小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定在老年患者椎體成形術(shù)麻醉中的應(yīng)用

任海強(qiáng)，李 雷，楊旺燕，杜 鵑，姜丹丹，閆 莉，傅潤(rùn)喬*

(1.清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院 麻醉科， 北京 100022； 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院 病理生理學(xué)系， 北京 100005 )

椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty，PVP)主因創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、恢復(fù)快，是加速外科康復(fù)治療的一種安全有效的手段[1]。麻醉方法通包括局麻、安定鎮(zhèn)痛和全麻，而以局麻加安定鎮(zhèn)痛為主。接受PVP的老年患者常合并高血壓、冠心病、全身動(dòng)脈硬化斑塊形成等心肺疾病，對(duì)全身麻醉耐受性較差，增加術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥[2]。沒有麻醉醫(yī)師參與的純局麻一是鎮(zhèn)痛效果不完善, 二是可能患者不太合作，更可能是生命不太安全。相比之下，麻醉醫(yī)師實(shí)施的安定鎮(zhèn)痛麻醉保留患者自主呼吸和一定的意識(shí)狀態(tài)可能更好地成為主要的麻醉方式。

艾司氯胺酮是集鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用為一體的靜脈麻醉藥物，主要通過拮抗N-甲基-D天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate， NMDA)受體產(chǎn)生分離麻醉、鎮(zhèn)痛和遺忘作用，且與該受體的親和力較高，達(dá)到相同麻醉效果的使用劑量?jī)H是消旋氯胺酮的1/2，不良反應(yīng)較少，在保持自主呼吸和心肺穩(wěn)定的同時(shí)，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、制動(dòng)和記憶作用[3]。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有潛在的抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，不會(huì)引起呼吸抑制[4]，常被用作局麻強(qiáng)化下診斷或治療操作的主要鎮(zhèn)靜劑。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜同時(shí)不影響循環(huán)呼吸，是臨床麻醉醫(yī)生追求的目標(biāo)。本研究主要觀察小劑量艾司氯胺酮復(fù)合小劑量右美托咪定與小劑量舒芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定靜脈輸注對(duì)老年患者PVP的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較，評(píng)價(jià)艾司氯胺酮用于老年患者PVP的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月至11月，清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院72例符合條件的PVP患者，男40、女32例，年齡70～90歲，ASA Ⅰ-Ⅲ級(jí)，體質(zhì)量44～84 kg。排除病例：嚴(yán)重心動(dòng)過緩(低于45 beats/min)、心動(dòng)過速(高于90 beats/min)Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、神志不清、語(yǔ)言交流障礙、精神障礙患者，嚴(yán)重肝腎功能異常、呼吸功能障礙，對(duì)麻醉藥過敏。按隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者分為對(duì)照組：舒芬太尼+右美托咪定(sufentanil-dexmedetomidine，SF-DEX)；實(shí)驗(yàn)組：艾司氯胺酮+右美托咪定(esketamine-dexmedetomidine，EK-DEX)，每組36例。該研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-014KY)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，均無(wú)術(shù)前藥，到達(dá)手術(shù)室后，開放靜脈通路，鼻導(dǎo)管給氧2～3 L/min，均行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、連續(xù)心電圖(electrocardiographic，EKG)、氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)和雙頻指(bispectral index,BIS)監(jiān)測(cè)(飛利浦MX800)。所有患者開始靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，10 min輸注完畢。俯臥位后，對(duì)照組輸液小壺靜脈滴注舒芬太尼5 μg，然后持續(xù)輸注右美托咪定0.2～0.6 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束前5 min；實(shí)驗(yàn)組靜脈輸注負(fù)荷劑量艾司氯胺酮0.1 mg/kg，然后持續(xù)泵注0.1 mg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束前5 min；術(shù)畢，將患者改回仰臥位。

1.2.2 觀察指標(biāo)：觀察并記錄兩組給藥前、患者入室時(shí)(T1)、手術(shù)開始注射局麻藥(0.5%利多卡因10 mL)時(shí)(T2)、椎體內(nèi)灌注骨水泥(T3)、術(shù)畢(T4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的循環(huán)指標(biāo)[BP(SAP、DAP、MAP)mmHg、HR beats/min]、呼吸指標(biāo)(SpO2)、BIS變化、疼痛效果(VAS評(píng)分)、鎮(zhèn)靜效果(Ramsay評(píng)分)以及不良反應(yīng)發(fā)生包括低血壓(SBP<基礎(chǔ)值的30%)、高血壓(SBP>基礎(chǔ)值的30%)、心動(dòng)過速(HR>90 beats/min)、心動(dòng)過緩(HR<45 beats/min)、呼吸抑制SpO2(<95%，吸氧狀態(tài))、心悸、惡心嘔吐、躁動(dòng)等。記錄手術(shù)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

符合條件的72例擇期行椎體成形的老年患者全部納入觀察，隨機(jī)分兩組，每組36例，兩組患者的年齡、身高和體質(zhì)量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組BP、HR、SpO2比較

兩組用藥后血壓均呈下降趨勢(shì)，表明鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有效緩解了患者疼痛與焦慮。組內(nèi)與 T1比較，SF-DEX組在T3時(shí)SAP、MAP明顯降低(P<0.05)；EK-DEX組血壓下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)明顯差異，相對(duì)穩(wěn)定。在T3兩組間 SAP、MAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3 Ramsay、VAS評(píng)分比較

Ramsay評(píng)分，組內(nèi)與T1比較，在T2、T3時(shí)均明顯升高(P<0.05)，組間在T3時(shí) EK-DEX組明顯高于SF-DEX組(P<0.05)。VAS評(píng)分，兩組在T2-T4均明顯降低(P<0.05)，但在T3時(shí)EK-DEX組比SF-DEX組更明顯(P<0.05)，顯示鎮(zhèn)痛效果更好(表3)。

2.4 不良反應(yīng)

兩組嚴(yán)重高血壓、低血壓、心動(dòng)過速和呼吸抑制發(fā)生率(SpO2<95%)均無(wú)差異。心動(dòng)過緩EK-DEX組比SF-DEX低(P<0.05)(表4)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two n=36)

表2 兩組BP、HR、SpO2比較Table 2 Comparison of BP, HR, SpO2 between both n=36)

表3 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜、VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分比較Table 3 Comparison of the Ramsay and VAS score for analgesia and sedation between both n=36)

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率Table 4 Comparison of adverse responses between the two groups[n (%)]

3 討論

PVP是患者在俯臥位下外科醫(yī)生局麻后經(jīng)皮穿刺至骨折椎體注入骨水泥以加固椎體作用。但是局麻效果差、注射水泥時(shí)疼痛加劇并引起不良應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于老年高齡患者耐受性就差并可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，且老年人對(duì)俯臥位的適應(yīng)能力差，不能配合。因此，這類患者已常規(guī)在麻醉監(jiān)護(hù)安定鎮(zhèn)痛下進(jìn)行手術(shù)。而老年患者對(duì)阿片類藥和苯二氮卓類藥非常敏感，易出現(xiàn)呼吸抑制，這給俯臥位下的麻醉管理帶來(lái)難度和風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

艾司氯胺酮是新型麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，是氯胺酮家族中效價(jià)更強(qiáng)的右旋結(jié)構(gòu)，其NMDA受體親和力以及阿μ受體親和力更強(qiáng)。由于起效快，持續(xù)時(shí)間較短，對(duì)于短時(shí)間手術(shù)小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜較好，能使患者處于清醒狀態(tài)，保持自主呼吸和氣道反射，增加交感神經(jīng)活性，不抑制循環(huán)系統(tǒng)，臨床中尤其適用于老年高齡心功能較差患者[7-8]。本研究結(jié)果顯示，與SF-DEX組相比，EK-DEX組血壓心率趨勢(shì)更為平穩(wěn)，較少發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩。艾司氯胺酮與氯胺酮一樣有精神興奮效應(yīng)，但效應(yīng)相對(duì)較小，且對(duì)重度抑郁癥和雙相情感障礙有明顯的治療效果[9]。本研究中雖然選擇老年患者，且有明顯的精神癥狀腦功能改變者被排除在外，術(shù)后恢復(fù)很快，狀態(tài)與術(shù)前表現(xiàn)一致，未見明顯異常，這亦可能與選用較小劑量艾司氯胺酮有關(guān)。

右美托咪定，因其中樞交感神經(jīng)輸出抑制作用能夠減輕疼痛和焦慮，其鎮(zhèn)靜(為主)和鎮(zhèn)痛(為輔)作用而廣泛用作麻醉輔劑。但老年患者心率多偏慢，甚至還有傳導(dǎo)阻滯、起搏點(diǎn)異常，使用時(shí)可能會(huì)進(jìn)一步減慢心率。由于艾司氯胺酮興奮交感的特點(diǎn)可以減輕右美托咪定對(duì)心血管抑制作用，同時(shí)無(wú)舒芬太尼對(duì)呼吸中樞的抑制作用，艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定顯示了更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定性。研究表明，老年及高齡患者PVP應(yīng)用艾司氯胺酮-右美托咪定，減輕疼痛強(qiáng)度和改善患者體位質(zhì)量方面比舒芬太尼-右美托咪定有更大的優(yōu)勢(shì)。靜脈泵注艾司氯胺酮不僅用于急性疼痛的處理，還能夠提供術(shù)后一定時(shí)間的鎮(zhèn)痛，無(wú)需追加止痛藥。有報(bào)道[10]，右美托咪定-咪達(dá)唑侖-芬太尼聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛效果與艾司氯胺酮效果相似。如果以丙泊酚、阿片類或苯二氮卓類做安定鎮(zhèn)痛麻醉，劑量增加會(huì)加深鎮(zhèn)靜、抑制呼吸和氣道反射，容易產(chǎn)生全身麻醉效應(yīng)。

考慮到舒芬太尼-右美托咪定的中樞與外周的交感活性與呼吸反射的抑制，小劑量右美托咪定0.5 μg/kg 10 min泵注后，選擇何種藥以達(dá)到既不出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩，又有良好的鎮(zhèn)痛效果并能保持清醒或喚醒狀態(tài)以及沒有術(shù)后明顯不良反應(yīng)的安全麻醉，是麻醉醫(yī)生追求的。從本文觀察結(jié)果來(lái)看，此時(shí)給予小劑量艾司氯胺酮，即先靜注0.1 mg/kg，然后持續(xù)泵注0.1 mg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束前5 min，對(duì)于PVP老年患者不僅鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，還滿足麻醉醫(yī)師的安全要求。但本文的局限性在于PVP時(shí)程較短，用藥總量有限，可能是艾司氯胺酮或是術(shù)后不良反應(yīng)不明顯的原因，對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，不良反應(yīng)還有待研究。