針灸輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)有效性的Meta分析

李納平，楊少鋒，鄺高艷，曾 凡，涂杜鑫，盧 敏*

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙 410208；

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410011

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的退行性關(guān)節(jié)疾病，其特征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨和周圍組織的進(jìn)行性破壞，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和慢性殘疾［1-2］。當(dāng)前，KOA 的治療主要包括早期的疼痛管理和終末期的關(guān)節(jié)置換［3］。對(duì)于終末期KOA患者來說，全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是一種常見的手術(shù)，其能通過緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能從而達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的，中長(zhǎng)期療效顯著，患者滿意度也較高［4］。然而，由于大部分手術(shù)患者年齡較高，且手術(shù)整體創(chuàng)傷較大，因此TKA術(shù)后早期常伴有疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及鎮(zhèn)痛藥相關(guān)不良反應(yīng)等并發(fā)癥。有研究表明，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后中，10%～34%患者由于術(shù)后急性疼痛控制不理想而轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁矗?］。此外，在后續(xù)的康復(fù)中，由于患者對(duì)于疼痛的恐懼而不敢活動(dòng)，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、粘連，使手術(shù)效果大打折扣。因此，采取有效的方式處理膝關(guān)節(jié)術(shù)后的并發(fā)癥，特別是對(duì)于術(shù)后疼痛的管理，變得尤為重要。當(dāng)前，通過藥物控制疼痛仍占據(jù)主導(dǎo)地位，其中主要包括麻醉藥品、阿片類藥物以及非甾體抗炎藥等。這些藥物雖然在一定程度上能緩解患者術(shù)后的疼痛，但其帶來的毒副作用也不容忽視，如胃腸道反應(yīng)、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加、尿潴留等。因此，許多非藥物性的治療手段被應(yīng)用于臨床，如術(shù)前待手術(shù)關(guān)節(jié)周圍肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）訓(xùn)練，冷療，電刺激和針灸等［6］。

針灸作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)中重要的組成部分，已被應(yīng)用于治療多種疾病，而在疼痛的控制方面，其具備毒副作用小、安全性高的特點(diǎn)。此前的薈萃分析表明，傳統(tǒng)針灸以及穴位電刺激等能緩解不同手術(shù)后第1天的疼痛，減少阿片類藥物的使用，被認(rèn)為是治療術(shù)后疼痛的重要的輔助療法［7］。目前，針對(duì)針灸輔助TKA 術(shù)后康復(fù)的有效性仍存在爭(zhēng)議，一些研究認(rèn)為針灸對(duì)于TKA 術(shù)后疼痛的控制、改善早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及緩解鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)有積極的作用。但是也有研究表明，針灸對(duì)于TKA 術(shù)后疼痛的緩解以及功能恢復(fù)沒有顯著意義［8-9］。因此，本研究希望通過對(duì)國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）進(jìn)行系統(tǒng)研究，對(duì)針灸輔助治療TKA術(shù)后康復(fù)作進(jìn)一步的療效評(píng)價(jià)，為后續(xù)臨床工作中針灸應(yīng)用于TKA術(shù)后的使用提供一定的參考意義。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索：中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、PubMed、Cochrane Library 和Web of Science 等。檢索方式：主題詞＋自由詞，并根據(jù)每個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)不同的特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整；檢索時(shí)間：建庫(kù)至2021 年3 月31 日。中文檢索詞：“針刺”“針灸”“電針”“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”等；英文檢索詞：“acupunc‐ture”“electroacupuncture”“acupuncture therapy”“ar‐throplasty，replacement，knee”“total knee arthroplasty”“total knee replacement”“controlled clinical trial”“ran‐domized”“placebo”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型

RCTs；語言類型：限定中英文。i

1.2.2 研究對(duì)象

因KOA接受TKA的患者，單雙側(cè)不限，年齡，性別不限。

1.2.3 干預(yù)措施

針灸組為使用針灸治療＋常規(guī)治療，包括傳統(tǒng)針灸、電針、腕踝針、耳針、腹針、撳針埋針、激光針灸等其中任意一種或幾種；對(duì)照組僅使用與針灸組相同的常規(guī)治療方法或者安慰劑＋常規(guī)治療等。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)

1.2.4.1 主要結(jié)局指標(biāo) ①疼痛視覺模擬量表（vi‐sual analog scale，VAS）評(píng)分，包括術(shù)后靜息狀態(tài)（resting visual analog scale，VAS-R）評(píng)分和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)（passive functional exercises visual analog scale，VAS-P）評(píng)分；②ROM評(píng)分：指關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可達(dá)到的運(yùn)動(dòng)最大弧度，以關(guān)節(jié)尺測(cè)量患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，正常屈伸范圍為0°～130°；③關(guān)節(jié)功能評(píng)分：滿分為100 分，包括疼痛度評(píng)分30 分、活動(dòng)功能評(píng)分22 分、活動(dòng)范圍評(píng)分18 分、肌力評(píng)分10 分、屈曲畸形評(píng)分10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分10分。分?jǐn)?shù)越高表示關(guān)節(jié)功能越好，反之越差。＞85 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69分為中，＜60分為差。

1.2.4.2 次要結(jié)局指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)中1項(xiàng)或幾項(xiàng)發(fā)生率；②鎮(zhèn)痛藥總量。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非RCTs 研究；②非中、英文文獻(xiàn)；③無完整數(shù)據(jù)或無法獲取全文；④學(xué)位論文、會(huì)議論文和臨床實(shí)驗(yàn)研究方案等文獻(xiàn)。

1.4 資料提取

檢索完畢后，由2 名評(píng)價(jià)者按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)自對(duì)所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并交叉核對(duì)各自篩選結(jié)果。如2名評(píng)價(jià)者對(duì)篩選結(jié)果存在分歧時(shí)，則增加第3 名評(píng)價(jià)者，3 人協(xié)商決定。從文獻(xiàn)中提取主要信息，包括作者姓名、發(fā)表年份、國(guó)家、針灸組及對(duì)照組病例數(shù)、患者年齡和性別、研究設(shè)計(jì)類型、干預(yù)措施、治療部位及穴位、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane 手冊(cè)5.1.0 版要求［10］，由2 位評(píng)審員用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)表”對(duì)最終納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)納入文獻(xiàn)采用Revman 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。其中，連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard‐ized mean difference，SMD）或加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，MD）及其95%置信區(qū)間（confidence ntervals，CI）表示；二分類變量采用比值比（OR）及其95%CI表示。用Cochranq檢驗(yàn)和I2值評(píng)價(jià)異質(zhì)性，若各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（P＜0.1，I2＞50%）。對(duì)可能的異質(zhì)性來源進(jìn)行敏感性分析，去除異質(zhì)性后，觀察結(jié)果是否一致。若無法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)且異質(zhì)性來源無法去除，則認(rèn)為各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性過大，無法進(jìn)行對(duì)照分析，故只做描述性分析。采用Stata 15.1 軟件的Begg's檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析。當(dāng)P≤0.05 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，共獲得415項(xiàng)研究，采用Endnote X9 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行管理，剔除重復(fù)文獻(xiàn)148篇后，余267篇；通過進(jìn)一步閱讀標(biāo)題、摘要以及閱讀全文后，剔除256篇，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)11篇［11-21］，其中包含中文文獻(xiàn)7篇、英文文獻(xiàn)4篇，具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flowchart of study selection

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本次研究共納入11 篇文獻(xiàn)，全部為RCTs 研究，共計(jì)763例患者，其中針灸組381例，對(duì)照組382例，納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。在本次研究中，2 項(xiàng)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中對(duì)照組為假針灸組［11-12］，其中CHEN 等［11］的研究中，假耳針的耳針經(jīng)過特殊處理，不能插入皮膚。而HE 等［12］報(bào)道的研究中，對(duì)照組為接受4個(gè)非針灸穴位的耳穴壓豆。見表1。

表1 納入研究的基本特征（）Table 1 Characteristics of the included studies（）

表1 納入研究的基本特征（）Table 1 Characteristics of the included studies（）

注：①VAS 評(píng)分；②關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③關(guān)節(jié)功能評(píng)分；④鎮(zhèn)痛藥總量；⑤鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)；⑥鎮(zhèn)痛滿意度；⑦股四頭肌及腘繩肌肌力；⑧WOMAC評(píng)分；⑨關(guān)節(jié)腫脹度；⑩總體功能評(píng)價(jià)；?關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分；?達(dá)到術(shù)前活動(dòng)范圍的時(shí)間。Note:①visual analogue scale;②ROM;③joint function score;④analgesic consume;⑤adverse reaction to analgesics;⑥analge‐sia satisfaction;⑦quadriceps and hamstring strength;⑧WOMAC index;⑨joint swelling;⑩overall functional evaluation;?joint stiffness score;?time to reach preoperative range of motion.

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的11 項(xiàng)研究［11-21］均為RCTs 研究，其中6 項(xiàng)［11，13，15，19-21］報(bào)告了具體的隨機(jī)分配方法（隨機(jī)數(shù)字表法、Excel 隨機(jī)列表），余5 項(xiàng)［12，14，16-18］未報(bào)告具體隨機(jī)方法。2 項(xiàng)研究［11，20］報(bào)道了分配隱藏，4 項(xiàng)研究［11-13，20］報(bào)道了詳細(xì)的盲法；1項(xiàng)研究［13］報(bào)道了患者脫落人數(shù)，并描述了脫落原因，所以研究均對(duì)預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了描述，均不清楚是否存在其他偏倚來源，見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)Figure 2 Quality evaluation of the included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS-R 評(píng)分 共有4 項(xiàng)研究［11，17-18，20］報(bào)道了術(shù)后1、2 d VAS-R 評(píng)分，異質(zhì)性分析結(jié)果：各研究間無顯著異質(zhì)性（P＝0.31，I2＝15%），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果示，和對(duì)照組相比，針灸組能顯著降低術(shù)后VAS-R 評(píng)分，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［術(shù)后1 d，MD＝-0.65，95%CI（-0.87，-0.42），P＜0.000 01；術(shù)后2 d，MD＝-0.35，95%CI（-0.50，-0.21），P＜0.000 01］，見圖3。

圖3 術(shù)后VAS-R評(píng)分比較Figure 3 Comparison of postoperative VAS-R score

2.4.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS-P 評(píng)分 共有8 項(xiàng)研究［12，14-18，20-21］報(bào)道了TKA 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS-P評(píng)分，分別對(duì)TKA 術(shù)后1、2、3、7、14 d VAS-P評(píng)分進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果顯示，各研究組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01；I2＝94%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，和對(duì)照組相比，針灸能顯著降低術(shù)后VAS-P 評(píng)分，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［術(shù)后1 d，MD＝-1.01，95%CI（-1.70，-0.33），P＝0.004＜0.05；術(shù)后2 d，MD＝-0.80，95%CI（-1.43，-0.17），P＝0.01＜0.05；術(shù)后3 d，MD＝-0.90，95%CI（-1.61，-0.18），P＝0.01＜0.05；術(shù)后7 d，MD＝-0.60，95%CI（-0.98，-0.21），P＝0.002＜0.05；術(shù)后14 d，MD＝-0.63，95%CI（-1.07，-0.19），P＝0.005＜0.05］。見圖4。

圖4 術(shù)后VAS-P評(píng)分比較Figure 4 Comparison of VAS-P score after operation

2.4.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度 共有7 篇研究［12-13，15，18-21］報(bào)道了TKA 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，根據(jù)其共同觀測(cè)點(diǎn)，此次分析納入了術(shù)后3、7、14 d 的關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù)值。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.74，I2＝0.0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，針灸對(duì)于TKA 術(shù)后3、7、14 d 的關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［術(shù)后3 d，SMD＝0.47，95%CI（0.19，0.75），P＝0.001＜0.05；術(shù)后7 d，SMD＝0.47，95%CI（0.12，0.83），P＝0.009＜0.05；術(shù)后14 d，SMD＝0.26，95%CI（0.00，0.53），P＝0.05≤0.05］，見圖5。

圖5 術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Figure 5 Comparison of postoperative range of motion

2.4.4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)功能評(píng)分 在納入的研究中，有6 項(xiàng)研究［12，15，17，19-21］報(bào)告分別使用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（Knee Society Score，KSS）或功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)（Functional Indepen‐dence Measure，F(xiàn)IM）量表對(duì)TKA 術(shù)后進(jìn)行功能評(píng)估。根據(jù)6項(xiàng)研究的不同觀測(cè)點(diǎn)，有2項(xiàng)研究［12，15］的終末觀察點(diǎn)為術(shù)后3 個(gè)月，1 項(xiàng)研究［19］為術(shù)后3 周，1 項(xiàng)［11］為術(shù)后12 d 故將其都?xì)w為研究終末期的關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。此次分析納入術(shù)后7、14 d 以及研究終末期的關(guān)節(jié)功能評(píng)分。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究組之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.000 7，I2＝65%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，針灸組對(duì)于TKA 術(shù)后7、14 d 以及研究終末期的關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［術(shù)后7 d，SMD＝0.71，95%CI（0.41，1.01），P＜0.000 01；術(shù)后14 d，SMD＝0.66，95%CI（0.36，0.96），P＜0.000 01；研究終末期，SMD＝0.69，95%CI（0.21，1.17），P＝0.005＜0.05］，見圖6。

圖6 術(shù)后功能評(píng)分比較Figure 6 Comparison of postoperative functional scores

2.4.5 針灸對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的影響 在納入的研究中，有4項(xiàng)研究［11-12，16，20］報(bào)道了TKA鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)，其中最常見的為頭暈、惡心嘔吐、尿潴留等。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.74，I2＝0.0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，針灸對(duì)于TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［嘔吐發(fā)生率，OR＝0.11，95%CI（0.06，0.24），P＜0.000 01；尿潴留發(fā)生率，OR＝0.26，95%CI（0.11，0.63），P＝0.003＜0.05］，見圖7。

圖7 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)比較Figure 7 Comparison of adverse reactions of analgesics

2.5 敏感性分析

在納入的觀察指標(biāo)中，術(shù)后7 d VAS-P 評(píng)分及終末期關(guān)節(jié)功能評(píng)分納入的文獻(xiàn)較多，均為6篇，其Meta 分析結(jié)果顯示，納入研究間存在異質(zhì)性，故用Stata 15.1 對(duì)其進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析，但未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，見圖8～9，敏感性分析結(jié)果［術(shù)后7 d，SMD＝-0.85，95%CI（-1.38，-0.32）；終末期關(guān)節(jié)功能評(píng)分，SMD＝0.70，95%CI（0.22，1.12）］。

圖8 術(shù)后7 d VAS-P評(píng)分敏感性分析Figure 8 Sensitivity analysis of VAS-P score at 7 d after surgery

圖9 研究終末期關(guān)節(jié)功能評(píng)分敏感性分析Figure 9 Sensitivity analysis of terminal stage joint function score

2.6 發(fā)表偏倚分析

使用Stata 15.1中的Begg's檢驗(yàn)對(duì)術(shù)后7 d VASP 評(píng)分及研究終末期關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，Begg's 檢驗(yàn)值［術(shù)后7 d VAS-P 評(píng)分P＝0.06＞0.05；研究終末期關(guān)節(jié)功能評(píng)分P＝0.260＞0.05］，提示本研究存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性較小，結(jié)果見圖10～11。

圖10 術(shù)后7 d VAS-P評(píng)分發(fā)表偏倚分析Figure 10 Publication bias analysis of VAS-P score at 7 days after surgery

圖11 研究終末期關(guān)節(jié)功能評(píng)分發(fā)表偏倚分析Figure 11 Publication bias analysis of terminal stage joint function score

3 討論

本研究對(duì)針灸輔助TKA 術(shù)后康復(fù)有效性進(jìn)行了Meta 分析，研究結(jié)果顯示，針灸能明顯緩解TKA術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患者靜息狀態(tài)下和活動(dòng)后的疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高關(guān)節(jié)功能評(píng)分，減輕因鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

TKA 是治療終末期KOA 的重要手段，其能解決膝關(guān)節(jié)疼痛，重新構(gòu)建關(guān)節(jié)功能。但TKA 術(shù)后早期，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者常伴有劇烈疼痛，對(duì)疼痛的畏懼進(jìn)而影響患者術(shù)后早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能康復(fù)，進(jìn)一步加劇則組織粘連，甚至出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥［22］。

針灸對(duì)于TKA 術(shù)后的作用，主要表現(xiàn)在減輕疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等方面［20］。針灸在鎮(zhèn)痛方面的作用歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·九針十二原》中便有記載。而近代以來，針灸也逐漸走出國(guó)門。

其中針刺鎮(zhèn)痛作用的有效性和科學(xué)性在1997也得到了美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）的認(rèn)可［23］。國(guó)內(nèi)外的許多研究表明，針灸是一種潛在的止痛方法，并被廣泛用于急慢性疼痛的治療和康復(fù)［24-25］。此外，研究表明，針灸能改善TKA 術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，防治深靜脈血栓的形成［26］。

盡管此前有一項(xiàng)包含6 項(xiàng)RCTs 的Meta 分析［27］研究了電針干預(yù)TKA 術(shù)后疼痛的療效，但是其只分析了單純電針對(duì)TKA 術(shù)后的不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分。在本研究中，根據(jù)文獻(xiàn)獲取的資料，納入了多種不同針灸，分別對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)VAP-R 評(píng)分和VAS-P評(píng)分進(jìn)行了分析，為針灸減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛提供了新的證據(jù)。與對(duì)照組相比，術(shù)后1、2 d接受針灸治療的患者在靜息狀態(tài)下表現(xiàn)出了明顯的疼痛改善。此外，術(shù)后1、2、3、7、14 d，在被動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)下，針灸組患者的疼痛較對(duì)照組（常規(guī)康復(fù)或多模式鎮(zhèn)痛）明顯減輕。

術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能的恢復(fù)和疼痛密切相關(guān)，大部分患者在TKA 術(shù)后出現(xiàn)中、重度疼痛，患者因?yàn)槲窇痔弁炊桓一顒?dòng)關(guān)節(jié)，從而進(jìn)一步限制患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。在關(guān)于術(shù)后疼痛的分析中，針灸可以顯著減輕患者TKA 術(shù)后的疼痛，包括靜止?fàn)顟B(tài)和活動(dòng)狀態(tài)。因此，針灸對(duì)于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)同樣有幫助。但是，此前一項(xiàng)薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)［28］，針灸對(duì)改善TKA 患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒有幫助，這與當(dāng)前研究相悖。究其緣由，筆者發(fā)現(xiàn)，其并沒有從不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行分析，可能是造成差異的原因。本次研究分析顯示，針灸能顯著改善術(shù)后3、7、14 d的活動(dòng)度。此外，對(duì)于關(guān)節(jié)功能的評(píng)定，受到患者的主觀感受、活動(dòng)度，肌肉力量以及穩(wěn)定性等多種因素的影響，是一種綜合表現(xiàn)。在本研究中，發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)于TKA 術(shù)后的整體功能的改善都明顯優(yōu)于對(duì)照組。

在TKA 術(shù)后的康復(fù)中，鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)不容忽視。鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、尿潴留等。如這些不良反應(yīng)未得到及時(shí)的解決，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大的破壞。在這些中，以惡心嘔吐最為常見，而在高齡患者中，尿潴留也時(shí)有發(fā)生。劉旭等［29］通過研究分析近十年針灸防治TKA 術(shù)后不良反應(yīng)的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針灸不但能夠減少患者術(shù)后的惡心嘔吐，而且對(duì)機(jī)體生理功能影響較小，從而能達(dá)到更好的防治效果。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)，Meta 分析顯示針灸能夠顯著降低TKA 術(shù)后患者嘔吐和尿潴留的發(fā)生率，此外針灸還能減少術(shù)后頭暈等。這表明針灸可以作為一種重要手段來減輕患者對(duì)于鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。

此外，本文主要探究為針灸輔助TKA 術(shù)后康復(fù)，因腹針、腕踝針、耳穴壓豆同屬于針灸范圍，因此筆者將上述針灸方法一同合并，從而能更加全面分析。在對(duì)于術(shù)后7d VAS-P 以及研究終末期關(guān)節(jié)功能評(píng)分的敏感性分析中，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，通讀全文后，由于納入研究的結(jié)局指標(biāo)主要來自患者主觀感受，患者之間耐受度不同，因此可能造成部分結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較高，降低了結(jié)果的可靠性。

此外，本次研究仍有一定的局限性：①本研究共納入11 項(xiàng)RCTs，大多數(shù)納入研究未詳細(xì)記錄隨機(jī)方法和盲法。②在納入的研究中，由于評(píng)估方法不同，因此，在對(duì)結(jié)果的分析中只匯集了一部分結(jié)局指標(biāo)，這可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚。③由于納入研究的針灸種類和治療的穴位不一致，可能會(huì)導(dǎo)致高估或低估其報(bào)道的療效。④本次研究只納入了中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)的RCTs，可能會(huì)遺漏其他語言形式的研究。

綜上所述，針灸能減輕TKA 術(shù)后的疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能評(píng)分，緩解不良反應(yīng)，對(duì)于TKA術(shù)后的康復(fù)有顯著效果。但是，本研究存在局限性，還需要更進(jìn)一步的大樣本、多中心的臨床RCTs加以驗(yàn)證。