中老年重型、危重型新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征

戈改真 石繼海 余艷琴 王文梅

(包頭醫(yī)學(xué)院 1第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2流行病學(xué)教研室)

新型冠狀病毒傳染性極強，傳播速度非?？欤覈褜⑵淞袨橐翌悅魅静〔栏癜凑占最悅魅静」芾怼?～3〕。本文對重型、危重型新型冠狀病毒感染所致肺炎(COVID-19)患者的臨床特征進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2020年1月30日至3月9日于包頭市第三醫(yī)院(傳染病醫(yī)院)確診為 COVID-19 重型及危重型并轉(zhuǎn)往包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染疾病科病房的患者共4例，男2例，女2例，年齡58～68歲，平均(62.8±4.8)歲。75%為老年人(年齡≥60歲)。

1.2診斷標準 參照國家衛(wèi)生健康委 2020 年發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》〔4〕。

1.2.1重型 成人符合下列標準中的任何一條：出現(xiàn)氣促癥狀，呼吸頻率(RR)≥30次/min；在靜息狀態(tài)下，指氧飽和度(SpO2)≤93%；氧合指數(shù)〔血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度百分比(FiO2)〕<300 mmHg。海拔超過1 000 m的高海拔地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對氧合指數(shù)進行校正：PaO2/FiO2×〔大氣壓(mmHg)/760〕。肺部CT顯示 24～48 h內(nèi)病灶進展50% 的患者按重型進行管理。

1.2.2危重型 符合下列情況中任意一條者：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官衰竭需在重癥監(jiān)護病房(ICU)監(jiān)護治療者。

1.3臨床特征 患者流行病學(xué)相關(guān)資料：4例確診患者均無疫區(qū)旅居史，均為COVID-19患者的密接者，4例分別來自3個不同的家庭，且發(fā)病均呈現(xiàn)家庭聚集性。其中發(fā)病例數(shù)最多的一個家庭出現(xiàn)5例。4例均有明確的潛伏期，2～11 d，平均(7.68±1.09)d。既往史：1例既往曾疑診“慢性阻塞性肺病”，2例疑診糖尿病，1例有高血壓2級及2型糖尿病病史。癥狀：4例初發(fā)癥狀分別為發(fā)熱4例，咳嗽3例，乏力3例，氣短2例，腹瀉惡心1例，味覺嗅覺減退1例，咽痛1例，咽干1例，此外還包括實驗室檢查、影像學(xué)資料、藥物使用情況等。機械通氣情況：60歲以上的3例患者均使用了機械通氣，其中1例進行了有創(chuàng)機械通氣。

2 結(jié) 果

2.1轉(zhuǎn)為重型、危重型的時間 確診5 d后轉(zhuǎn)為危重型1例，確診1、2、5 d后轉(zhuǎn)為重型各1例。

2.2檢驗指標 血常規(guī)白細胞計數(shù)(3.09～6.19)×109/L，平均(5.01±1.36)×109/L；淋巴細胞計數(shù)(0.62～0.97)×109/L，平均(0.80±0.23)×109/L；白細胞介素(IL)-6 9.09～15.87 pg/ml，平均(12.98±3.56)pg/ml；降鈣素原(PCT)0.020～0.140 ng/ml，平均(0.095±0.07)ng/ml；C-反應(yīng)蛋白(CRP)11.36～28.26 mg/L，平均(24.9±5.26)mg/L。4例入院紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板、血細胞比容、嗜酸粒細胞、肝功、腎功、離子均正常。

2.3核酸的CT值變化 4例轉(zhuǎn)入包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染疾病科時核酸CT值平均29.5±10.8，最低為20.5的患者最終進行了有創(chuàng)機械通氣。

2.4胸部影像學(xué)改變 4例胸部平掃CT影像在確診當日都出現(xiàn)了改變。其中，1例未及時復(fù)查CT，其余3例胸部CT在1 w左右均有明顯變化；2例1 w時CT顯示病灶明顯進展，1例1 w左右病灶開始出現(xiàn)好轉(zhuǎn)；其中1例發(fā)病初期肺部病灶為單發(fā)，其余3例肺內(nèi)病灶均呈多發(fā)；4例肺部病灶的形態(tài)均以斑片狀滲出影為主，病灶長軸多數(shù)同鄰近的胸膜平行，均表現(xiàn)為磨玻璃樣改變。其中，有的患者呈小葉間隔增粗，表現(xiàn)為“鋪路石征”。第1次胸部CT平掃所有的患者未發(fā)現(xiàn)空洞、增大的肺門/縱隔淋巴結(jié)、胸腔積液、心包積液及氣胸、肺不張及纖維化改變?；颊咝夭科綊?CT 病變?nèi)绻霈F(xiàn)實變或出現(xiàn)收縮性變化及纖維索條都表明病情開始向穩(wěn)定發(fā)展，相反，如果肺內(nèi)病變出現(xiàn)大片磨玻璃樣改變表 明預(yù)后欠佳，病情正在快速進展。見圖1。

圖1 4例患者不同時間影像學(xué)表現(xiàn)

患者1：女，68歲，確診時的肺部影像表現(xiàn)為兩肺彌漫性磨玻璃影，并且有“空氣支氣管征”改變，病灶基本平行于鄰近的胸膜。入院20 d病變呈現(xiàn)實變及纖維索條影，并可見病變出現(xiàn)明顯的收縮。入院32 d病變大多吸收?；颊?：女，58歲，確診時兩肺表現(xiàn)為多發(fā)的斑片狀影，部分為磨玻璃改變，病變以外周分布為主，10 d后病灶開始明顯吸收，僅留下部分纖維索條影。2 w后病灶進一步吸收。3 w后肺內(nèi)病灶基本完全吸收?；颊?：男，65歲，確診時的胸部CT可看到右肺呈現(xiàn)多發(fā)斑片狀的磨玻璃影，同時伴有“暈征”。1 w后病灶進展迅速，左肺也出現(xiàn)了新發(fā)的磨玻璃影，同時右肺病變出現(xiàn)實變、收縮，出現(xiàn)纖維索條影。2 w后左肺病變表現(xiàn)為實變，右肺病變繼續(xù)實變縮小。3 w后兩肺病變開始明顯吸收。5 w后兩肺病變大多吸收，新冠核酸檢測連續(xù)兩次呈陰性，患者達到出院標準?；颊?：男，63歲，系患者3的親弟弟。確診當天的肺CT只表現(xiàn)為左肺單發(fā)磨玻璃樣影，6 d后病灶快速進展為兩肺的彌漫性磨玻璃影，并且可以看到“空氣支氣管征”，且病灶多數(shù)平行于相鄰的胸膜。后來，因為患者進行了氣管插管行和有創(chuàng)機械通氣，所以未能復(fù)查肺部CT。

2.5使用藥物情況 4 例均給予霧化干擾素500萬U/次，2次/d，口服克力芝〔洛匹那韋/利托那韋(200/50)mg/片〕2片，2次/d，血必凈 100 ml/次，2次/d，4例均給予甲潑尼龍(40 mg/d，靜脈滴注)，4例均配合口服中成藥物。

2.6轉(zhuǎn)歸 1例重型經(jīng)治療于第8天經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)專家會診更正診斷為：新冠肺炎普通型，1例 危重型經(jīng)治療17 d更正為重型，繼續(xù)治療9 d轉(zhuǎn)為普通型，1例危重型經(jīng)治療9 d轉(zhuǎn)為重型，繼續(xù)治療7 d后轉(zhuǎn)歸為普通型，1例重型患者4 d后轉(zhuǎn)歸為危重型患者，行有創(chuàng)機械通氣治療等，治療28 d轉(zhuǎn)為重型，繼續(xù)治療3 d轉(zhuǎn)為普通型。

3 討 論

轉(zhuǎn)入該院的COVID-19重型及危重型患者潛伏期2～11 d，與文獻報道的3～7 d接近〔5〕，其中3例患者為老年人，男女比例2∶1，提示病毒感染可能性別差異不明顯，但重型及危重型患者大多以老年人為主，提示年齡>60歲可能是重癥患者的危險因素之一，本研究提示患者是否有基礎(chǔ)疾病對新冠肺炎的嚴重程度分型有直接影響，與Guan等〔6〕總結(jié)的病例特點相似。COVID-19普通型患者在確診最初1 w內(nèi)需要臨床嚴密監(jiān)測各項生命體征及相關(guān)檢驗指標，同時積極治療原發(fā)病，在此期間患者病情很大可能出現(xiàn)急劇變化，而超過1 w的患者病情基本趨于穩(wěn)定，發(fā)生惡化的可能性相對較小，這也與相關(guān)報道類似〔1〕。重型及危重型患者發(fā)熱的臨床表現(xiàn)相對更常見，可同時伴有咳嗽、咳少許痰，少數(shù)患者可能出現(xiàn)惡心、腹瀉等消化道癥狀。本文提示COVID-19感染可能會引起免疫功能紊亂并且可能引發(fā)細胞因子風暴，這有可能是引起患者從普通型進展成為重型、危重型患者的重要原因之一。對于重型及危重型患者盡早開始靜脈使用激素類藥物可能會使患者有所獲益〔7，8〕。因此可推測，在目前還沒有被臨床證實確實有效的抗病毒藥物的情況下，臨床醫(yī)生可通過使用激素來調(diào)節(jié)患者機體的免疫狀態(tài)，以此來達到改善患者預(yù)后目的〔9〕。新型冠狀病毒主要侵犯肺實質(zhì)，所以患者的下呼吸道癥狀表現(xiàn)較明顯〔10〕。普通的胸片不能顯示患者早期的間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，但肺部CT在COVID-19診斷方面的特異性較高，很多患者的新冠核酸檢測是陰性，但是肺部影像學(xué)尤其是CT會出現(xiàn)病灶，并且可通過影像學(xué)的變化調(diào)整患者的治療方案，同時可估測患者預(yù)后。COVID-19可引起患者雙肺間質(zhì)性炎癥，胸部CT平掃幾乎都可看到異常的改變，最常見的改變是磨玻璃影，病變可累及單個(一般在早期)或數(shù)個肺葉，甚至有些患者在病變早期呈現(xiàn)淺淡的磨玻璃結(jié)節(jié)/磨玻璃影；其次患者的CT還可呈現(xiàn)為雙肺的多發(fā)斑片狀高密度影或?qū)嵶冴幱?，隨著患者病程的進展，胸部CT還可表現(xiàn)出病變范圍的增大或者病灶的相互融合等變化。患者病變部位多在胸膜下及葉間裂的位置〔11〕。典型患者可以表現(xiàn)為“鋪路石征”“暈征”“反暈征”等〔12〕。本研究表明，初期肺部病變表現(xiàn)為單發(fā)磨玻璃影的患者最后卻是4例患者中病情最嚴重的，也是僅有的1例進行有創(chuàng)機械通氣的患者，說明肺內(nèi)病灶的數(shù)量與病情進展不成比例。本研究中4例患者的肺部CT都是在1 w左右的時間變化明顯。因此COVID-19患者應(yīng)該至少在7 d內(nèi)復(fù)查一次胸部CT，最好的復(fù)查間隔是3 d左右，以便能及時了解患者肺部病灶的變化規(guī)律。如果患者胸部CT表現(xiàn)為病灶的吸收、實變、纖維索條影就預(yù)示病情在向好的方向發(fā)展。在本研究中，患者1、2、4在胸部CT出現(xiàn)上述改變的時候，臨床癥狀都出現(xiàn)了明顯改善，PaO2/FiO2也都出現(xiàn)了不同程度的提高。但是如果觀察到胸部CT病變出現(xiàn)擴大的磨玻璃影，就提示預(yù)后不好，這就需要提前實施更高一級的呼吸支持治療手段，該研究中患者3就屬于這一類。在本研究中，雖然7 d后該患者的臨床癥狀并沒有出現(xiàn)明顯惡化，PaO2/FiO2也僅略有下降，但因為該患者不能有效配合無創(chuàng)機械通氣的治療措施，最終該患者2 d后實施了氣管插管及有創(chuàng)機械通氣。本研究表明，對于類似患者要密切監(jiān)測，保障有效呼吸支持的實施。在整體的病程中絕大部分患者不會出現(xiàn)胸腔積液和腫大的淋巴結(jié)〔13〕。該研究治療的4例患者胸部CT直到出院的時候仍然或多或少殘留有纖維索條影。其中1例隨診已長達5 w，仍有上述改變，隨訪2年后，目前患者肺內(nèi)仍遺留高密度影。該患者肺內(nèi)的病變能否吸收完全仍需繼續(xù)隨訪觀察。在患者出院時其活動耐力和肺活量沒有太大變化，預(yù)計后期的生活質(zhì)量不會明顯下降。