隨著外科醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，臨床手術(shù)技術(shù)與堅(jiān)固內(nèi)固定理論十分成熟，在頜面部外科手術(shù)治療、整形外科醫(yī)師受到廣泛的認(rèn)可。同時(shí)，采用微型鈦板作為手術(shù)材料，其具有良好可塑性、機(jī)械性能好、體積小等特點(diǎn)，提高三維穩(wěn)定效果，可與骨面緊密接觸，保持充足骨間壓力水平；且人體排異反應(yīng)率低、生物兼容性良好，可在損傷部位長(zhǎng)期保留，在頜面骨折手術(shù)治療中發(fā)揮巨大作用[11-12]。但隨著研究深入，有學(xué)者指出，單純依靠?jī)?nèi)堅(jiān)定內(nèi)固定治療頜骨骨折，對(duì)于患者咬合關(guān)系的恢復(fù)價(jià)值有限，無(wú)法做到精準(zhǔn)恢復(fù)[13]。因此，對(duì)于頜骨骨折患者除堅(jiān)固內(nèi)固定治療外，聯(lián)合頜間牽引術(shù)，幫助患者恢復(fù)咬合關(guān)系尤為重要。

目前，臨床主要采取牙弓夾板、牽引釘進(jìn)行咬合關(guān)系牽引復(fù)位。本研究顯示，兩組患者咬合關(guān)系優(yōu)良率均可達(dá)到100%，兩組咬合關(guān)系優(yōu)良率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示對(duì)頜骨骨折患者使用牙弓夾板或牽引釘治療，均可起到咬合關(guān)系復(fù)位作用。但牙弓夾板牽引復(fù)位，操作過(guò)程復(fù)雜，容易造成牙周組織的機(jī)械性損傷，且該方法穩(wěn)定性相對(duì)較差，短期內(nèi)患者需要限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，影響患者舒適性，且不利于口腔衛(wèi)生的護(hù)理，可能引起各種口腔疾病，已不滿足臨床需求。尋求一種更為科學(xué)、合理的牽引方式意義重大[14-15]。

本研究顯示，研究組術(shù)后3個(gè)月牙齦、軟垢、菌斑等指數(shù)低于對(duì)照組，研究組患者咀嚼功能優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示在微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療基礎(chǔ)上，利用牽引釘進(jìn)行頜間牽引，可有利于提高患者咀嚼功能，且更方便維護(hù)患者的口腔衛(wèi)生。經(jīng)分析，牽引釘操作簡(jiǎn)單，無(wú)須打孔操作，極大縮短手術(shù)時(shí)間，可直接穿透黏膜置入，且拆除方便，無(wú)須麻醉；同時(shí)，該方法無(wú)須繁瑣的鋼絲結(jié)扎操作，減少牙弓夾板引起的針刺傷或皮膚黏膜穿透?jìng)A(yù)防感染發(fā)生，減少對(duì)牙周組織的損害[16-18]。此外，牽引釘支持穩(wěn)固，可承受長(zhǎng)時(shí)間頜間牽引力，改善患者咀嚼功能。研究組術(shù)后舒適度優(yōu)良率為100%，高于對(duì)照組的30.00%（P＜0.05），因鈦釘體積小，口腔內(nèi)暴露少，患者植入后，異物感覺(jué)較低，可提高患者舒適性。此外，研究顯示，術(shù)后研究組生活質(zhì)量SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示使用牽引釘聯(lián)合微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療，可提高患者生活質(zhì)量；主要與患者舒適度、咀嚼功能恢復(fù)等存在關(guān)聯(lián)性。而研究組醫(yī)療費(fèi)用高于對(duì)照組（P＜0.05），因此采用牽引釘治療，經(jīng)濟(jì)性相對(duì)較差，可根據(jù)患者主觀意愿選擇。

綜上所述，對(duì)于頜骨骨折患者，使用微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定聯(lián)合牽引釘治療，可有效改善患者咬合關(guān)系，提高咀嚼功能，同時(shí)更方便患者維護(hù)口腔清潔，提高舒適度，改善生活質(zhì)量，值得推廣。