術畢前頸淺筋膜下噴灑羅哌卡因?qū)谞钕傩g后女性患者鎮(zhèn)痛效果的影響

林太峰，金炫宇，金炳植

（1.長春市兒童醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130000；2.延邊大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，吉林 延吉 133000；3.延邊大學附屬醫(yī)院麻醉科，吉林 延吉 133000）

甲狀腺手術雖然手術切口較小，但其特殊的手術體位及術后頸部活動，均導致患者術后劇痛，影響早期鍛煉及術后康復進程[1]。隨著舒適化醫(yī)療的普及，甲狀腺手術術后鎮(zhèn)痛方式選擇較多。有研究[2-3]表明，頸部手術后的鎮(zhèn)痛方式應以雙側(cè)頸淺神經(jīng)阻滯為最佳，且不良反應少。頸叢皮神經(jīng)分支位于頸部淺筋膜層，手術結(jié)束前手術切口淺筋膜下噴灑局麻藥不僅可起到局部浸潤麻醉的效果，還可起到類似頸淺神經(jīng)阻滯效應[4]?；诖?，本研究旨在探討術畢前頸淺筋膜下噴灑0.5%羅哌卡因?qū)θ砺樽硐滦屑谞钕偈中g患者術后鎮(zhèn)痛效果的影響，以期為臨床尋找更有效、安全、便捷、經(jīng)濟的術后鎮(zhèn)痛方式提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年1月于延邊大學附屬醫(yī)院在全身麻醉下行甲狀腺切除手術的40例女性患者作為研究對象，年齡36～66歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.7～26.9 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級21例，Ⅱ級19例；甲狀腺腫31例，甲狀腺瘤9例。采用隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

納入標準：均符合甲狀腺切除手術指證；臨床資料完整者；患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并心、腦、肺部疾病者；合并糖尿病者；精神異常或智力障礙者；有麻醉藥物過敏史者；凝血功能障礙者；喉返神經(jīng)麻痹及吸毒、阿片類或鎮(zhèn)靜類藥物成癮者。

1.2 方法 所有患者入室后，于一側(cè)開放外周靜脈通路，輸注0.9%氯化鈉溶液10 ml/（kg·h），通過多功能心電監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：ePM12M）常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO2），于另一側(cè)橈動脈建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，行全身麻醉。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：5 ml∶10 mg）0.03 mg/kg；依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg；舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.3 μg/kg；順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183024，規(guī)格：5 ml∶10 mg）0.2 mg/kg，經(jīng)面罩去氮給氧3 min 左右，麻醉達到最佳時間及睫毛反射消失后，經(jīng)口行氣管插管，行機械通氣。潮氣量6～8 ml/kg，頻率10～12 次/min，吸入氧濃度（fraction of inspiration oxygen，F(xiàn)iO2）80%，氧流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2）30～40 mmHg。麻醉維持：泵入丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123138，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）4～12 mg/（kg·h），吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：250 ml/瓶）1%～2%，當患者血壓、心率波動超過基礎血壓20%時給予血管活性藥。

A 組于術畢縫合頸淺筋膜前，頸淺筋膜下噴灑0.9%氯化鈉注溶液10 ml。B 組術畢縫合頸淺筋膜前，頸淺筋膜下噴灑0.5%羅哌卡因（Astra ZeneaAB.Sweden，國藥準字H20142476，規(guī)格：10 ml∶100 mg）10 ml。每次術畢前由助手配制噴灑藥物，由另一位醫(yī)師進行術后隨訪。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術前（T0）、拔管時（T1）、術后1 h（T2）、術后4 h（T3）、術后8 h（T4）、術后16 h（T5）、術后24 h（T6）的血壓（SBP、DBP）、心率。②采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組T2～T6各時點的鎮(zhèn)痛效果，總分10 分；0分：無痛；1～3 分：有輕微疼痛，能忍受；4～6 分：較疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：強烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。③記錄兩組患者追加鎮(zhèn)痛藥物情況。④采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法評估兩組患者T1和入蘇醒室時（T7）的鎮(zhèn)靜效果，分值1～6分；1分：煩躁不安；2分：清醒、安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應遲鈍；6 分：深睡，對呼叫無反應。⑤比較兩組惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點血壓、心率比較 T0時，兩組SBP、DBP、HR 比較差異無統(tǒng)計學意義；T1～T4時，B 組SBP、DBP、HR 均低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T5～T6時，兩組SBP、DBP、HR 比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組不同時點血壓、心率比較（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and heart rate between two groups at different time scores(±s)

表2 兩組不同時點血壓、心率比較（±s）Table 2 Comparison of blood pressure and heart rate between two groups at different time scores(±s)

注：HR，心率；SBP，收縮壓；DBP，舒張壓；T0，術前；T1，拔管時；T2，術后1 h；T3，術后4 h；T4，術后8 h；T5，術后16 h；T6，術后24 h。與A組同時點比較，aP＜0.05

指標HR（images/BZ_9_902_1674_920_1713.png±s，bpm）SBP（images/BZ_9_902_1674_920_1713.png±s，mmHg）DSP（images/BZ_9_902_1674_920_1713.png±s，mmHg）組別A組（n=20）B組（n=20）t值P值A組（n=20）B組（n=20）t值P值A組（n=20）B組（n=20）t值P值T076.9±11.880.4±10.1-1.0080.320139.1±12.7140.3±14.8-0.2750.78583.4±8.385.4±9.5-0.7090.483 T188.6±5.881.8±10.7a 2.4990.017149.4±9.7140.8±13.1a 2.3490.02490.8±7.585.5±8.7a 2.0630.046 T282.2±7.576.9±9.0a 2.0230.040150.8±8.9142.6±10.9a 2.6060.01387.2±6.182.7±7.3a 2.1150.041 T382.2±7.577.4±7.5a 2.0240.040147.1±8.3141.1±10.4a 2.0170.02785.7±4.881.7±6.7a 2.1700.036 T485.7±4.878.5±8.1a 3.4200.002144.5±9.2138.7±6.9a 2.2560.03085.5±6.480.4±7.2a 2.3680.023 T584.0±4.981.5±8.21.1702.800138.6±9.2140.5±11.7-0.5710.57183.4±6.882.3±6.40.5270.601 T681.2±6.479.9±7.50.5900.559139.9±8.4140.3±11.8-0.1240.90284.0±4.981.2±6.41.5540.129

2.2 兩組術后不同時間點VAS 評分比較 T2～T4時，B組VAS評分低于A組（P＜0.05）；T5～T6時，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組術后不同時點VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after surgery between the two groups(±s,scores)

表3 兩組術后不同時點VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after surgery between the two groups(±s,scores)

注：T2，術后1 h；T3，術后4 h；T4，術后8 h；T5，術后16 h；T6，術后24 h。與A組同時點比較，aP＜0.05

組別A組（n=20）B組（n=20）t值P值T23.7±0.92.7±0.9a 3.5140.001 T33.9±0.83.3±0.9a 2.2280.032 T44.1±0.83.5±0.8a 2.2370.023 T54.0±0.93.7±1.00.9970.325 T64.3±0.94.3±0.80.0001.000

2.3 兩組術后8 h追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生情況 B組術后8 h追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率為10.0%（2/20），略低于A 組的35.0%（7/20），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.584，P=0.058）。

2.4 兩組Ramsay 評分比較 T1時，B 組Ramsay 評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但T7時，兩組Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組Ramsay評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of Ramsay scores between the two groups(±s,scores)

表4 兩組Ramsay評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of Ramsay scores between the two groups(±s,scores)

注：T1，拔管時；T7，入蘇醒室時

組別A組（n=20）B組（n=20）t值P值T13.6±0.72.6±1.23.2190.003 T72.8±0.72.8±0.60.0001.000

2.5 兩組惡心嘔吐發(fā)生情況比較 B 組惡心嘔吐發(fā)生率為10.0%（2/20），低于A組的40.0%（8/20），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.800，P=0.028）。

3 討論

近年來，多模式術后鎮(zhèn)痛的興起使切口局部浸潤的鎮(zhèn)痛方法備受關注，其應用前景受到臨床的廣泛肯定[5]。羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，其作用時間長，毒性低、安全性高，常應用于術后局麻鎮(zhèn)痛[3]。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，術前切口浸潤麻醉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術后，也有研究[7]發(fā)現(xiàn)，手術前后進行局麻藥的霧化對術后鎮(zhèn)痛的效果無明顯差異。因甲狀腺手術切口小，位置特殊，術前進行切口浸潤麻醉可能會導致解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，影響手術操作，因此，研究術畢前頸淺筋膜下噴灑羅哌卡因的臨床療效十分必要。

本研究結(jié)果顯示，T2～T4時，B組VAS評分低于A 組（P＜0.05）；T5～T6時，兩組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意；B組術后8 h追加鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生率略低于A組，但差異無統(tǒng)計學意義。表明術畢前縫合頸淺筋膜前噴灑羅哌卡因在術后8 h內(nèi)均可起到良好鎮(zhèn)痛效果，減少術后鎮(zhèn)痛藥使用量。王龍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺手術前用10 ml 0.5%羅哌卡因行切口浸潤麻醉，復合腺瘤切除后逐層縫合前用10 ml 0.5%羅哌卡因噴灑甲狀腺包膜、勁白線、筋膜，術后24 h 鎮(zhèn)痛效果較好。另有研究[4]表明，甲狀腺手術用25 ml 1%利多卡因及0.375%羅哌卡因行切口浸潤麻醉，僅術后4 h可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，頸叢神經(jīng)阻滯可獲得術后24 h的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，拔管時，B組Ramsay評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示為避免雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯，縫合頸白線后在淺筋膜層噴灑羅哌卡因進行麻醉，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純局部浸潤麻醉，分析原因為，局麻藥物可能沿著淺筋膜層擴散，致類似頸叢神經(jīng)阻滯。

甲狀腺術后患者疼痛應激較強，會影響患者的免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌等功能，從而影響疾病轉(zhuǎn)歸[9]，采用完善的圍術期鎮(zhèn)痛方法可維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者早期康復[10]。傷口早期出血是甲狀腺手術患者圍術期嚴重的并發(fā)癥之一，如不及時處理，可導致患者窒息死亡。術后早期拔管及疼痛導致的血流動力學紊亂是傷口出血的主要原因，而術后及時給予患者疼痛干預，可減弱疼痛信號的傳導，達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果。本研究結(jié)果顯示，T1時，B 組處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，T1～T4時，B 組收縮壓、舒張壓、心率均低于A 組（P＜0.05）。已有研究[11-13]證實，切口浸潤麻醉可維持開顱手術、婦科腹腔鏡手術及腹腔鏡膽囊切除術患者術后血流動力學穩(wěn)定，且不影響患者呼吸功能。羅哌卡因可阻斷傷口附近的神經(jīng)傳導，減弱或部分減弱手術創(chuàng)傷引起的炎癥反應及應激反應，從而抑制組織疼痛介質(zhì)的激活，達到術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果，維持患者術后早期血流動力學穩(wěn)定，并平穩(wěn)渡過蘇醒期[3，12，14]，與本研究結(jié)果相符。術后惡心嘔吐是全身麻醉常見并發(fā)癥。甲狀腺術后患者的強制體位導致頸部過度后仰，使頸部韌帶、肌肉一直處于緊張狀態(tài)，影響椎動脈血流，進而加重患者術后惡心嘔吐的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，B 組惡心嘔吐發(fā)生率低于A組（P＜0.05），表明術畢前頸淺筋膜下噴灑0.5%羅哌卡因安全性較高，能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，降低術后惡心嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，術畢前對甲狀腺手術患者行淺筋膜下噴灑0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著，可維持患者生命體征穩(wěn)定，降低術后惡心嘔吐的發(fā)生，安全性較高。