Er∶YAG 激光在急性局限性智齒冠周炎治療中的應用

申龍朵， 盧樹靜

（惠州口腔醫(yī)院特診科，廣東 惠州 516000）

第三磨牙阻生或者萌出不全時，細菌感染引起 的牙冠周圍軟組織炎癥稱為智齒冠周炎（pericoronitis），臨床常以急性局限性炎癥的形式出現(xiàn)[1]。 急性局限性冠周炎通常無全身自覺癥狀或癥狀較輕，治療主要以局部治療為主[2]。 傳統(tǒng)的局部治療方法為局部沖洗上藥，治愈期平均為5~10 d[3]。目前隨著低能量激光療法在口腔領域中的應用[3-8]，尤其李響等[3]應用Nd∶YAG 激光治療冠周炎取得了滿意的效果。 而Er∶YAG 激光目前在口腔領域主要應用于牙體預備、窩溝封閉、牙髓治療、手術治療等[4]。 回顧文獻， 未發(fā)現(xiàn)應用Er∶YAG 激光治療急性局限性冠周炎的相關研究， 本研究初步探討應用Er∶YAG 激光治療急性局限性冠周炎的臨床治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—2020 年12 月間在我院就診的急性局限性智齒冠周炎患者為研究對象，共100 例，將患者隨機分為2 組，每組50 例，年齡18~46 歲，平均26.34 歲。 本研究獲得了惠州口腔醫(yī)院倫理委員會的批準[批準號：惠州口腔醫(yī)院（2019）倫審第（12）號]，并取得所有患者的知情同意，同時簽署知情同意書。

1.2 納入標準

①經同一名經驗豐富的口腔臨床專家?？撇轶w及輔助檢查后，確診為急性局限性冠周炎；②檢查見智齒齦瓣紅腫或者有溢膿，伴或不伴不同程度的張口受限，但不伴有牙關緊閉、畏寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀的患者。

1.3 排除標準

①智齒有牙體或牙周疾病的患者；②治療期頜面部有間隙感染和慢性冠周炎的患者；③全身系統(tǒng)性疾病、精神和心理障礙的患者；④處于特殊期（妊娠期、哺乳期、月經期）的女性患者；⑤治療前2 周服用過抗生素或止痛藥的患者；⑥對光過敏的患者。

1.4 治療方法

所有患者均先進行冠周局部沖洗術， 即用3%過氧化氫液和0.9%氯化鈉注射液交替沖洗患者冠周及盲袋（至少3 次），沖洗時應將沖洗針探入盲袋深部，避免損傷軟組織黏膜，清除盲袋內食物碎屑、壞死組織及分泌物等，局部去除軟垢、結石等，沖洗完用干棉球擦干，每天進行1 次沖洗術，連續(xù)沖洗3 d。 對照組局部沖洗后于盲袋內置碘甘油。 激光組采用冠周局部沖洗術后應用Er∶YAG 激光（參數(shù)：SP模式；30 MJ；15~20 Hz）照射盲袋外的紅腫軟組織，距離為10 mm，操作時觀察患者的反應；對于盲袋較深者應用Er∶YAG 激光 （參數(shù)：SP 模式；30 MJ；15~20 Hz）， 將光纖頭輕輕地探入， 采用提拉式照射，嚴禁損傷盲袋的齦溝上皮。2 組所有患者治療期間均不服用任何抗生素、止痛藥等藥物。

1.5 盲袋內細菌的提取

貢天遠等[8]對急性智齒冠周炎盲袋內的菌群分析，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢菌為草綠色鏈球菌、奈瑟氏球菌、表皮葡萄球菌等。 因此，治療前我們對激光組患者行冠周沖洗術后立即采用咽拭子取盲袋內容物（記為A 標本）；來回擦拭并停留（保持30 s）, 應用Er∶YAG激光治療3 d 后再次取得盲袋內容物（記為B 標本）。 將所取內容物進行細菌培養(yǎng)，主要觀察草綠色鏈球菌、奈瑟氏球菌、表皮葡萄球菌菌群的變化。

1.6 觀察指標及評價標準

觀察患者疼痛指數(shù)、張口受限程度、牙齦指數(shù)（GI），分別記錄患者治療前及治療后3 d 后的情況，評價其臨床療效。 觀察治療前后盲袋滲出液優(yōu)勢菌群的變化。

1.6.1 疼痛指數(shù) 治療前及治療3 d 均用探針輕壓患者智齒齦瓣，使用視覺模擬量表（VAS）記錄患者疼痛程度。

1.6.2 開口度 治療前及治療后3 d 囑患者采取端坐位，指導其在放松狀態(tài)下大張口，記錄上下切牙切緣之間的距離。

1.6.3 GI 將牙周探針（WHO 探針、CPI 探針）放到患牙牙齦邊緣齦溝開口處， 并沿齦緣輕輕滑動，牙齦組織只被輕微地觸及，檢查并記錄GI。 GI 可分為4 級：正常牙齦為1 分；牙齦略有水腫，探診時無出血為2 分；探診出血為3 分；牙齦明顯紅腫，有自發(fā)性出血傾向或有潰瘍形成為4 分。

1.6.4 激光治療前后盲袋內微生物的變化 將所獲得的A、B 標本在30 min 內按照 《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[9]通過劃線法在血平板培養(yǎng)液上進行培養(yǎng)，用全自動細菌生化鑒定分析儀高倍鏡下觀察激光組治療前及治療3 d 后盲袋內優(yōu)勢菌群的變化。

1.6.5 療效評定標準[1，8]顯效：開口度>37 mm，自發(fā)痛消失，冠周局部齦瓣紅腫消失，盲袋內無膿性分泌物；有效：開口度>20 mm，自發(fā)痛減輕或消失，冠周局部齦瓣紅腫減輕， 盲袋內膿性分泌物減少；無效：癥狀體征無明顯改善或加重，有冠周膿腫形成和/或間隙感染。顯效和有效均評價為臨床治療有效，其兩者的和記為總有效數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)經SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采取均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t 檢驗分析2 組患者開口度、VAS、GI 治療前后差異的統(tǒng)計學意義，不符合正態(tài)分布的激光組治療前后盲袋內優(yōu)勢菌的改變及2 組治療總有效率采取秩和檢驗和Bonferroni 檢驗，當P<0.05 時表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者性別及年齡比較

2 組患者性別差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；激光組患者年齡為（25.86±5.45）歲，對照組為（27.52±6.40）歲，2 組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 2 組患者治療前后開口度、VAS、GI 比較

2 組患者治療前后開口度、VAS、GI 間變化比較見表1。2 組間治療后3 d 開口度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 2 組間VAS 和GI 改變差異不明顯，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 激光組治療前后的開口度、VAS、GI 改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。對照組治療前后的開口度、VAS、GI 改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表1 2 組間患者治療前后的變化比較Table 1 Comparison of changes before and after treatment between the two groups

2.3 激光組治療前后盲袋內優(yōu)勢菌群變化

激光組經Er∶YAG 激光治療后盲袋內優(yōu)勢菌群的改變見表2，治療前后差異均有統(tǒng)計學意義。該結果表明， 聯(lián)合Er∶YAG 激光輔助治療急性局限性冠周炎后，草綠色鏈球菌、奈瑟氏球菌、表皮葡萄球菌等優(yōu)勢致病菌明顯減少， 表明Er∶YAG 激光能有效殺滅盲袋內細菌。

表2 激光組治療前后盲袋內菌群的比較(n)Table 2 Comparison of microflora in periodontal pockets of the laser group before and after treatment (n)

2.4 2 組治療后有效率比較

治療3 d 后，激光組總有效率為94%，對照組為80%。 經秩和檢驗分析，2 組患者治療3 d 后臨床總有效率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明Er∶YAG激光輔助治療急性局限性冠周炎明顯優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 2 組有效率的比較Table 3 Comparison of effective rate between the two groups

3 討論

急性智齒冠周炎多是由于下頜第三磨牙阻生或者萌出不全時，食物殘渣嵌塞于盲袋內，軟垢、結石、牙菌斑滯留，需氧菌和厭氧菌的混合感染引起牙冠周圍軟組織的一系列急性炎癥反應[3,5]。

我國《臨床診療指南口腔醫(yī)學分冊》推薦首選局部治療法治療急性智齒冠周炎[2]。 經典的局部治療是應用3%過氧化氫液和0.9%氯化鈉注射液交替沖洗患者冠周及盲袋內， 然后于盲袋內置碘甘油，一般治愈期為5~10 d[3]。 但由于部分患者的冠周齦袋增生、增厚明顯，覆蓋牙冠過多或受患者張口受限的影響，沖洗針頭很難完全深入盲袋內從而造成沖洗不徹底[6]。 因此，有很多學者使用鹽酸米諾環(huán)素等緩釋藥物注射于盲袋內，該方法可以有效地縮短患者的癥狀消失時間[7]。但在盲袋內注射鹽酸米諾環(huán)素軟膏時很難到達目標位置， 會影響藥物在靶組織內的吸收， 較為黏稠的鹽酸米諾環(huán)素軟膏可增加盲袋內的壓力，治療后1~2 d 患者仍有腫脹不適、疼痛及張口受限等[3,6-7]。隨著激光技術的發(fā)展，低能量激光療法（low level laser therapy, LLLT）在控制炎癥、疼痛、促進傷口愈合等方面具有良好的效果。

應用Nd∶YAG 激光對冠周炎進行治療后發(fā)現(xiàn)，其可以有效減少盲袋內的優(yōu)勢致病菌、減輕疼痛和炎癥、改善開口程度、縮短病程[8，10-11]。Er∶YAG 激光與Nd∶YAG 激光同屬固體脈沖激光， 是一種水動力生物激光系統(tǒng)，其水吸收率更高、對周圍健康組織熱損傷更小、安全性能更高，在口腔領域更具有應用潛力[12]。 Er∶YAG 激光屬于中紅外線激光，穿透性較差，僅能穿透約0.01 mm 的牙體組織[13]，目前廣泛應用于治療血管瘤、牙本質敏感癥、根管消毒、牙周炎及種植體周圍炎等[12-13]。 汪婷等[13]認為，Er∶YAG 激光是目前唯一安全有效控制種植體周圍炎的方法。Er∶YAG 激光輸出能量較低時就具有較高的殺菌能力，其可使水分子分裂，產生·OH，大量的氧自由基也有一定的殺菌能力[13]；Ishikawa 等[14]研究發(fā)現(xiàn)鉺激光能夠減少脂多糖，從而起到殺菌作用。 Yasuda等[15]發(fā)現(xiàn)在感染根管的根管消毒過程中，同等輸出功率下Er∶YAG 激光的殺菌能力強于Nd∶YAG 激光。 鉺激光可以使組織收縮促進膠原蛋白的重構，促進軟組織愈合。 激光照射也可促使炎性反應局部致痛物質前列腺素（prostaglandin F2，PGF2）、5-羥色胺、乙酰膽堿及組胺的釋放，同時增加了鎮(zhèn)痛物質內源性阿片肽的產生，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[6]。 激光的熱效應也可促使炎癥組織局部血管擴張，利于炎性物質吸收，增強白細胞和巨噬細胞的活性，提高了局部的免疫力[6]。 由于Er∶YAG 激光具有抗菌、鎮(zhèn)痛、促進愈合等功能，以及Er∶YAG 激光的非接觸工作模式可深入盲袋內，所以，本研究應用Er∶YAG 激光治療急性局限性冠周炎。

本研究通過Er∶YAG 激光對50 例急性局限性冠周炎患者進行治療，經Er∶YAG 激光照射后，急性局限性冠周炎患者的開口度得到明顯改善；盲袋內的草綠色鏈球菌、奈瑟氏球菌、表皮葡萄球菌等優(yōu)勢菌明顯減少。 激光組的治療有效率明顯高于對照組。

綜上所述，Er∶YAG 激光對急性局限性冠周炎的治療效果顯著，可明顯改善開口度，減少盲袋內的優(yōu)勢菌，且操作簡單，為臨床上治療急性局限性智齒冠周炎提供參考。