日本應(yīng)對(duì)老齡化的多職業(yè)聯(lián)合體系研究

劉曉梅 陳文斯

摘 要：日本從資源整合的角度出發(fā)，針對(duì)老年人多樣化的醫(yī)養(yǎng)需求，提出社區(qū)綜合照護(hù)體系構(gòu)想，并在該體系建設(shè)中融入多職業(yè)聯(lián)合的理論與實(shí)踐，其中多職業(yè)聯(lián)合包括主體聯(lián)合和內(nèi)容聯(lián)合。日本在出院支持機(jī)制、醫(yī)康養(yǎng)聯(lián)合和照護(hù)管理流程等幾個(gè)維度進(jìn)行改革和創(chuàng)新，在積累豐富經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)各種問(wèn)題。日本新型綜合照護(hù)體系中多職業(yè)聯(lián)合的寶貴經(jīng)驗(yàn)給我們主要提供以下啟示：強(qiáng)化政府主導(dǎo)的協(xié)同治理機(jī)制、建設(shè)以社區(qū)為中心的綜合服務(wù)體系、推行多元一體化綜合服務(wù)發(fā)展和實(shí)現(xiàn)信息共享與服務(wù)信息化等方面。

關(guān)鍵詞：老齡化;多職業(yè)聯(lián)合;醫(yī)養(yǎng)需求;社區(qū)綜合照護(hù);地域福祉

中圖分類(lèi)號(hào)：F240;F062.6? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-176X（2022）04-0100-09

一、引 言

“十四五”時(shí)期是全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略的第一個(gè)五年，全國(guó)老年人口將突破3億。同時(shí)，第一代獨(dú)生子女的父母即將進(jìn)入中高齡老年群體，中國(guó)將面臨養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。為實(shí)現(xiàn)2035年“中國(guó)特色養(yǎng)老服務(wù)體系成熟定型，全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)”的目標(biāo)，合理的養(yǎng)老服務(wù)制度及體系將成為近五年應(yīng)對(duì)老齡化的重要內(nèi)容。

在探尋構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)制度的過(guò)程中，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家紛紛將重心指向長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策。國(guó)家層面推出以社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、商業(yè)類(lèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充的長(zhǎng)期護(hù)理保障體系。2016年6月，中國(guó)開(kāi)始探索建立適合本國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度[1]。2020年9月，國(guó)家醫(yī)療保障局向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)后確立《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[2]。很多學(xué)者認(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將會(huì)實(shí)現(xiàn)正式制度安排，但不得不承認(rèn)，中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)仍處在初級(jí)階段。此外，政策的落地和實(shí)施與養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建情況密切相關(guān)，服務(wù)體系的構(gòu)建離不開(kāi)政策、資源和力量等各要素高效整合協(xié)同，更離不開(kāi)政府、市場(chǎng)、社會(huì)、家庭和老年人的各方力量，積極應(yīng)對(duì)老齡化應(yīng)是全民行動(dòng)。

在積極應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題研究中，日本的社會(huì)保障制度、介護(hù)保險(xiǎn)制度、養(yǎng)老服務(wù)體系和養(yǎng)老服務(wù)方式等成為中國(guó)養(yǎng)老領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者關(guān)注的重要內(nèi)容。日本是世界上老齡化程度最高的國(guó)家之一，截至2021年9月，日本總?cè)丝跀?shù)為12 522萬(wàn)人，其中65周歲以上老年人口達(dá)到3 640萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?9.1%[3]，這標(biāo)志著日本已進(jìn)入超級(jí)老齡化社會(huì)。作為先行發(fā)展模式，日本地域福祉、綜合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)雖然存在一定的脆弱性，但對(duì)中國(guó)社區(qū)建設(shè)和養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展具有一定借鑒意義。

二、日本應(yīng)對(duì)老齡化的重要嘗試

面對(duì)日趨嚴(yán)峻的老齡化問(wèn)題，日本于2000年出臺(tái)了《介護(hù)保險(xiǎn)法》。在完善社區(qū)福祉制度的過(guò)程中，日本政府在2005年的《介護(hù)保險(xiǎn)法》改革中[4]提出了社區(qū)綜合照護(hù)體系的構(gòu)想。以中學(xué)校區(qū)為單位，在全國(guó)1.2萬(wàn)個(gè)地區(qū)對(duì)社區(qū)內(nèi)醫(yī)療、介護(hù)、預(yù)防、生活和居住五項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行資源整合。同時(shí)，設(shè)立社區(qū)綜合支援中心作為政府的協(xié)調(diào)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，使其成為實(shí)現(xiàn)社區(qū)綜合照護(hù)體系和預(yù)防型服務(wù)體系的重要樞紐機(jī)構(gòu)。增加了多職業(yè)聯(lián)合的內(nèi)容，由社會(huì)福祉士、照護(hù)管理專(zhuān)員和保健師等專(zhuān)業(yè)人員組成多職業(yè)照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)，為老年人提供綜合型、預(yù)防型、可持續(xù)的多元一體化服務(wù)。此外，以全方位照護(hù)為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)無(wú)論何時(shí)、何地、何人都能享受到必要的照護(hù)服務(wù)。在老齡化嚴(yán)重的城市建立社區(qū)綜合照護(hù)體系試點(diǎn)，近年來(lái)更是在日本全面開(kāi)展，出現(xiàn)了很多先進(jìn)的實(shí)踐案例。2011年，《介護(hù)保險(xiǎn)法修正條例》規(guī)定，各地必須義務(wù)建立社區(qū)綜合照護(hù)體系，為日本國(guó)民提供生活照料和社會(huì)照顧等全面支援保障，以確保國(guó)民可以享受有尊嚴(yán)的、盡可能保持自立的老年生活[5]。

日本政府近年來(lái)一直通過(guò)制度改革和服務(wù)優(yōu)化來(lái)實(shí)現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容的精準(zhǔn)化，從而使服務(wù)提供更加合理化和效率化。但是，多職業(yè)聯(lián)合在實(shí)踐過(guò)程中仍然存在如何將福祉融入醫(yī)療和如何有效整合資源等一系列問(wèn)題。

（一）居家醫(yī)養(yǎng)需求不斷增加

據(jù)日本各年齡段人口推測(cè)可知，75歲以上高齡老年人持續(xù)增長(zhǎng)，其醫(yī)療、照護(hù)和日常生活照料需求急劇增加，推動(dòng)了社區(qū)綜合照護(hù)體系的發(fā)展。日本內(nèi)閣府2012年《老年人健康意識(shí)調(diào)查》[6]顯示，54.6%的老年人表示當(dāng)自己身患絕癥時(shí)，希望終老地點(diǎn)是家中。因此，日本在2012年養(yǎng)老制度改革中增加了居家醫(yī)療服務(wù)政策[7]，從財(cái)政預(yù)算、制度規(guī)劃、醫(yī)療報(bào)酬、護(hù)理報(bào)酬和組織構(gòu)建方面提出了改革建議，為出行困難的高齡老年人提供上門(mén)診療服務(wù)。隨著老年人口的迅速增長(zhǎng)和家庭結(jié)構(gòu)的變化，老年群體的居家醫(yī)養(yǎng)需求不斷增加，社區(qū)內(nèi)照護(hù)管理專(zhuān)員承擔(dān)著照護(hù)和醫(yī)療的雙重協(xié)調(diào)管理任務(wù)，與上門(mén)診療的醫(yī)生在對(duì)接時(shí)存在局限性。因此，面對(duì)日趨增長(zhǎng)的居家醫(yī)養(yǎng)需求，單靠醫(yī)生之力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要照護(hù)人員、牙醫(yī)、康復(fù)師和營(yíng)養(yǎng)師等專(zhuān)職人員的協(xié)作，多職業(yè)聯(lián)合迫在眉睫。

（二）醫(yī)養(yǎng)需求呈現(xiàn)多元化趨勢(shì)

隨著醫(yī)療水平的提升，人們?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣也發(fā)生了改變，老年群體疾病類(lèi)型日趨復(fù)雜化，醫(yī)療觀念也從治愈型向養(yǎng)生型轉(zhuǎn)變。過(guò)去醫(yī)療目的是治病救人，患者需求相對(duì)單一，當(dāng)前醫(yī)療目的逐漸傾向于生活支持，患病情況也趨于復(fù)雜化。日本政府應(yīng)對(duì)日趨多元化的醫(yī)養(yǎng)需求，相繼出臺(tái)出院支持、居家醫(yī)療、介護(hù)預(yù)防照護(hù)和失智老年人護(hù)理照護(hù)協(xié)作等醫(yī)養(yǎng)政策，這些政策的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)多職業(yè)的溝通與協(xié)作，由此可見(jiàn)多職業(yè)聯(lián)合的重要性。

（三）醫(yī)養(yǎng)改革著重于整體治理

2018年4月實(shí)施的《介護(hù)保險(xiǎn)法》改革[8]中提出，福祉政策改革的理念將以地域共生社會(huì)為中心，探討實(shí)現(xiàn)全體居民生存生活的地域型、共筑型地域社會(huì)，實(shí)現(xiàn)多樣化地域活動(dòng)的普及，最終形成社區(qū)建設(shè)的規(guī)范模式。多職業(yè)聯(lián)合既是人與人的整合，更是地域內(nèi)資源與資源的整合，地域共生社會(huì)的目標(biāo)是超越傳統(tǒng)的支持與被支持的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)人與人、人與社會(huì)的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)個(gè)人生活、履行個(gè)人責(zé)任的同時(shí)相互幫助和相互扶持，共同創(chuàng)造地域生活共同體，多職業(yè)聯(lián)合是實(shí)現(xiàn)地域共生社會(huì)的必要手段。

在積極應(yīng)對(duì)老齡化的過(guò)程中，中國(guó)相繼出臺(tái)了多項(xiàng)養(yǎng)老政策，其中加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是重要內(nèi)容之一。老齡化社會(huì)治理的選擇也立足于實(shí)現(xiàn)從碎片化管理向整體性治理、從聚焦于老年人口向強(qiáng)調(diào)全人口、全生命周期的轉(zhuǎn)變[9]。在應(yīng)對(duì)老齡化的養(yǎng)老政策和現(xiàn)狀方面，中國(guó)與日本有相同之處，也有不同之處，但總體發(fā)展趨勢(shì)是相同的，因此，本文從日本社區(qū)綜合照護(hù)體系中的多職業(yè)聯(lián)合入手，探討日本多職業(yè)聯(lián)合的創(chuàng)新點(diǎn)以及對(duì)中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的啟示。

三、日本多職業(yè)聯(lián)合的改革和創(chuàng)新

（一）理論基礎(chǔ)

受英國(guó)社區(qū)照護(hù)（Community Care）理念影響，岡村重夫[10]提出了以社區(qū)組織化和社區(qū)照護(hù)為核心的“地域福祉”理念。隨著社會(huì)的變革和發(fā)展，地域福祉理念又不斷融合了居家福祉服務(wù)、預(yù)防型福祉和居民參與等內(nèi)容。2000年《介護(hù)保險(xiǎn)法》實(shí)施后，社會(huì)福祉從措置制度向契約制度轉(zhuǎn)變，[“措置制度”是政府行政部門(mén)確定社會(huì)福祉服務(wù)對(duì)象及服務(wù)內(nèi)容，政府委托服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)，是服務(wù)對(duì)象客體型制度。

“契約制度”是服務(wù)對(duì)象可以利用保險(xiǎn)支付自己選擇服務(wù)內(nèi)容，是服務(wù)對(duì)象主體型制度。]使得“利用者主體”的概念越來(lái)越明確，它也成為日本地域福祉的核心內(nèi)容。2005年《介護(hù)保險(xiǎn)法》改革中提出了新型地域福祉理念——社區(qū)綜合照護(hù)體系，旨在應(yīng)對(duì)不同老年人的情況及變化，以介護(hù)服務(wù)為主線、醫(yī)療為中心提供多元可持續(xù)的綜合型服務(wù)體系。要實(shí)現(xiàn)該體系可持續(xù)性，既需要照護(hù)管理的銜接，又需要醫(yī)療資源的整合。2012年的《介護(hù)保險(xiǎn)法》改革進(jìn)一步明確了政府在保健、醫(yī)療和福祉服務(wù)、預(yù)防型福祉服務(wù)、醫(yī)療及居家服務(wù)等內(nèi)容中的角色，為多職業(yè)聯(lián)合的政策制定提供支撐。

多職業(yè)聯(lián)合理念主要源于整合照護(hù)理論，該理論具體分為協(xié)作階段、調(diào)整階段和整合階段。協(xié)作階段處于整個(gè)過(guò)程的初級(jí)階段，各組織承擔(dān)著各自職能，呈現(xiàn)出責(zé)任小組的狀態(tài)。個(gè)體間依賴程度高，體系中的個(gè)人可以順利應(yīng)對(duì)保健護(hù)理需求，要求具備連續(xù)性和緊密性。調(diào)整階段強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)化，需具備一定程度與多個(gè)機(jī)構(gòu)、組織聯(lián)合的能力。但因結(jié)構(gòu)問(wèn)題，需對(duì)現(xiàn)有體系中各自的責(zé)任進(jìn)行調(diào)整。居家上門(mén)服務(wù)需要依靠照護(hù)人員和醫(yī)療人員的共同參與來(lái)實(shí)現(xiàn)保健服務(wù)協(xié)同、臨床信息共享等內(nèi)容。整合階段是各機(jī)構(gòu)和各專(zhuān)職人員聯(lián)系最緊密、協(xié)作能力最高的階段。各系統(tǒng)（保健、醫(yī)療、介護(hù)和居家組合）、各要素（相關(guān)機(jī)構(gòu)及人員）能夠集合到同一場(chǎng)景內(nèi)，形成照護(hù)體系。組織一體化的實(shí)現(xiàn)要在需求分析的基礎(chǔ)上制定出精準(zhǔn)的服務(wù)，通過(guò)無(wú)縫銜接形成高質(zhì)高效的照護(hù)組織。

日本的整合理論提出，要在系統(tǒng)、組織和服務(wù)三個(gè)范疇實(shí)現(xiàn)有效整合。系統(tǒng)整合是在國(guó)家及都道府縣等地理劃分的基礎(chǔ)上，針對(duì)戰(zhàn)略性的計(jì)劃、資金管理、購(gòu)買(mǎi)體系、程序有效性和服務(wù)覆蓋率等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)整合。組織整合要求在住院急性期、疾病康復(fù)、地域照護(hù)、一次性診療和服務(wù)提供機(jī)構(gòu)（服務(wù)提供事業(yè)所）等方面進(jìn)行調(diào)整和管理。由縣（?。┘?jí)制定相關(guān)政策，市級(jí)開(kāi)展行政活動(dòng)，進(jìn)行必要的組織整合。服務(wù)整合為高齡患者提供直接的醫(yī)療支援和醫(yī)療服務(wù)，在護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)和照護(hù)臨床現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行服務(wù)整合，既包括以醫(yī)院為中心的整合，也包括以服務(wù)提供事業(yè)所為中心的服務(wù)整合。此外，高橋紘士和武藤正樹(shù)[11]根據(jù)資源論提出地域資源整合的理想模式是照護(hù)循環(huán)，在實(shí)際開(kāi)展服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)重視各個(gè)組織間的協(xié)作聯(lián)合，充分發(fā)揮各自職能，準(zhǔn)確掌握每位老年人的需求，有效整合地域內(nèi)醫(yī)療、介護(hù)、預(yù)防、生活和居住等五大資源，為老年人提供適時(shí)適當(dāng)?shù)姆?wù)，照護(hù)管理人員結(jié)合具體臨床情況與所在地域的社會(huì)、行政水平實(shí)現(xiàn)服務(wù)的有效銜接。

（二）日本多職業(yè)聯(lián)合制度的內(nèi)容

1.照護(hù)主體間的聯(lián)合

社區(qū)綜合照護(hù)體系的建設(shè)需要通過(guò)行政機(jī)構(gòu)、研究機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)、民間組織和市民團(tuán)體等各主體的共同協(xié)作來(lái)完成，實(shí)現(xiàn)地域資源整合的前提是厘清照護(hù)管理領(lǐng)域中各主體的性質(zhì)及其應(yīng)承擔(dān)的職能，具體如表1所示。

第一，行政機(jī)構(gòu)。行政機(jī)構(gòu)在健康支援過(guò)程中的主要職能是協(xié)調(diào)與管理。國(guó)家承擔(dān)制定基本方針、發(fā)布與指導(dǎo)介護(hù)保險(xiǎn)政策的角色。都道府縣（?。┘?jí)的主要職能是提供信息和協(xié)調(diào)資源，管理服務(wù)提供事業(yè)所，為本地區(qū)醫(yī)療計(jì)劃提供方針策略等。市級(jí)的高齡介護(hù)科、健康促進(jìn)科、地域綜合支援中心分別負(fù)責(zé)介護(hù)保險(xiǎn)、健康和預(yù)防等內(nèi)容。第二，研究機(jī)構(gòu)。日本公眾衛(wèi)生協(xié)會(huì)指出，在多職業(yè)聯(lián)合體系中應(yīng)融合大學(xué)和研究所等研究機(jī)構(gòu)，開(kāi)展以非營(yíng)利為目的的大學(xué)調(diào)查和以營(yíng)利目的的研究所專(zhuān)家調(diào)研。作為技術(shù)主體，研究機(jī)構(gòu)在多職業(yè)聯(lián)合中發(fā)揮著重要作用。日本大學(xué)早在19世紀(jì)20年代便開(kāi)始在育兒和教育等方面發(fā)揮重要作用。如今大學(xué)在推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的貢獻(xiàn)不容忽視，部分專(zhuān)家提倡大學(xué)應(yīng)該在社區(qū)開(kāi)展公開(kāi)講座，提升居民素養(yǎng)，專(zhuān)家團(tuán)在社會(huì)組織和協(xié)會(huì)中發(fā)揮作用并為社區(qū)內(nèi)政策制定獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。第三，專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療福祉專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是指醫(yī)院等醫(yī)療法人，他們根據(jù)其職能提供保健醫(yī)療服務(wù)。日本提出的社區(qū)綜合照護(hù)體系將醫(yī)療福祉分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、介護(hù)機(jī)構(gòu)和介護(hù)服務(wù)三個(gè)主體。為了保證服務(wù)對(duì)象享受專(zhuān)業(yè)型健康服務(wù)，主要依靠預(yù)防康復(fù)中心的康復(fù)師和保健師。在地域綜合服務(wù)中心的專(zhuān)業(yè)人員需具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)，遵守其職業(yè)使命感和職業(yè)倫理。第四，民間組織和市民團(tuán)體。在日本人口過(guò)疏的社區(qū)，小規(guī)模的企業(yè)相當(dāng)于私立的民間組織，如工商會(huì)、運(yùn)動(dòng)俱樂(lè)部、郵局和銀行等。此類(lèi)民間組織除了盈利外，其經(jīng)營(yíng)理念中還包含提升社區(qū)內(nèi)居民信賴度等內(nèi)容，通過(guò)承擔(dān)一定的社會(huì)責(zé)任來(lái)樹(shù)立企業(yè)形象，與此同時(shí)，民間組織也為維持居民健康作出了重要貢獻(xiàn)。市民團(tuán)體則是以提高老年群體生命質(zhì)量為目的的社會(huì)組織，其比市民的概念更為廣泛，更傾向地域內(nèi)的市民社會(huì)組織。很多學(xué)者也將NPO稱為市民社會(huì)組織，他們能夠有效補(bǔ)充部分政府行政職能。自治會(huì)、NPO、志愿組織和市民團(tuán)體等社會(huì)團(tuán)體對(duì)于政策制定有一定影響力，是反映民意的主體，也正是這種相互扶持和幫助才能有效實(shí)現(xiàn)地域內(nèi)社會(huì)資本良性運(yùn)行。

隨著社會(huì)保障制度的不斷革新和介護(hù)保險(xiǎn)制度的不斷優(yōu)化，社區(qū)綜合照護(hù)體系的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)多個(gè)主體之間的協(xié)作，各主體各司其職的同時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮各主體之間的協(xié)同合作，才能切實(shí)有效推動(dòng)多職業(yè)聯(lián)合發(fā)展，進(jìn)而為老年群體提供全方位服務(wù)。

2.服務(wù)內(nèi)容的聯(lián)合

醫(yī)療保健福祉領(lǐng)域服務(wù)內(nèi)容的聯(lián)合是實(shí)現(xiàn)社區(qū)綜合照護(hù)體系的重心，其聯(lián)合需要具備協(xié)作目的的一致性、主體與職能的多元化、職能與責(zé)任的明確化、多元信息的共享、協(xié)作過(guò)程的持續(xù)性等諸多要素。通過(guò)地域內(nèi)醫(yī)療保健福祉資源的有效整合，解決地域內(nèi)共同問(wèn)題、進(jìn)而完善體系建設(shè);實(shí)現(xiàn)協(xié)作的便捷性和效率化，擴(kuò)大整體規(guī)模，提升服務(wù)品質(zhì);推動(dòng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)靈活化;提升非常時(shí)期的應(yīng)對(duì)能力，最終實(shí)現(xiàn)共生社會(huì)[12]。[“共生社會(huì)”是指人人都能進(jìn)行社會(huì)參與和作出社會(huì)貢獻(xiàn)的全員參與型社會(huì)。]多職業(yè)聯(lián)合主要?jiǎng)澐譃槲宸N類(lèi)型，具體如表2所示。

多職業(yè)聯(lián)合既可以通過(guò)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、企業(yè)和市町村共同協(xié)作開(kāi)展個(gè)別事業(yè)，滿足健康老年群體實(shí)施介護(hù)預(yù)防服務(wù)，也可以將有效的機(jī)構(gòu)資源提供給企業(yè)。在專(zhuān)業(yè)化人才培養(yǎng)方面，還可以通過(guò)業(yè)務(wù)委托和人才交流模式為各領(lǐng)域?qū)I(yè)人才的成長(zhǎng)提供支撐。面向介護(hù)預(yù)防和日常生活支援的綜合型事業(yè)協(xié)作，可以充分利用健康管理相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員與地域內(nèi)各社會(huì)主體，通過(guò)有效協(xié)作實(shí)現(xiàn)地域內(nèi)社會(huì)資源整合。在系統(tǒng)整合階段，實(shí)現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容聯(lián)合的前提是確定各自的服務(wù)范圍。根據(jù)可利用資源的便捷度、資源的資質(zhì)條件、資金的調(diào)度水平和預(yù)期質(zhì)量等內(nèi)容進(jìn)行初步劃分，然后通過(guò)保健醫(yī)療部門(mén)與社會(huì)照護(hù)部門(mén)等主體之間的聯(lián)合來(lái)實(shí)現(xiàn)服務(wù)的協(xié)同合作。主體部門(mén)融合的核心是人的融合。各領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的聯(lián)合是實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)鏈接必不可少的因素。需要通過(guò)分工明確而又注重合作的眾多介護(hù)相關(guān)職業(yè)，承擔(dān)起服務(wù)內(nèi)容豐富的養(yǎng)老服務(wù)體系，構(gòu)成日本地域福祉的基礎(chǔ)，支持介護(hù)服務(wù)理念能夠得以實(shí)現(xiàn)[13]。各組織專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)以整合照護(hù)的理念為目標(biāo)共同工作，合作中一定會(huì)存在意見(jiàn)的分歧，要秉承求同存異的原則相互鼓勵(lì)和相互制約。

多職業(yè)聯(lián)合的發(fā)展道路是曲折而漫長(zhǎng)的，在日本社區(qū)綜合照護(hù)體系的構(gòu)建和發(fā)展過(guò)程中，國(guó)家通過(guò)實(shí)施社會(huì)保障和稅一體化改革，實(shí)現(xiàn)了政策體系的系統(tǒng)整合。通過(guò)醫(yī)療制度和介護(hù)保險(xiǎn)制度的修改實(shí)現(xiàn)了組織整合，構(gòu)建醫(yī)療與看護(hù)合作的社區(qū)綜合照護(hù)體系的網(wǎng)絡(luò)，考慮到從醫(yī)療至看護(hù)，從醫(yī)院、設(shè)施至地域、住宅，必須實(shí)施醫(yī)療與看護(hù)一體化改革[14]。對(duì)利用多職業(yè)聯(lián)合實(shí)現(xiàn)地域醫(yī)療照護(hù)資源整合的探索成為了日本社區(qū)綜合照護(hù)體系改革的重要內(nèi)容。

（三）日本多職業(yè)聯(lián)合的制度創(chuàng)新

1.醫(yī)療制度創(chuàng)新

（1）縮減平均住院天數(shù)

日本從住院醫(yī)療費(fèi)合理化和醫(yī)療體制效率化的觀點(diǎn)出發(fā)，提出了縮減平均住院天數(shù)的指導(dǎo)意見(jiàn)。厚生勞動(dòng)省在提案中指出，將現(xiàn)有普通病床進(jìn)行功能分化，如高度急性期、一般急性期和亞急性期等[15]。計(jì)劃于2025年前將一般急性期病的住院天數(shù)由現(xiàn)在的平均18天縮減到9天。當(dāng)前日本住院者中，大約一半都是75歲以上高齡老人，高齡老人在出院時(shí)涉及到醫(yī)院方、社區(qū)接收方和居家照護(hù)方等多個(gè)相關(guān)主體，因服務(wù)銜接問(wèn)題最終導(dǎo)致不能順利出院回家的情況屢見(jiàn)不鮮。因此，為了確保高齡老人出院后可以享受連續(xù)性醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，出院支持機(jī)制的建立變得尤為重要。

（2）加強(qiáng)出院支持機(jī)制

平均住院天數(shù)縮減的實(shí)現(xiàn)需要出院支持機(jī)制的支撐，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)院與居家照護(hù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作是實(shí)現(xiàn)出院支持的必要舉措。日本厚生勞動(dòng)省于2006年相繼出臺(tái)了地域協(xié)作診療計(jì)劃管理費(fèi)和地域協(xié)作診療計(jì)劃出院指導(dǎo)費(fèi)等激勵(lì)政策，這些費(fèi)用都可以從保險(xiǎn)出，即增加了對(duì)地域協(xié)作的保險(xiǎn)支付內(nèi)容，用以加強(qiáng)急性期治療醫(yī)院與后期恢復(fù)期治療醫(yī)院間的協(xié)作。

為了加強(qiáng)醫(yī)院與居家照護(hù)機(jī)構(gòu)的協(xié)作，設(shè)立了介護(hù)支援協(xié)作指導(dǎo)金，評(píng)估醫(yī)院方在老人住院時(shí)的支援情況以及醫(yī)院方指導(dǎo)介護(hù)支援專(zhuān)員出院服務(wù)的情況;設(shè)立了地域協(xié)作診療計(jì)劃出院指導(dǎo)金，評(píng)估診所及200床以下的小型醫(yī)院向計(jì)劃管理醫(yī)院提供出院后的診療信息情況;在2010年新設(shè)立了急性期醫(yī)院出院調(diào)整加算，[“加算”是指增加該項(xiàng)醫(yī)保支付，后面統(tǒng)一使用“加算”一詞。]評(píng)估醫(yī)院急性期科室住院的老年人出院時(shí)的支援情況;為了縮減住院時(shí)間，在2012年新設(shè)立了出院調(diào)整加算對(duì)診療報(bào)酬進(jìn)行修改，同時(shí)為醫(yī)院患者出院情況打分，患者住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)院分?jǐn)?shù)越低。通過(guò)以上一系列政策初步完成了出院支持服務(wù)傳遞。

2.介護(hù)保險(xiǎn)制度創(chuàng)新

（1）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)項(xiàng)目改革

在介護(hù)保險(xiǎn)制度改革中，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與照護(hù)服務(wù)的聯(lián)合，建立了定期巡訪、隨時(shí)應(yīng)對(duì)型上門(mén)服務(wù)和復(fù)合型一體化服務(wù)制度。定期巡訪、隨時(shí)應(yīng)對(duì)型上門(mén)服務(wù)是在護(hù)理人員和介護(hù)人員共同協(xié)作下，實(shí)現(xiàn)每日多次定期巡訪及隨時(shí)應(yīng)對(duì)居家服務(wù)，目的是為中重度需要介護(hù)的老年人提供居家生活支持;復(fù)合型一體化服務(wù)是指通過(guò)多職業(yè)聯(lián)合，為需要上門(mén)護(hù)理和小規(guī)模多功能型居家介護(hù)的老年人提供服務(wù)，為其提供接送服務(wù)、上門(mén)服務(wù)和短期住宿服務(wù)等，為失智老年人提供居家生活支援服務(wù)。

（2）醫(yī)療與康復(fù)的聯(lián)合

在整合醫(yī)療與康復(fù)服務(wù)中，日本政府制定了上門(mén)介護(hù)與上門(mén)康復(fù)的協(xié)作支持制度和提供居家康復(fù)計(jì)劃制度。為提高老年人居家生活能力，介護(hù)人員和康復(fù)師同時(shí)到老年人家中提供康復(fù)服務(wù)，兩人共同協(xié)作完成老年人的ADL評(píng)估并制定上門(mén)介護(hù)計(jì)劃。在這一過(guò)程中，上門(mén)介護(hù)機(jī)構(gòu)可以獲得每月100單位的生活機(jī)能提升加算，上門(mén)康復(fù)機(jī)構(gòu)可以獲得每次300單位的上門(mén)介護(hù)事業(yè)所協(xié)作加算。居家康復(fù)計(jì)劃的主要內(nèi)容是居家老年人的照護(hù)服務(wù)和照護(hù)管理，幫助老年人在自己家中維持和提升自身生活機(jī)能。介護(hù)支援專(zhuān)員和照護(hù)職員針對(duì)老年人可以做的活動(dòng)和正在做的活動(dòng)這兩個(gè)層面進(jìn)行評(píng)估，以提升老年人活動(dòng)能力為目的，結(jié)合評(píng)估結(jié)果對(duì)老年人的居家康復(fù)進(jìn)行聯(lián)合管理。

（3）醫(yī)療與照護(hù)的聯(lián)合

日本相關(guān)調(diào)查顯示，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中死亡的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的80%左右，醫(yī)院可用病床數(shù)自1993年后逐年減少，實(shí)施居家醫(yī)療是解決社會(huì)性住院的有效途徑。面對(duì)居家醫(yī)療上門(mén)護(hù)理站數(shù)量嚴(yán)重不足的困境，日本政府修訂了介護(hù)人員醫(yī)療行為實(shí)施范圍，部分滿足資質(zhì)的介護(hù)人員可進(jìn)行吸痰和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等醫(yī)療行為。但由于存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，上門(mén)介護(hù)人員吸痰的服務(wù)并不順利。因此，護(hù)理人員和介護(hù)人員同時(shí)到老年人家中提供服務(wù)，護(hù)理人員既可以在介護(hù)人員制定上門(mén)照護(hù)計(jì)劃書(shū)和緊急情況應(yīng)對(duì)時(shí)給出建議，又能掌握介護(hù)人員的服務(wù)實(shí)施情況。為了確保協(xié)作體系的有效實(shí)施，日本政府設(shè)立了加強(qiáng)護(hù)理、介護(hù)支援協(xié)作加算（250單位，限1次）政策。

3.照護(hù)管理制度創(chuàng)新

（1）建立照護(hù)管理流程，實(shí)現(xiàn)服務(wù)品質(zhì)提升

2013年1月召開(kāi)的日本介護(hù)支援專(zhuān)員資質(zhì)提升及今后發(fā)展方向研討會(huì)中，針對(duì)提升照護(hù)管理質(zhì)量進(jìn)行探討。以如何強(qiáng)化管理程序?yàn)橹饕獌?nèi)容，包括發(fā)現(xiàn)日常生活問(wèn)題、確定待解決問(wèn)題、分析問(wèn)題、探討對(duì)策、提供服務(wù)、監(jiān)管和評(píng)估等一系列管理流程。這一管理流程中的重點(diǎn)是問(wèn)題認(rèn)知和問(wèn)題分析，老年群體的問(wèn)題涉及各個(gè)領(lǐng)域，需要經(jīng)過(guò)多層面的評(píng)估以及對(duì)問(wèn)題有準(zhǔn)確的認(rèn)知，這并非介護(hù)支援專(zhuān)員一人能夠獨(dú)立完成的。為有效改善和解決問(wèn)題，需各領(lǐng)域?qū)I(yè)人員探討和分析生活出現(xiàn)障礙的根本原因，同時(shí)在醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的參與配合下有助于高效解決問(wèn)題。因此，日本政府主張通過(guò)開(kāi)展地域照護(hù)會(huì)議來(lái)實(shí)現(xiàn)綜合型、連續(xù)型照護(hù)管理支持業(yè)務(wù)。由介護(hù)支援專(zhuān)員對(duì)相關(guān)職業(yè)的評(píng)估信息進(jìn)行整合后，由相關(guān)機(jī)構(gòu)牽頭開(kāi)展案例討論會(huì)議，由各領(lǐng)域?qū)I(yè)人員針對(duì)問(wèn)題認(rèn)知、問(wèn)題分析、問(wèn)題解決等內(nèi)容提出指導(dǎo)和建議。

（2）開(kāi)展地域照護(hù)會(huì)議，實(shí)現(xiàn)地域資源整合

在多職業(yè)聯(lián)合實(shí)踐過(guò)程中，為了更好地實(shí)現(xiàn)地域內(nèi)資源整合，日本主張?jiān)诘赜騼?nèi)開(kāi)展地域照護(hù)會(huì)議，會(huì)議分為地域照護(hù)個(gè)別會(huì)議和地域照護(hù)推進(jìn)會(huì)議。前者主要針對(duì)個(gè)別照護(hù)案例的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行探討，是對(duì)照護(hù)管理職能的強(qiáng)化，后者則是針對(duì)地域資源的開(kāi)發(fā)、地域建設(shè)和政策制定提出建議。地域照護(hù)個(gè)別會(huì)議的主要職能為：一是解決個(gè)別問(wèn)題。由各專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)個(gè)別的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行探討，既能夠幫助老年群體解決問(wèn)題，又能提升介護(hù)支援專(zhuān)員進(jìn)行獨(dú)立支援的照護(hù)管理實(shí)踐能力;二是構(gòu)建協(xié)作體系。增強(qiáng)地域內(nèi)各機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，相互協(xié)作，構(gòu)建社區(qū)綜合照護(hù)體系;三是發(fā)現(xiàn)地域問(wèn)題。對(duì)個(gè)別案例進(jìn)行問(wèn)題分析和探討，探尋地域內(nèi)共同問(wèn)題，為更好地實(shí)現(xiàn)地域建設(shè)助力。

為了更好地實(shí)現(xiàn)地域內(nèi)協(xié)作，日本制定了新型醫(yī)療計(jì)劃——地域合作性臨床路徑，[“地域合作性臨床路徑”是指通過(guò)臨床診療信息共享實(shí)現(xiàn)地域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，共同制定診療計(jì)劃書(shū)，實(shí)現(xiàn)患者從醫(yī)院到家中的連續(xù)性診療路徑。]增加了精神疾病的醫(yī)療計(jì)劃和居家醫(yī)療計(jì)劃內(nèi)容，通過(guò)地區(qū)內(nèi)協(xié)同合作實(shí)現(xiàn)“地區(qū)終結(jié)型”醫(yī)療。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和信息時(shí)代的到來(lái)，為了更好地實(shí)現(xiàn)地區(qū)內(nèi)醫(yī)療照護(hù)信息共享，日本將服務(wù)與ICT結(jié)合，建立PC端與移動(dòng)端的居家醫(yī)療協(xié)作體系（EIT）和云存儲(chǔ)地區(qū)協(xié)作體系（EIR），為地域內(nèi)多職業(yè)聯(lián)合的實(shí)現(xiàn)提供有力的信息支持。

（四）對(duì)日本多職業(yè)聯(lián)合的評(píng)價(jià)

1.出院管理及出院支持制度有待完善

為避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和降低醫(yī)療支出成本，日本實(shí)施了縮短平均住院時(shí)間制度，可以有效減少社會(huì)性住院情況，建立出院支持制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院向居家的服務(wù)傳遞。但是，日本介護(hù)支援專(zhuān)員調(diào)研結(jié)果顯示，急性期入院后病愈回家的老年人約70%，工作人員不僅要在住院期間提供護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，還要進(jìn)行出院支持服務(wù)，介護(hù)人員沒(méi)有足夠的時(shí)間對(duì)這類(lèi)老年人實(shí)施出院支持。過(guò)重的業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)導(dǎo)致出院訪問(wèn)指導(dǎo)服務(wù)的提供率極低，享受該服務(wù)的老年人僅占10%。

解決出院管理及支援問(wèn)題在于如何制定有效的制度及如何合理劃分業(yè)務(wù)。第一，醫(yī)院將老人的出院訪問(wèn)指導(dǎo)服務(wù)，委托給介護(hù)支援專(zhuān)員，介護(hù)支援專(zhuān)員收集患者的家庭環(huán)境和住院前生活狀況等信息。第二，醫(yī)院內(nèi)加強(qiáng)調(diào)節(jié)部門(mén)與康復(fù)部門(mén)間的協(xié)作，康復(fù)師需參與到老年人的出院會(huì)議中。第三，回家后的照護(hù)計(jì)劃應(yīng)在介護(hù)支援專(zhuān)員、康復(fù)師和上門(mén)護(hù)士的三方參與下共同制定。第四，構(gòu)建以居家護(hù)理人員為主體的出院職能體系，以提高出院支持的質(zhì)量。

2.重視老年人的健康促進(jìn)內(nèi)容

介護(hù)保險(xiǎn)改革的主要目的是通過(guò)系統(tǒng)管理的照護(hù)服務(wù)來(lái)維持并提高老年群體的生活機(jī)能，其中康復(fù)師參與是生活行為支援的重要一環(huán)?？祻?fù)師對(duì)老年人的行為能力進(jìn)行全面評(píng)估，為其增設(shè)居家可獨(dú)立完成的活動(dòng)內(nèi)容，進(jìn)而提升老年人的日常生活能力。為鼓勵(lì)該項(xiàng)服務(wù)的開(kāi)展，日本在2012年進(jìn)行了介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用精算改革，此次改革中增設(shè)上門(mén)康復(fù)管理項(xiàng)目，讓老年人既能在日間照料中心提升ADL等能力，也能在家中提高身體機(jī)能。值得一提的是，為了避免康復(fù)師上門(mén)服務(wù)時(shí)信息掌控不完全和耗時(shí)長(zhǎng)等問(wèn)題，日本在上門(mén)康復(fù)時(shí)有介護(hù)支援專(zhuān)員配合上門(mén)照護(hù)服務(wù)。實(shí)現(xiàn)上門(mén)康復(fù)管理項(xiàng)目與上門(mén)護(hù)理、上門(mén)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的合理銜接與配合，是制度設(shè)計(jì)層面應(yīng)該思考的主要問(wèn)題。

3.照護(hù)管理機(jī)制推動(dòng)服務(wù)有效銜接

照護(hù)管理的主要內(nèi)容是幫助老年人解決日常生活中的問(wèn)題，目的是結(jié)合老年人的生活現(xiàn)狀幫助其實(shí)現(xiàn)幸福生活。照護(hù)管理要求在準(zhǔn)確了解老年人及其家屬意愿的基礎(chǔ)上，通過(guò)分析病癥、病狀和ADL等信息來(lái)預(yù)測(cè)疾病發(fā)展的可能性。僅由介護(hù)支援專(zhuān)員來(lái)完成這項(xiàng)工作是非常困難的，應(yīng)在康復(fù)師提供ADL指導(dǎo)建議、護(hù)士提供病情發(fā)展預(yù)測(cè)建議后，再由介護(hù)支援專(zhuān)員整合信息并制定自立型照護(hù)計(jì)劃。情況評(píng)估、問(wèn)題認(rèn)知、問(wèn)題分析、對(duì)策與指導(dǎo)建議等一系列管理流程中離不開(kāi)多個(gè)專(zhuān)門(mén)職業(yè)的協(xié)作。為此，日本開(kāi)展了地域照護(hù)個(gè)別會(huì)議，通過(guò)該會(huì)議可以實(shí)現(xiàn)信息共享，多角度分析問(wèn)題并給出對(duì)策建議，但在實(shí)踐過(guò)程中仍存在意見(jiàn)分歧、利益不平衡和參與意愿低等問(wèn)題。因此，在地域照護(hù)管理中如何實(shí)現(xiàn)地域照護(hù)會(huì)議法治化、各部門(mén)與團(tuán)體之間協(xié)同化、會(huì)議運(yùn)營(yíng)規(guī)范化和管理流程明確化成為了重要課題。此外，提升專(zhuān)業(yè)人員職業(yè)技能和提高管理能力是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要保障。

四、對(duì)中國(guó)新型綜合養(yǎng)老服務(wù)體系的啟示

（一）強(qiáng)化政府主導(dǎo)的協(xié)同治理機(jī)制

日本政府通過(guò)整合和推動(dòng)照護(hù)管理領(lǐng)域的行政、專(zhuān)門(mén)職業(yè)、民間組織和市民團(tuán)體等多主體協(xié)作，為實(shí)現(xiàn)社區(qū)綜合照護(hù)體系的建設(shè)提供了重要基礎(chǔ)。中國(guó)在建設(shè)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系進(jìn)程中應(yīng)實(shí)現(xiàn)政府、企業(yè)、社會(huì)和公眾之間的多元參與，建立以政府為主導(dǎo)，多重主體參與的協(xié)同治理機(jī)制。建立健全法律制度，明確各主體的義務(wù)和職責(zé)，通過(guò)基本規(guī)則的建立和透明的程序設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)主體間共同信任，形成共同責(zé)任。政府在整個(gè)機(jī)制中雖然承擔(dān)主導(dǎo)作用，但為了減少?zèng)_突，有效促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)力的形成，應(yīng)減少政府的直接干預(yù)，將工作重心放到實(shí)現(xiàn)主體共識(shí)的建立上。協(xié)同治理的實(shí)現(xiàn)要求各種主體間的合作不能是單線的，應(yīng)該是循環(huán)往復(fù)的，協(xié)同治理過(guò)程的開(kāi)放性和包容性亦不可或缺。此外，完善管理流程，定期在社區(qū)內(nèi)召開(kāi)照護(hù)會(huì)議，有效推動(dòng)多職業(yè)聯(lián)合的發(fā)展是政府實(shí)現(xiàn)地域福祉的有效途徑。政府應(yīng)積極鼓勵(lì)各主體參與到制度設(shè)計(jì)中，既為制度的建立豐富了內(nèi)涵，又為制度的有效實(shí)施提供了保障。這不僅能促進(jìn)多元參與，達(dá)成共識(shí)，還能提升多元主體的共同責(zé)任。，為新型綜合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供助力。

（二）建設(shè)以社區(qū)為中心的綜合服務(wù)體系

在日本社區(qū)綜合照護(hù)體系的構(gòu)建和發(fā)展過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)區(qū)域化醫(yī)療照護(hù)資源整合是中心內(nèi)容。因此，綜合服務(wù)體系的實(shí)現(xiàn)需要讓老年人不同階段的服務(wù)需求在合適的時(shí)間和場(chǎng)所得到合理的、連續(xù)性的服務(wù)。2019年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)[16]發(fā)布的《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出，合理規(guī)劃設(shè)置有關(guān)機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)為社區(qū)失能老年人提供集中或居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。這說(shuō)明中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已向社區(qū)轉(zhuǎn)移，需盡快建立和完善以社區(qū)為中心的綜合服務(wù)體系。借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，可以在社區(qū)內(nèi)建立綜合養(yǎng)老服務(wù)中心，通過(guò)其與社區(qū)內(nèi)相關(guān)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)銜接，為老年人制定醫(yī)養(yǎng)服務(wù)計(jì)劃，加強(qiáng)社區(qū)綜合醫(yī)療照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)，建立24小時(shí)應(yīng)對(duì)型社區(qū)醫(yī)療支持診所和上門(mén)服務(wù)護(hù)理站等。綜合養(yǎng)老服務(wù)中心的服務(wù)對(duì)象應(yīng)覆蓋社區(qū)全民，不局限于高齡、失能老年人，可通過(guò)兒童食堂和老年咖啡店等帶動(dòng)社區(qū)流量，實(shí)現(xiàn)社區(qū)資本運(yùn)營(yíng)的同時(shí)覆蓋社區(qū)全民。綜合養(yǎng)老服務(wù)中心的服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括問(wèn)題咨詢、綜合服務(wù)管理、志愿者指導(dǎo)和老年人社會(huì)參與等內(nèi)容。作為專(zhuān)業(yè)的醫(yī)養(yǎng)銜接綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)，其既能夠?yàn)樯鐓^(qū)內(nèi)老年人提供多功能、一體化、全方位和持續(xù)性的綜合醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，使醫(yī)療與養(yǎng)老無(wú)縫對(duì)接，也可以聯(lián)合社區(qū)內(nèi)便民交通、生活服務(wù)和無(wú)障礙設(shè)施改造等機(jī)構(gòu)為居家養(yǎng)老的實(shí)現(xiàn)提供保障。

地域綜合服務(wù)體系的建立既依托于機(jī)構(gòu)主體間的聯(lián)合，更是人與人之間的聯(lián)合，建立社區(qū)綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)，既包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)人員以及OT、RT、ST等康復(fù)團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)人員，還包括社會(huì)工作者、社區(qū)居民委員、物業(yè)等管理專(zhuān)業(yè)人員以及志愿者、居民等非專(zhuān)業(yè)人員。綜合養(yǎng)老服務(wù)中心內(nèi)設(shè)照護(hù)管理專(zhuān)員，負(fù)責(zé)服務(wù)人員的協(xié)調(diào)管理，定期召開(kāi)社區(qū)工作會(huì)議，解決老年人的醫(yī)療、健康、照護(hù)和日常生活問(wèn)題，為一體化綜合服務(wù)體系的實(shí)現(xiàn)提供支撐。照護(hù)管理專(zhuān)員還承擔(dān)問(wèn)題咨詢、社區(qū)活動(dòng)開(kāi)展、志愿者管理和服務(wù)資源對(duì)接等內(nèi)容，可以推動(dòng)各專(zhuān)職人員間互動(dòng)互助。

（三）推進(jìn)多元一體化綜合服務(wù)發(fā)展

李建新和夏翠翠[17]的研究結(jié)果顯示，中國(guó)老年人所患慢性病比例提高，高血壓和心腦血管等疾病成為危害老年人的重要疾病。《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》指出，要大力推進(jìn)老年健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實(shí)現(xiàn)以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。中國(guó)雖已經(jīng)發(fā)布健康老齡化的一系列政策，但具體實(shí)施策略還很欠缺，對(duì)此應(yīng)該未雨綢繆，借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，注重預(yù)防體系的構(gòu)建[18]。因此，養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的中心應(yīng)由“治病+養(yǎng)老”向康復(fù)預(yù)防型服務(wù)轉(zhuǎn)變，既能提高老年人生活質(zhì)量，又能有效降低醫(yī)療資源支出。為預(yù)防老年人身心機(jī)能和智力等能力的退化，應(yīng)重視老年人健康檢查和保健指導(dǎo)等健康管理層面的預(yù)防型服務(wù)，并將其納入到保險(xiǎn)體系之中。通過(guò)在社區(qū)內(nèi)開(kāi)展老年康樂(lè)活動(dòng)、中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)和康養(yǎng)知識(shí)宣傳等服務(wù)，滿足老年群體對(duì)健康的需求，為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式提供新型路徑。推動(dòng)日間照料服務(wù)專(zhuān)業(yè)化和形式多元化，鼓勵(lì)實(shí)現(xiàn)社區(qū)定期巡訪和24小時(shí)應(yīng)對(duì)型服務(wù)，加強(qiáng)上門(mén)康復(fù)、護(hù)理和照護(hù)服務(wù)，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)的多元化發(fā)展。此外，建立出院支持機(jī)制，為老年人指派照護(hù)管理專(zhuān)員，進(jìn)行醫(yī)療、養(yǎng)老與康復(fù)等資源的整合，為老年人制定專(zhuān)業(yè)的服務(wù)計(jì)劃。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與家庭之間的服務(wù)傳遞，進(jìn)而真正實(shí)現(xiàn)老年人無(wú)憂的晚年生活。

（四）實(shí)現(xiàn)信息共享與服務(wù)信息化

日本的地域合作性臨床路徑已初具規(guī)模，為地域內(nèi)多職業(yè)聯(lián)合的實(shí)現(xiàn)提供有力的支持。信息化的實(shí)現(xiàn)既能促進(jìn)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系中多元主體之間的交流，又能有效解決老年人與服務(wù)供給主體間的信息不對(duì)稱，避免不必要的資源浪費(fèi)。在綜合照護(hù)循環(huán)體系中，醫(yī)院、診所、日間照料中心、居家服務(wù)中心與生活服務(wù)機(jī)構(gòu)之間，需要通過(guò)準(zhǔn)確、便捷的媒介實(shí)現(xiàn)資源整合。而資源整合的基礎(chǔ)是信息對(duì)稱，通過(guò)ICT技術(shù)，結(jié)合云平臺(tái)，建立過(guò)往病例日歷、聯(lián)系信息、診療和訪問(wèn)記錄等數(shù)字化辦公平臺(tái)，形成診療照護(hù)影像管理、支付管理和照護(hù)規(guī)劃管理等信息管理平臺(tái)，搭建服務(wù)主體與服務(wù)供給側(cè)的便捷溝通平臺(tái)。有效利用數(shù)據(jù)集群是實(shí)現(xiàn)新型養(yǎng)老服務(wù)體系的必經(jīng)之路，中國(guó)也應(yīng)重視養(yǎng)老領(lǐng)域信息化工程建設(shè)，在實(shí)現(xiàn)“醫(yī)康養(yǎng)”信息化進(jìn)程中增加研發(fā)投入。

五、結(jié) 語(yǔ)

在積極應(yīng)對(duì)老齡化的過(guò)程中，中國(guó)和日本均重視社區(qū)的發(fā)展，二者在養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建過(guò)程中具有相同之處。如何提高老年群體的生活質(zhì)量，解決其醫(yī)療照護(hù)和日常生活照料問(wèn)題是每個(gè)老齡化社會(huì)必須面臨的問(wèn)題。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是實(shí)現(xiàn)社區(qū)共同體的重要一環(huán)，承擔(dān)著重要的職能，在社區(qū)內(nèi)建立綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)，為老年人提供多功能、一體化、全方位和持續(xù)性的綜合服務(wù)，以保障他們能夠?qū)崿F(xiàn)健康生活。日本社區(qū)綜合照護(hù)體系中多職業(yè)聯(lián)合的寶貴經(jīng)驗(yàn)提供了諸多啟示：首先，強(qiáng)化協(xié)同治理機(jī)制，加快推進(jìn)各類(lèi)養(yǎng)老站所管理規(guī)范的出臺(tái)，加強(qiáng)管理，規(guī)范服務(wù)，鼓勵(lì)企業(yè)及相關(guān)社會(huì)組織積極參與養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，在大力發(fā)展和完善資本市場(chǎng)的同時(shí)[19]，為養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和市場(chǎng)化提供平臺(tái)。其次，建設(shè)社區(qū)型綜合服務(wù)體系，通過(guò)建立綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)有效鏈接醫(yī)療、康復(fù)和養(yǎng)老等領(lǐng)域的資源，建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、學(xué)校、服務(wù)企業(yè)與社會(huì)組織間的密切聯(lián)系，為體系構(gòu)建提供主體協(xié)作平臺(tái)。再次，實(shí)現(xiàn)多元一體化服務(wù)，制定“醫(yī)康養(yǎng)”多職業(yè)聯(lián)合協(xié)作策略，出臺(tái)多職業(yè)合作激勵(lì)政策，重視預(yù)防型養(yǎng)老服務(wù)，為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式提供新型路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與家庭的有效服務(wù)傳遞，切實(shí)實(shí)現(xiàn)全方位、可持續(xù)的綜合養(yǎng)老服務(wù)。最后，推動(dòng)信息共享與服務(wù)信息化，應(yīng)積極建立“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)平臺(tái)，建立養(yǎng)老服務(wù)數(shù)據(jù)中心和老年檔案，通過(guò)信息共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、康復(fù)、照料等一體化信息服務(wù)整合與有效銜接?？傊?，日本社區(qū)綜合照護(hù)體系的構(gòu)建和多職業(yè)聯(lián)合的發(fā)展為中國(guó)新型綜合養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒，如何結(jié)合本國(guó)的實(shí)際情況，實(shí)施本土化策略是未來(lái)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的根本所在。

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（責(zé)任編輯：孫 艷）

收稿日期：2022-01-04

基金項(xiàng)目：遼寧省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目“精準(zhǔn)扶貧視角下遼寧省貧困地區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)研究”（LN2020Z08）;吉林省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“吉林省社區(qū)居家養(yǎng)老中心創(chuàng)建模式研究”（2021C75）

作者簡(jiǎn)介：劉曉梅（1964-），女，遼寧大連人，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事社會(huì)保障和社會(huì)福祉研究。E-mail：xiaomei90@hotmail.com

陳文斯（通訊作者）（1988-），女，吉林長(zhǎng)春人，博士研究生，主要從事日本社會(huì)福祉和社會(huì)工作研究。E-mail：176327920@qq.com]