青光眼-白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后患者屈光誤差及其與術(shù)前眼球生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性

雷蕊蓮 趙軍梅

隨著我國老齡化進(jìn)程的加速，青光眼合并白內(nèi)障患者在臨床工作中越來越常見。小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除及人工晶狀體植入術(shù)，即青光眼-白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)(簡稱青白聯(lián)合手術(shù))是治療此類患者的主要手術(shù)方式，能夠在降低眼壓的同時(shí)改善患者的視覺質(zhì)量。但是在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，部分青光眼患者行青白聯(lián)合手術(shù)后的實(shí)際屈光度與術(shù)前預(yù)測的屈光度相差較大，極大地影響了患者術(shù)后視覺質(zhì)量。目前，國內(nèi)外對(duì)于青光眼患者的屈光狀態(tài)研究大多是在單獨(dú)行白內(nèi)障手術(shù)后或小梁切除術(shù)后再行白內(nèi)障手術(shù)后，而對(duì)于青白聯(lián)合手術(shù)后的相關(guān)研究較少。因此，本研究旨在分析不同類型青光眼患者行青白聯(lián)合手術(shù)后的屈光狀態(tài)及其與術(shù)前眼球生物學(xué)參數(shù)特征的相關(guān)性，為臨床不同類型青光眼患者更合理地選擇人工晶狀體度數(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性臨床研究。選取2020年2月至2021年2月于山西省眼科醫(yī)院行青白聯(lián)合手術(shù)的青光眼合并白內(nèi)障患者90例(108眼)，男40例，女50例，年齡(63.28±8.95)歲。其中，原發(fā)性急性閉角型青光眼(PAACG)患者30例(33眼)為PAACG組，原發(fā)性慢性閉角型青光眼(PCACG)患者30例(38眼)為PCACG組，原發(fā)性開角型青光眼(POAG)患者30例(37眼)為POAG組?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PAACG、PCACG或POAG診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)合并白內(nèi)障，核硬度分級(jí)II～I(xiàn)V級(jí)，術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)<0.5；(3)使用2～3種降眼壓藥物后眼壓仍高于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，但均≤30 mmHg，PAACG、PCACG患者房角關(guān)閉或黏連>180°。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由外傷、晶狀體半脫位等引起的繼發(fā)性青光眼患者；(2)既往有眼部手術(shù)史；(3)存在角膜斑翳、翼狀胬肉或眼底疾病等嚴(yán)重影響術(shù)后視力的眼部疾?。?4)術(shù)前屈光間質(zhì)混濁較重?zé)o法行光學(xué)生物測量檢查者；(5)術(shù)中植入張力環(huán)、人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)者；(6)術(shù)中、術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如后囊膜破裂、術(shù)后惡性青光眼、淺前房、脈絡(luò)膜脫離等)者。

1.2 術(shù)前檢查所有患者術(shù)前進(jìn)行全面眼部檢查，包括裸眼視力、BCVA、裂隙燈檢查、前置鏡眼底檢查、非接觸式眼壓測量(分別測量5次取平均值)、房角鏡檢查、視野檢查、超聲生物顯微鏡(UBM) 檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼部 B 超檢查等，使用IOLMaster700 測量眼軸長度、角膜曲率、中央角膜厚度、前房深度、晶狀體厚度、白到白距離(WTW)，使用IOLMaster700 儀器自帶的SRK-T公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)及預(yù)留屈光度。

1.3 手術(shù)方法所有患者術(shù)前1周通過局部滴降眼壓藥物，靜脈滴甘露醇或前房穿刺等方式將眼壓降至30 mmHg以下。用20 g·L-1利多卡因行睫狀神經(jīng)阻滯麻醉，丙美卡因行表面麻醉，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，以角鞏膜緣為基底的3 mm×3 mm大小的鞏膜瓣。于11點(diǎn)鐘位做3 mm角膜隧道切口，2點(diǎn)鐘位做側(cè)切口，將黏彈劑(透明質(zhì)酸鈉)注入前房，做5 mm連續(xù)撕囊，超聲乳化吸除晶狀體核，注吸皮質(zhì)，再次注入黏彈劑，將折疊型后房型人工晶狀體PY60AD(日本豪雅)植入囊袋內(nèi)，吸除黏彈劑，卡巴膽堿縮瞳，水密切口。切除小梁組織2 mm×1 mm，相應(yīng)虹膜根部切除，9/0線間斷縫合鞏膜瓣,做可調(diào)節(jié)縫線，縫合結(jié)膜瓣，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包蓋術(shù)眼。所有手術(shù)均由同一操作熟練的醫(yī)師完成。

1.4 隨訪術(shù)后1 d、3 d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月隨訪，裂隙燈下觀察患者切口閉合情況、濾過泡情況、角膜內(nèi)皮情況，觀察有無炎癥及并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)拆除可調(diào)節(jié)縫線。術(shù)后3個(gè)月檢查視力、眼壓，使用電腦驗(yàn)光儀檢查患者的屈光度，在此基礎(chǔ)上行主覺驗(yàn)光，驗(yàn)光結(jié)果以等效球鏡度作為術(shù)后實(shí)際屈光度，計(jì)算屈光誤差,屈光誤差=術(shù)后等效球鏡度-術(shù)前預(yù)留屈光度，屈光誤差的絕對(duì)值為絕對(duì)屈光誤差。屈光誤差>-0.50 D為近視誤差，屈光誤差>+0.50 D為遠(yuǎn)視誤差，屈光誤差為-0.50～0.50 D 為無屈光誤差。所有驗(yàn)光均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師完成。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后BCVA、眼壓變化所有患者術(shù)前BCVA為0.32±0.17，術(shù)后3個(gè)月為0.65±0.21，術(shù)后3個(gè)月視力顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-24.31,P<0.05)；術(shù)前眼壓為(20.98±4.88)mmHg，術(shù)后3個(gè)月眼壓為(15.93±4.26)mmHg，術(shù)后3個(gè)月眼壓較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.10,P<0.05)。PAACG組、PCACG組、POAG組患者術(shù)前BCVA分別為0.30±0.16、0.37±0.18、0.36±0.14，術(shù)前眼壓分別為(20.67±5.61)mmHg、(21.21±5.26)mmHg、(21.03±3.78)mmHg，三組患者術(shù)后3個(gè)月BCVA分別為0.72±0.21、0.75±0.23、0.75±0.16，術(shù)后3個(gè)月眼壓分別為(15.88±3.30)mmHg、(16.00±5.15)mmHg、(15.92±3.12)mmHg，三組患者間術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月BCVA以及眼壓相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.2 術(shù)后屈光誤差情況術(shù)后3個(gè)月，PAACG組患者近視誤差5眼(15.2%)，遠(yuǎn)視誤差18眼(54.5%)，無屈光誤差10眼(30.3%)，絕對(duì)屈光誤差為(0.53±0.75)D；PCACG組患者近視誤差8眼(21.1%)，遠(yuǎn)視誤差19眼(50.0%)，無屈光誤差11眼(28.9%)，絕對(duì)屈光誤差為(0.51±0.70)D；POAG組患者近視誤差9眼(24.3%)，遠(yuǎn)視誤差7眼(18.9%)，無屈光誤差21眼(56.8%)，絕對(duì)屈光誤差為(0.05±0.47)D。三組患者絕對(duì)屈光誤差間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.03，P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，PAACG組與PCACG組患者間絕對(duì)屈光誤差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.31)，POAG組與PAACG組、PCACG組患者間的絕對(duì)屈光誤差差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

2.3 術(shù)前生物學(xué)參數(shù)對(duì)比三組患者術(shù)前生物學(xué)參數(shù)見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，POAG組較PAACG組和PCACG組患者眼軸更長、前房更深、晶狀體更薄，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。PAACG組與PCACG組患者間上述參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。三組患者間術(shù)前中央角膜厚度、角膜曲率、WTW差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 三組患者術(shù)前生物學(xué)參數(shù)對(duì)比

2.4 近視誤差組與遠(yuǎn)視誤差組患者術(shù)前生物學(xué)參數(shù)對(duì)比遠(yuǎn)視誤差組患者術(shù)前眼軸長度短于近視誤差組，術(shù)前前房深度淺于近視誤差組，術(shù)前晶狀體厚度厚于近視誤差組，兩組間相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。近視誤差組與遠(yuǎn)視誤差組患者間中央角膜厚度、角膜曲率、WTW相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 近視誤差組與遠(yuǎn)視誤差組患者術(shù)前生物學(xué)參數(shù)對(duì)比

2.5 屈光誤差與術(shù)前生物學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者年齡、性別、術(shù)前BCVA、術(shù)前眼壓、術(shù)前中央角膜厚度、術(shù)前角膜曲率、術(shù)前WTW與術(shù)后3個(gè)月屈光誤差均無顯著相關(guān)性(均為P>0.05)，術(shù)前眼軸長度(r=-0.62，P=0.00)、術(shù)前前房深度(r=-0.48，P=0.00)與術(shù)后屈光誤差均呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前晶狀體厚度(r=0.54，P=0.00)與術(shù)后屈光誤差呈正相關(guān)(均為P<0.01)，即術(shù)前眼軸長度越短、前房越淺、晶狀體厚度越厚，術(shù)后更傾向于遠(yuǎn)視誤差。相關(guān)方程分別為：屈光誤差=22.44-1.11×術(shù)前眼軸長度；屈光誤差=2.5-0.29×術(shù)前前房深度；屈光誤差=4.76+0.23×術(shù)前晶狀體厚度。患者術(shù)前眼軸長度、前房深度、晶狀體厚度與屈光誤差散點(diǎn)圖見圖1。

圖1 患者術(shù)前眼軸長度、前房深度、晶狀體厚度與屈光誤差散點(diǎn)圖

3 討論

決定白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)的一個(gè)關(guān)鍵因素是有效晶狀體位置，青光眼患者特殊的眼部結(jié)構(gòu)：眼軸短、前房淺、晶狀體懸韌帶松弛等[1-2]會(huì)影響術(shù)后人工晶狀體的位置，小梁切除術(shù)會(huì)引起眼軸長度、前房深度、角膜曲率的改變[3]，而這些改變?cè)谇喟茁?lián)合手術(shù)后可能更明顯[4]。既往研究顯示，青白聯(lián)合手術(shù)較單純行白內(nèi)障手術(shù)有較大的近視誤差[4-5]，相反，Law等[6]和Chung等[7]等研究發(fā)現(xiàn)，青白聯(lián)合手術(shù)后短期、長期的屈光結(jié)果與單獨(dú)行白內(nèi)障手術(shù)之間沒有差異。青白聯(lián)合術(shù)后的屈光結(jié)果有更大的不可預(yù)測性。了解術(shù)前患者眼球生物學(xué)參數(shù)對(duì)屈光狀態(tài)的影響將對(duì)選擇人工晶狀體度數(shù)提供幫助。

目前對(duì)于淺前房、短眼軸的患者如何選擇人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式還沒有定論，雖然普遍認(rèn)為Barrett Universal II對(duì)不同眼軸長度患者準(zhǔn)確性較高，但也有研究指出，在眼軸長度<22 mm、前房深度<2.4 mm時(shí)，Barrett Universal II、Haigis、Hill-RBF、Hoffer Q、Holladay 1、Holladay 2和SRK/T七種公式計(jì)算的人工晶狀體度數(shù)間沒有差異[8]。SRK-T公式是第三代人工晶狀體計(jì)算公式，其對(duì)術(shù)后有效人工晶狀體位置的預(yù)估依賴于角膜曲率和修正后的眼軸長度，而與術(shù)前前房深度不相關(guān)[9]。目前普遍認(rèn)為，SRK-T公式對(duì)于長眼軸和正常眼軸精確度較高，本研究中PAACG組、PCACG組患者術(shù)前眼軸長度較短，且與POAG組患者眼軸長度差異較大，可能會(huì)導(dǎo)致三組患者間術(shù)后屈光誤差差異偏大；且該公式?jīng)]有引入晶狀體厚度、WTW等參數(shù)，因此其使用有一定局限性，但是目前對(duì)于大多數(shù)基層醫(yī)院該公式應(yīng)用廣泛，因此本研究所有患者均選擇SRK-T公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)。研究表明，白內(nèi)障術(shù)后3個(gè)月人工晶狀體及角膜情況趨于穩(wěn)定[10]，因此本研究采用術(shù)后3個(gè)月患者隨訪的屈光結(jié)果進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示，PAACG組、PCACG組患者青白聯(lián)合手術(shù)后多呈現(xiàn)遠(yuǎn)視誤差，分別為54.5%和50.0%，而 POAG 組患者56.8%接近正視狀態(tài)，遠(yuǎn)視誤差為 18.9%，表明閉角型青光眼患者術(shù)后發(fā)生屈光誤差的比例更高，且多呈現(xiàn)遠(yuǎn)視誤差。

本研究結(jié)果顯示，閉角型青光眼患者眼軸短于開角型青光眼患者，且術(shù)前眼軸越短，術(shù)后屈光誤差越大，遠(yuǎn)視誤差組患者眼軸長度短于近視誤差組患者。研究認(rèn)為，眼軸長度改變與白內(nèi)障術(shù)后屈光改變有關(guān)，且在高度近視眼中的改變更明顯[11]。青光眼患者小梁切除術(shù)后眼軸長度變短[3,12]，這可能是由于術(shù)后眼壓降低導(dǎo)致眼球容積下降所致。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，眼壓導(dǎo)致的屈光改變主要是通過影響術(shù)后的眼軸長度變化產(chǎn)生的，且術(shù)前眼壓越高術(shù)后眼軸越短，產(chǎn)生的遠(yuǎn)視誤差越大[13-14]。本研究中患者術(shù)后眼壓較術(shù)前下降，但是相關(guān)性分析結(jié)果表明，術(shù)前眼壓與術(shù)后屈光誤差無相關(guān)性，這可能與本研究選擇的患者均為術(shù)前眼壓≤30 mmHg者有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，青白聯(lián)合手術(shù)后患者屈光誤差與術(shù)前前房深度呈負(fù)相關(guān)，且PAACG組與PCACG組前房更淺，術(shù)后產(chǎn)生的遠(yuǎn)視誤差更大。研究表明，在模型眼中，1 mm的前房深度變化會(huì)導(dǎo)致1.34 D的屈光度改變[15]。楊斐等[16]認(rèn)為，淺前房患者白內(nèi)障術(shù)后產(chǎn)生遠(yuǎn)視屈光誤差的原因一方面由于人工晶狀體襻的支撐導(dǎo)致眼橫徑變寬，眼軸變短；另一方面，晶狀體吸出后，玻璃體向前移位，球后壁張力減少，導(dǎo)致眼軸變短。也有研究認(rèn)為，閉角型青光眼患者前房深度與晶狀體厚度密切相關(guān)，隨著年齡增長，前房深度隨晶狀體變厚而更狹窄，晶狀體膨脹，導(dǎo)致前房角更擁擠，晶狀體-虹膜隔前移，白內(nèi)障手術(shù)吸除混濁晶狀體植入更薄的人工晶狀體后，虹膜隔后退，前房明顯加深，有效人工晶狀體位置后移產(chǎn)生遠(yuǎn)視誤差[17]。Kim等[18]發(fā)現(xiàn)，開角型青光眼和閉角型青光眼白內(nèi)障患者術(shù)后無論近視或遠(yuǎn)視屈光誤差均與晶狀體厚度有關(guān)；Seo等[19]研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體拱高是影響閉角型青光眼患者術(shù)后屈光誤差的唯一獨(dú)立因素。本研究中我們也有相同的發(fā)現(xiàn)，患者晶狀體厚度與術(shù)后屈光誤差呈正相關(guān)，晶狀體越厚術(shù)后越呈現(xiàn)遠(yuǎn)視誤差。然而，急性發(fā)作后的青光眼患者可能存在晶狀體懸韌帶松弛、晶狀體囊袋張力減退、瞳孔散大等情況，導(dǎo)致術(shù)后人工晶狀體向前移位，產(chǎn)生近視誤差，這也可以解釋本研究中部分患者存在近視誤差。

有研究表明，小梁切除術(shù)后3個(gè)月，調(diào)節(jié)縫線對(duì)于術(shù)后散光的影響趨于穩(wěn)定，且降至最小[20]，青白聯(lián)合手術(shù)后3～6個(gè)月角膜曲率基本恢復(fù)至術(shù)前水平[21]。本研究中，患者基本于術(shù)后1個(gè)月拆除可調(diào)節(jié)縫線，術(shù)后屈光誤差與術(shù)前角膜曲率無相關(guān)性，考慮可能是在術(shù)后3個(gè)月角膜切口基本閉合，與可調(diào)節(jié)縫線相關(guān)的角膜曲率改變也基本恢復(fù)。

綜上所述，我們認(rèn)為使用SRK-T公式預(yù)估術(shù)后屈光誤差時(shí)，閉角型青光眼患者青白聯(lián)合手術(shù)后發(fā)生屈光誤差的比例更高，且大多呈遠(yuǎn)視誤差。影響青光眼患者青白聯(lián)合手術(shù)后屈光誤差的術(shù)前生物學(xué)參數(shù)主要是眼軸長度、前房深度、晶狀體厚度，且眼軸長度越短、前房越淺、晶狀體越厚，越容易產(chǎn)生遠(yuǎn)視誤差。用SRK-T公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)時(shí)，對(duì)于閉角型青光眼患者可以適當(dāng)預(yù)留較多的近視度數(shù)，以減少術(shù)后遠(yuǎn)視誤差的產(chǎn)生。