醫(yī)院健康檔案管理現(xiàn)狀與完善策略研究

李丹

摘 要：醫(yī)院健康檔案對個體健康管理、醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與參照具有重要價值。現(xiàn)階段醫(yī)院健康檔案管理過程中主要面臨檔案信息動態(tài)采集不足、檔案資源利用不充分的問題。為改善這一現(xiàn)狀，應明確醫(yī)院健康檔案管理方向，從制度、機制、人才保障、思想觀念等多方面入手，對醫(yī)院健康檔案管理流程、方式方法進行優(yōu)化，提高醫(yī)院健康檔案管理效率，更好地為醫(yī)院工作和患者健康服務。

關鍵詞：醫(yī)院;健康檔案;管理現(xiàn)狀;完善途徑

醫(yī)療體制改革的不斷深入，對醫(yī)院健康檔案管理工作提出了新的要求。醫(yī)院健康檔案是醫(yī)院在工作過程中形成的與患者健康相關的各種圖像、文字以及其他形式的檔案信息資料，是醫(yī)院工作的歷史見證和資料積累。對維護廣大人民群眾健康，推動醫(yī)院發(fā)展都起著至關重要的作用，因此有必要給醫(yī)院健康檔案管理工作足夠的重視，實現(xiàn)對醫(yī)院健康檔案信息資源的合理開發(fā)和利用。

1 醫(yī)院健康檔案管理的重要性及應用價值

醫(yī)院健康檔案管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，對醫(yī)院檔案信息資源的合理開發(fā)能夠為醫(yī)院改革和醫(yī)院服務提供檔案信息支持，也可以為社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和個人自我健康管理、自我保健提供有力依據(jù)。網(wǎng)絡信息技術的不斷發(fā)展對醫(yī)院健康檔案管理提出了新的要求，相應也為醫(yī)院健康檔案管理提供了更為多元化的手段。因此，新時代背景下，有必要對醫(yī)院健康檔案管理相關工作進行分析，進一步明確醫(yī)院健康檔案管理的重要性和現(xiàn)實意義。

醫(yī)院健康檔案的應用范圍廣泛。健康檔案涵蓋了疾病治療、免疫接種、家庭和個人病史、慢性病管理等諸多內容，貫穿了個體生命的全過程[1 ]?？梢哉f，通過醫(yī)院健康檔案查詢，可以了解個體在成長過程中的健康因素，因此醫(yī)院健康檔案具有現(xiàn)實應用價值，并在醫(yī)療改革和個人健康管理方面發(fā)揮越來越重要的作用。一方面，原始數(shù)據(jù)的運用。醫(yī)院在為社會個體服務過程中會形成一系列的個體健康檔案，原始數(shù)據(jù)不僅反映了個體的身體機能，也能夠為醫(yī)院診治提供檔案信息。通過對醫(yī)院健康檔案原始數(shù)據(jù)的利用，能夠為醫(yī)院工作調整和完善提供檔案依據(jù)，進一步提升醫(yī)院的服務水平。另一方面，網(wǎng)絡信息技術不斷發(fā)展為醫(yī)院健康檔案應用提供了更為多元化的手段。通過網(wǎng)絡平臺可以對衛(wèi)生保健知識進行廣泛宣傳，提升人們的健康意識，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，進而更好地發(fā)揮醫(yī)院健康保健教育功能。在這一過程中，很多數(shù)據(jù)都來源于醫(yī)院健康檔案，因此隨著醫(yī)院衛(wèi)生保健知識的宣傳，醫(yī)院健康檔案信息的價值和作用也就體現(xiàn)了出來。

醫(yī)院健康檔案的可參照性強。醫(yī)院健康檔案主要以?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心和疾病預防機構等為主體。這些檔案信息分布在不同機構，而且很多機構互不相通，即使同一類型的信息，如果患者在另一個醫(yī)院就醫(yī)還需要重復填表，相關數(shù)據(jù)還需要重新測量。而隨著網(wǎng)絡信息技術的不斷發(fā)展，電子健康檔案功能越來越全面，不同類型的機構在健康信息采集和錄入方面可以通過醫(yī)院健康檔案信息共享，有效避免重復錄入、重復工作問題，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用，讓患者快速就醫(yī)，進一步提升醫(yī)院服務效能。當前政府在醫(yī)療改革過程中非常注重個人健康電子檔案建設。個人健康電子檔案標準和內容的不斷完善能夠實現(xiàn)個人健康電子檔案跨區(qū)域、跨機構、跨單位共享和利用，充分發(fā)揮醫(yī)院健康檔案的可參照性作用，進而有效地提升醫(yī)院醫(yī)療診治效率和質量，為患者健康決策提供更為系統(tǒng)的檔案信息保障。此外，醫(yī)院健康檔案管理還能夠為醫(yī)院其他科室發(fā)展指明方向。通過對醫(yī)院健康檔案相關數(shù)據(jù)的分析和整理，能夠探索出各個科室的工作規(guī)律，進而找到醫(yī)院各個科室在工作中存在的不足，并對相關工作進行優(yōu)化。

2 醫(yī)院健康檔案管理現(xiàn)狀及存在的主要問題

網(wǎng)絡信息技術的不斷發(fā)展推動了醫(yī)院健康檔案數(shù)據(jù)化建設。但目前，部分醫(yī)院在健康檔案管理過程中還存在一些亟待解決的問題。一方面，制度機制不健全，在醫(yī)院健康檔案管理過程中管理人員不固定，管理制度不完善，相關借閱制度不規(guī)范，很容易造成醫(yī)院健康檔案丟失。另一方面，在醫(yī)院健康檔案數(shù)據(jù)采集過程中還存在信息技術滯后，對醫(yī)院健康檔案信息資源利用“浮于表面”的問題。

健康檔案動態(tài)采集與更新滯后問題。醫(yī)院健康檔案貫穿生命全過程。相較于發(fā)達國家，我國對醫(yī)院健康檔案管理工作還處于起步階段，很多患者對于醫(yī)院健康檔案信息收集還存在觀念上的認知偏差。很多老年患者在信息采集過程中很多健康問題沒有真實客觀地反映出來，導致醫(yī)院健康檔案信息收集不全面，難以為患者診治提供完善的檔案信息。同時，部分醫(yī)院對健康檔案信息采集重視程度不足，在醫(yī)院檔案信息化建設方面投入資金有限，也在一定程度上影響了醫(yī)院健康檔案動態(tài)采集和更新。具體體現(xiàn)在以下方面：第一，在醫(yī)院健康檔案管理過程中由于人手不足和信息技術限制，對于患者的健康狀況以及相關信息采集不完整，很多重要信息并沒有及時采集，難以保障健康檔案內容的真實性和完整性，也無法為患者治療和自身保健提供檔案信息支持。第二，醫(yī)院健康檔案資料更新緩慢。醫(yī)院健康檔案信息采集是一個動態(tài)、長期性工作，但由于醫(yī)院檔案管理部門人員缺乏，檔案信息采集和歸檔、更新工作量很大，難以在短時間內完成。如果檔案管理人員處在長期的壓力之下，不僅會產生職業(yè)倦怠，也無法保證醫(yī)院健康檔案信息更新質量。同時醫(yī)院健康檔案信息化建設滯后，很多現(xiàn)代信息技術運用不足，整個系統(tǒng)運行緩慢，一旦出現(xiàn)某一方面健康信息盲區(qū)，就會影響健康檔案的應用價值。

健康檔案資源利用與管理運行問題。醫(yī)院健康檔案管理是一項復雜的系統(tǒng)工程，既需要國家給予足夠的政策支持，也需要醫(yī)院主要領導給予足夠的重視。但從整體看，我國醫(yī)院健康檔案管理還存在不平衡、不充分問題。第一，城市醫(yī)院醫(yī)療資源豐富，在醫(yī)院健康檔案方面能夠獲得的資源較多，醫(yī)院不僅給予檔案工作足夠的重視，且給予檔案管理足夠的經費投入，基礎設施建設完備，信息化建設也得到了有效保障[2 ]。相應地，這部分醫(yī)院在檔案信息化建設和資源利用方面要遠遠領先鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)院。很多偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院由于獲得的檔案管理資源較少，甚至部分醫(yī)院都沒有配齊人員，檔案管理人員很多是由護士兼職。這些醫(yī)院檔案管理條件相對薄弱，檔案管理制度并不規(guī)范，在健康檔案管理方面存在著很多不足和漏洞，不僅影響了健康檔案的正常保管，甚至出現(xiàn)了健康檔案丟失，相關重要信息沒有錄入等問題。第二，對于醫(yī)院健康檔案信息化管理重視程度不足，很多醫(yī)院并沒有將醫(yī)院檔案信息化建設放在突出位置，也沒有為其配備先進的硬件設施和軟件系統(tǒng)，相應檔案管理人員對醫(yī)院健康檔案信息化建設也存在著敷衍態(tài)度，對于信息采集和檔案信息利用重視程度不足，很多有價值的健康檔案信息資源沒有得到有效的開發(fā)和利用。

3 醫(yī)院健康檔案管理的完善策略

大數(shù)據(jù)時代對醫(yī)院健康檔案管理工作提出了新要求，因此醫(yī)院主要領導應給予健康檔案管理足夠的重視，并將醫(yī)院檔案信息化建設作為醫(yī)院常規(guī)工作來抓。在具體實施過程中，要完善電子健康檔案管理系統(tǒng)，為醫(yī)院健康檔案信息收集、管理、利用、開發(fā)提供平臺和載體。同時還要建立科學的醫(yī)院健康檔案管理模式，提高醫(yī)院健康檔案數(shù)字化和信息化水平，實現(xiàn)對醫(yī)院健康檔案合理開發(fā)和利用。

完善電子健康檔案管理系統(tǒng)。醫(yī)療改革的不斷深入對醫(yī)院健康檔案管理工作提出了新的要求，醫(yī)院在健康檔案管理方面也應該主動地適應時代發(fā)展趨勢，主動引入現(xiàn)代信息技術，完善電子健康檔案管理系統(tǒng)，為醫(yī)院健康檔案管理相關工作開展提供系統(tǒng)保障。醫(yī)院檔案管理人員要主動地深入一線崗位，與其他部門工作人員共同對醫(yī)院健康檔案信息進行采集，對醫(yī)院健康檔案信息采集問題要及時與患者進行溝通，了解缺失信息，完善醫(yī)院健康檔案信息，并向患者主動地宣傳健康檔案建立的重要性和必要性，保證會對健康檔案信息進行保密，并將最新的健康檔案信息上傳到電子健康檔案管理系統(tǒng)之上。同時要結合醫(yī)院實際和當前疫情現(xiàn)實情況，對醫(yī)院電子檔案管理系統(tǒng)的功能和內容進行調整和完善，持續(xù)提升電子健康檔案管理系統(tǒng)的針對性和有效性。在具體實施過程中，醫(yī)院主要領導要充分認識到電子健康檔案管理系統(tǒng)建設的必要性和重要性，并主動地將其作為醫(yī)院重點工作加以推進，召開專門會議對如何開展健康檔案管理工作進行研究，形成具體方案加以落實，同時要與第三方知名的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)建立起合作關系，將建立電子健康檔案管理系統(tǒng)交由互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)完成，并簽訂長期的合作協(xié)議，為醫(yī)院電子健康檔案管理系統(tǒng)后期更新和維護提供服務[3 ]。此外，還要聘請互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)相關技術人員和專家對醫(yī)院檔案管理人員進行系統(tǒng)的培訓，讓醫(yī)院檔案管理人員盡快地掌握電子健康檔案管理系統(tǒng)，進一步提升醫(yī)院檔案管理人員的信息素養(yǎng)，更好地完成醫(yī)院健康檔案管理工作。

建立科學的健康檔案管理模式。隨著時代的發(fā)展，原有的醫(yī)院健康檔案管理模式已經很難適應醫(yī)院發(fā)展和患者的實際需要。因此，在新時代背景下，應推動醫(yī)院健康檔案管理模式創(chuàng)新，提高檔案管理模式的適用性和操作性。第一，建立健康檔案信息全面收集模式。醫(yī)院主要領導要宣傳健康檔案管理工作的意義和作用，要求相關部門要配合檔案管理人員做好健康檔案信息的收集和管理，檔案管理人員要深入到各科室與相關人員對健康檔案信息收集范圍、收集內容、收集方式進行討論和研究，形成醫(yī)院健康檔案信息收集機制，確保醫(yī)院健康檔案信息收集的全面性和系統(tǒng)性，為后續(xù)健康檔案信息資源的開發(fā)和利用創(chuàng)造有利條件。第二，建立健康檔案信息全流程管理模式。醫(yī)院健康檔案管理本身就是一項復雜工程，每一個流程都馬虎不得，為了有效地克服健康檔案信息收集不全、健康檔案管理不完善、健康檔案信息丟失問題，有必要明確健康檔案信息收集、整理、管理、開發(fā)、利用各個環(huán)節(jié)的具體流程，通過制度落實確保健康檔案管理每一環(huán)節(jié)都有專人負責。第三，建立健康檔案信息共享模式。醫(yī)院健康檔案信息資源只有得到有效的共享，才能夠更好地發(fā)揮醫(yī)院健康檔案的價值和作用。為此，醫(yī)院應與政府、衛(wèi)生管理部門和其他醫(yī)院建立起健康檔案信息共享機制。由政府衛(wèi)生管理部門牽頭，成立醫(yī)院健康檔案信息共享平臺，將本醫(yī)院的健康檔案信息上傳到共享平臺之上，為患者在其他醫(yī)療機構就醫(yī)和衛(wèi)生管理部門決策提供檔案信息支持。

提高醫(yī)院健康檔案信息化管理水平。醫(yī)院在健康檔案管理方面，應將信息化和數(shù)字化建設作為重要方向。在具體實施過程中，第一，給予醫(yī)院健康檔案信息化管理足夠的政策支持和資金支持，購買先進的電腦、打印復印設備，為醫(yī)院健康檔案數(shù)字化建設提供扎實的物質保障，將醫(yī)院紙質的健康檔案轉化成為數(shù)字健康檔案，進而存儲到醫(yī)院健康檔案大數(shù)據(jù)庫之中，為后續(xù)的健康檔案信息開發(fā)利用奠定堅實基礎。醫(yī)院主要領導應結合醫(yī)院健康檔案信息化管理的實際需要定期召開專門會議，研究醫(yī)院健康檔案信息化管理工作存在的問題，并形成相應的會議紀要和解決辦法，為提高醫(yī)院健康檔案信息化管理水平提供組織保障、機制保障、制度保障。第二，加大對醫(yī)院檔案管理人員的教育培訓，為提高醫(yī)院健康檔案信息化管理水平提供扎實的人才保障。當前之所以部分醫(yī)院在健康檔案信息化管理方面舉步維艱，主要是因為很多檔案管理人員對于醫(yī)院健康檔案信息化建設不熟悉，對于醫(yī)院電子健康檔案管理系統(tǒng)運用得不夠熟練，難以結合醫(yī)院發(fā)展實際和患者的具體需求，對醫(yī)院健康檔案信息進行合理利用。因此，醫(yī)院應定期對檔案管理人員進行培訓，既要讓檔案管理人員掌握醫(yī)院健康檔案信息化管理當前工作開展的具體實際情況，也要針對醫(yī)院健康檔案信息化管理工作存在的不足，有針對性地進行系統(tǒng)學習，能夠熟練地操作醫(yī)院電子健康檔案管理系統(tǒng)。同時還要增強檔案管理人員的保密意識，嚴格落實醫(yī)院健康檔案管理相關保密制度，確保醫(yī)院健康檔案相關信息安全，更好地維護醫(yī)院和患者的合法權益。

總之，新形勢下，醫(yī)院健康檔案管理工作已經發(fā)生了新的變化，為了更好地適應醫(yī)療改革的實際需要以及廣大人民群眾的現(xiàn)實訴求，需主動引進現(xiàn)代信息技術，推進醫(yī)院健康檔案信息化、數(shù)字化建設，建立電子健康檔案管理系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)對健康檔案信息的全面收集、管理和利用。同時要對傳統(tǒng)的醫(yī)院健康檔案管理模式進行創(chuàng)新，打造更符合信息化背景下的檔案管理模式，進一步提升醫(yī)院健康檔案管理效率，更好地服務醫(yī)院其他方面工作。

參考文獻：

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（作者單位：南寧市第二人民醫(yī)院健康管理中心）