樹突狀纖維黏液脂肪瘤6例臨床病理分析

羅 帥，李 瑤，黃 香，王進京

樹突狀纖維黏液脂肪瘤(dendritic fibromyxolipoma, DFML)是一種罕見且特殊的良性脂肪瘤。1998年由Suster等[1]首次報道，至今國內(nèi)外文獻合計報道83例，但該腫瘤仍未被WHO(2020)軟組織和骨腫瘤分類[2]收錄。Wong等[3]發(fā)現(xiàn)DFML的細胞遺傳學特征與大多數(shù)梭形細胞脂肪瘤(spindle cell lipoma, SCL)一致，因此認為DFML是SCL的黏液樣亞型。由于該腫瘤少見及形態(tài)學特殊，在臨床病理診斷中極易誤診。本文現(xiàn)報道6例DFML，探討其臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復習相關文獻，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011年～2021年遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院病理科確診的6例DFML，其中男性4例，女性2例，平均年齡40歲，臨床表現(xiàn)均為無痛性腫塊，均行手術局部切除術。所有切片均由兩名副高以上病理醫(yī)師再次閱片、確認。

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3～4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，染色步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。所用抗體包括vimentin、BCL-2、CD34、CK、desmin、SMA、HMB-45、MDM2、CDK4、p16、EMA、β-catenin、STAT6、CD56、NSE、CD117、Ki-67，均購自福州邁新生物公司。

2 結果

2.1 臨床特征6例DFML中男性4例，女性2例，年齡6～57歲，平均年齡40歲。發(fā)生部位分別為右側腋窩、右側腕部、右側大腿、左側小腿、枕部頭皮及左側胸壁。臨床表現(xiàn)均為無痛性腫塊，腫塊的生長形式可表現(xiàn)為靜止不變、緩慢生長、短期明顯增大，病程1個月～4年。臨床初步診斷考慮脂肪瘤、腱鞘囊腫、男性乳腺發(fā)育等；治療方式均為手術局部切除，隨訪3～119個月，無1例復發(fā)。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 大體均為邊界清楚的橢圓形或不規(guī)則包塊，腫瘤直徑1～7.5 cm，平均3.3 cm，腫瘤有部分或完整薄包膜，切面灰白、灰黃色，質軟至中，膠凍樣或黏液樣，部分病例見囊性變。

2.2.2鏡檢 6例鏡下形態(tài)學特征相似，低倍鏡下均表現(xiàn)為在黏液樣間質及繩索樣(瘢痕樣)膠原纖維背景中見混雜不同比例的小梭形細胞、星芒狀細胞或成熟脂肪細胞(圖1)；脂肪細胞分化成熟，未見未成熟的脂肪母細胞及其他不同分化階段的脂肪細胞；腫瘤內(nèi)見較多薄壁小血管(圖2)，偶呈叢狀，間質散在分布肥大細胞。高倍鏡下見梭形細胞及星芒狀細胞胞核小而深染，無異型性和核分裂象(圖3)，其中特征性瘤細胞(星芒狀)具有細長樹突樣狀胞質分布于黏液間質內(nèi)(圖4)。

圖1 黏液樣間質及膠原纖維背景中見小梭形細胞及脂肪細胞 圖2 黏液樣及繩索樣(瘢痕樣)膠原纖維背景中可見小血管 圖3 核小而深染的梭形細胞及成熟脂肪細胞，無異型性和核分裂象 圖4 星芒狀瘤細胞，細長樹突樣狀胞質分布于黏液及纖維間質 圖5 樹突狀細胞vimentin強陽性，EnVision兩步法 圖6 樹突狀細胞CD34強陽性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型6例DFML梭形細胞和星芒狀細胞vimentin(圖5)、CD34(圖6)均強陽性，顯現(xiàn)出明顯的樹突狀胞質突起，BCL-2彌漫/灶陽性，部分成熟的脂肪細胞S-100陽性，散在的肥大細胞CD117陽性，CK、desmin、SMA、HMB-45、MDM2、CDK4、p16、EMA、β-catenin、STAT6、CD56、NSE均陰性，Ki-67增殖指數(shù)均<1%。

3 討論

3.1 相關文獻Pubmed數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫檢索結果顯示，1998年至今國外報道27例DFML，國內(nèi)報道56例，合計已報道83例。

表1 6例樹突狀纖維黏液脂肪瘤的臨床病理學特征

3.2 臨床特征DFML好發(fā)于中老年男性，發(fā)病年齡廣泛(2～81歲)，平均年齡及中位年齡均為53歲，男女比為3.4 ∶1，女性發(fā)病年齡低于男性(女性中位年齡46歲，男性中位年齡54歲)。本組6例患者中，男性4例，女性2例，年齡6～57歲，平均40歲。DFML常位于全身淺表皮下，多見于頭頸、肩背及四肢，也可發(fā)生于胸壁、腋窩、臀部等，偶位于肌內(nèi)[4-5]及腹腔[6]。本組6例分別位于右側腋窩、右側腕部、右側大腿、左側小腿、枕部頭皮及左側胸壁。

3.3 病理特征眼觀：DFML周界清晰，被覆部分或完整薄包膜，瘤體直徑1～20 cm，平均5.8 cm，切面灰白、灰黃色，質軟至中，大部分呈膠凍樣或黏液樣，部分病例見囊性變。腫塊的生長形式可表現(xiàn)為靜止不變、緩慢生長、短期明顯增大。本組6例大體觀基本一致，瘤體直徑1～7.5 cm，平均3.3 cm，其中發(fā)生于胸壁的病例可見明顯囊性變。

DFML鏡下表現(xiàn)為在黏液樣間質及繩索樣(瘢痕樣)膠原纖維背景中間混雜不同比例的小梭形細胞、星芒狀細胞或成熟脂肪細胞。高倍鏡下見梭形細胞及星芒狀細胞胞核小而深染，無異型性和核分裂象，其中特征性星芒狀瘤細胞具有細長樹突樣胞質分布于黏液間質中；腫瘤內(nèi)見薄壁小血管，偶呈叢狀，間質散在分布肥大細胞。電鏡下見特征性具有樹突狀胞質突起的腫瘤細胞與纖維母細胞相似，即豐富的高爾基體、粗面內(nèi)質網(wǎng)和線粒體以及散在分布的中間絲等，在缺乏基膜物質的胞質突起中局部可見胞飲活動[1]。

免疫表型上，DFML中梭形和星芒狀細胞vimentin和CD34均強陽性，肌源性(desmin、SMA)、上皮源性(CK)及神經(jīng)源性(CD56、NSE)標志物均陰性，vimentin和CD34染色可將特征性瘤細胞的胞質突起顯現(xiàn)，呈樹突狀，故以此得名。BCL-2在DFML的梭形及樹突狀細胞中彌漫/灶陽性。散在的肥大細胞CD117陽性，部分成熟的脂肪細胞S-100陽性，高分化/去分化脂肪肉瘤標志物(MDM2、CDK4、p16)及孤立性纖維腫瘤標志物(β-catenin、STAT6)均陰性。Ki-67增殖指數(shù)<1%。

分子遺傳學方面，在已報道的83例DFML中僅1例存在13q14.3染色體缺失[3]，而此染色體的缺失可見于SCL、乳腺型肌纖維母細胞瘤、富于細胞性血管纖維瘤、不典型性梭形細胞/多形性脂肪瘤樣腫瘤、指趾纖維黏液瘤[7]，但多見于SCL，因DFML的形態(tài)學特征、免疫表型及遺傳學特征與SCL相似，故有學者認為DFML是SCL的黏液樣亞型[8]，也有學者認為DFML是介于SCL與孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)之間的一種亞型[9]。鑒于目前病例數(shù)有限，該觀點有待積累更多病例進一步證實。

3.4 鑒別診斷DFML罕見且形態(tài)學特殊，在臨床病理診斷中極易誤診。DFML的形態(tài)學特征與多種良惡性軟組織腫瘤具有相似性，故需與以下腫瘤鑒別。(1)SCL：DFML與SCL臨床特點、病理特征、免疫表型及細胞遺傳學特征基本一致，兩者的鑒別點在于SCL無明顯特征性樹突樣胞質突起及黏液樣間質[10]。(2)SFT：其偶見黏液樣變形，瘤細胞vimentin、CD34、BCL-2陽性，但SFT細胞豐富區(qū)與稀疏區(qū)交替分布，細胞間有粗細不等的膠原纖維，瘤細胞排列雜亂，部分可見典型的血管外皮瘤樣改變，且瘤內(nèi)幾乎不含成熟脂肪細胞；而DFML細胞分布較均勻，瘤內(nèi)含有較多的成熟脂肪細胞；免疫表型上，SFT中STAT6、β-catenin[11]和CD99均陽性，而DFML相反。必要時可行分子檢測，SFT中具有較為特異的NAB2-STAT6融合基因[12]，可資鑒別。(3)黏液瘤：其由豐富的黏液間質、梭形細胞及星形細胞組成，部分瘤細胞可呈樹突狀，瘤細胞vimentin、CD34可陽性，與DFML較難鑒別，但黏液瘤中幾乎不含成熟的脂肪細胞，且黏液瘤中CD34一般僅為灶陽性。(4)黏液樣脂肪肉瘤(myxoid liposarcoma, MLS)：DFML間質呈黏液樣，可見叢狀的血管，易誤診為MLS；但DFML的脂肪細胞均為成熟型，無MLS的診斷性脂肪母細胞；同時大部分MLS細胞S-100陽性，CD34陰性，而DFML相反；另外，超過90%的MLS經(jīng)FISH檢測可見DDIT3融合基因[13]。(5)黏液纖維肉瘤(myxofibrosarcoma, MFS)：MFS也好發(fā)于中老年男性，臨床表現(xiàn)也可為緩慢無痛性腫塊，鏡下可見黏液樣基質及梭形細胞，與DFML鑒別要點在于MFS多呈分葉狀或結節(jié)狀，腫瘤以浸潤性生長為主，瘤細胞異型性較明顯，且瘤內(nèi)常見細彎的弧線狀血管，而DFML細胞無明顯異型性；免疫表型上，MFS中CD34、BCL-2陰性[14]，可資鑒別。

3.5 治療及預后DFML是一種生物學良好的特殊脂肪瘤，腫塊局部切除后多可治愈，無復發(fā)。文獻報道的83例中僅2例復發(fā)，可能與手術切除不完整有關[15-16]。本組6例DFML患者行手術局部完整切除術后，隨訪3～119個月，無1例復發(fā)。