Convey指引導(dǎo)管聯(lián)合球囊跟蹤輔助技術(shù)通過異常橈動脈路徑的應(yīng)用體驗

李文迪 周力 姚道闊 梁思文 趙慧強(qiáng) 陳暉

目前，經(jīng)橈動脈路徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）以其創(chuàng)傷小、血管并發(fā)癥發(fā)生率低、止血操作簡便，術(shù)后不需要臥床等諸多優(yōu)點(diǎn)，已成為我國絕大多數(shù)冠心病介入手術(shù)的路徑，歐美地區(qū)的各大指南也相繼將橈動脈推薦為PCI的首選路徑［1-2］。相較于股動脈，橈動脈存在解剖異常發(fā)生率高以及易發(fā)痙攣的特點(diǎn)。一旦橈動脈嚴(yán)重迂曲或痙攣，導(dǎo)管通過極其困難；暴力操作則會導(dǎo)致橈動脈損傷、痙攣進(jìn)一步加重，局部疼痛或者前臂局部血腫甚至引發(fā)骨筋膜室綜合征。有時術(shù)者不得不更換路徑重新進(jìn)行動脈穿刺，給患者帶來額外的痛苦。實踐證明，球囊跟蹤輔助（balloon-assisted tracking，BAT）技術(shù)是一種可以有效解決經(jīng)橈動脈行PCI時遇到橈動脈路徑異常且指引導(dǎo)管難以通過的方法［3］；但在一些橈動脈嚴(yán)重迂曲甚至成袢的患者中也無法保證可以成功通過。Convey指引導(dǎo)管因其獨(dú)特的Comfortcoat SL親水涂層，具備良好的通過性，在經(jīng)橈動脈路徑行PCI中體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。本文作者在面對橈動脈路徑異常的患者時，采用Convey指引導(dǎo)管聯(lián)合BAT技術(shù)進(jìn)行操作，取得了滿意的效果，現(xiàn)將應(yīng)用體驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象（表1）

表1 異常橈動脈路徑應(yīng)用BAT 技術(shù)通過15 例

納入并分析2019年7月至2020年7月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心臟導(dǎo)管室經(jīng)橈動脈路徑行PCI的15例患者。該15例患者均穿刺成功，并順利置入鞘管且回血滿意，但無法送入J型導(dǎo)絲，橈動脈造影提示橈動脈嚴(yán)重迂曲或頑固性痙攣。15例患者中男性7例，女性8例；平均年齡（70±12）歲；包括不穩(wěn)定型心絞痛11例，急性前壁心肌梗死2例（病例編號5，病例編號8），急性非ST段抬高型心肌梗死2例（病例編號6，病例編號10）。橈動脈路徑具體狀況為：橈動脈狹窄1例（病例編號3），橈動脈痙攣1例（病例編號2），橈動脈迂曲13例，包括橈動脈成袢6例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 橈動脈穿刺 患者均采用常規(guī)體位，右側(cè)上臂外展，穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉。15例均應(yīng)用Terumo公司橈動脈穿刺套件［20 G穿刺針、0.025 in（1 in=2.54 cm）直導(dǎo)絲及6 F動脈鞘管］，采用Seldinger法穿刺橈動脈成功，鞘管均能夠完全置入且回血良好。沿動脈鞘管注入肝素鹽水100 U/kg。

1.2.2 橈動脈造影 采用5 F Terumo MP造影導(dǎo)管、J 型導(dǎo)絲，推送造影導(dǎo)管，因橈動脈路徑異常，導(dǎo)絲在前臂部位遇到阻力無法通過時，退出導(dǎo)絲，經(jīng)造影導(dǎo)管注入體積比1∶1稀釋的對比劑行血管造影顯示橈動脈痙攣、狹窄或迂曲（如考慮痙攣所致，可經(jīng)導(dǎo)管反復(fù)給予硝酸甘油200 μg/次，直至血壓不能耐受或患者出現(xiàn)明顯心悸、頭痛，平均給藥2～3次，再次造影顯示痙攣仍無改善）。

1.2.3 BAT技術(shù) 經(jīng)血管造影明確橈動脈狹窄、迂曲或痙攣后，換用Convey指引導(dǎo)管沿其送入0.014 in導(dǎo)絲（如runthrough）通過阻力段并送導(dǎo)絲至肱動脈近心段，之后沿導(dǎo)絲送入2.0～2.5 mm預(yù)擴(kuò)張球囊至導(dǎo)管開口處，突出導(dǎo)管口5～10 mm，給予壓力6～8 atm（1 atm=101.325 kPa）保持球囊擴(kuò)張。擴(kuò)張球囊的近端部分伸出Convey指引導(dǎo)管，球囊遠(yuǎn)端和Convey指引導(dǎo)管緊密接觸，由于前端呈梭形，減少了指引導(dǎo)管頭端的阻力，故對血管內(nèi)膜一般無明顯損傷。Convey指引導(dǎo)管和球囊作為一個整體（指引導(dǎo)管球囊復(fù)合體）通過阻力段后，球囊回抽，與導(dǎo)絲一同撤出，換用超滑導(dǎo)絲或 J 型導(dǎo)絲繼續(xù)將Convey指引導(dǎo)管前送，若是橈動脈袢（圖1，病例編號5）則需旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管將血管袢“拉直”，再將指引導(dǎo)管送至主動脈竇底，從而完成PCI。

圖1 病例編號5，女，75 歲，急性前壁心肌梗死 A.急診PCI 術(shù)中橈動脈鞘管成功置入后J 型導(dǎo)絲無法通過，造影提示橈動脈迂曲成袢；B.送runthrough 導(dǎo)絲通過橈動脈袢，以2.0 mm×12 mm 預(yù)擴(kuò)張球囊引導(dǎo)Convey 6 F Left BU 3.25 指引導(dǎo)管通過血管袢；C.應(yīng)用BAT 技術(shù)順利通過橈動脈袢并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管將其“拉直”，完成LAD-PCI 術(shù)

1.3 手術(shù)結(jié)果

2019年9月至2020年7月，經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈造影示：橈動脈嚴(yán)重痙攣1例（圖2，病例編號2），橈動脈狹窄1例（病例編號3），橈動脈迂曲13例，未見橈動脈損傷導(dǎo)致對比劑外滲。15例均應(yīng)用臨床上現(xiàn)已廣泛使用，在我國經(jīng)橈動脈路徑行PCI比率目前已達(dá)90.5%［5］，成為PCI的主要路徑，在復(fù)雜冠狀動脈病變介入治療、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）急診PCI中也已作為首選路徑［6］。與傳統(tǒng)股動脈路徑相比，橈動脈路徑的優(yōu)勢在于它位置表淺、鄰近無重要的組織器官、容易壓迫止血［7］，而且由于手掌為橈動脈和尺動脈雙重供血，故不易出現(xiàn)手部缺血，術(shù)后護(hù)理工作量較股動脈明顯減輕。相較于股動脈路徑，即使在P C I 術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用了大量的抗血栓藥物，但術(shù)后橈動脈鞘管仍能被立即拔出，應(yīng)用橈動脈壓迫器能夠快速而安全地止血。采用橈Convey指引導(dǎo)管聯(lián)合BAT技術(shù)成功完成PCI，除2例患者（病例編號2，病例編號6）術(shù)后出現(xiàn)前臂輕度皮下淤腫、經(jīng)加壓包扎后好轉(zhuǎn)外，其余病例觀察至術(shù)后2～3 d均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、迷走神經(jīng)反射、前臂血腫、骨筋膜室綜合征、假性動脈瘤等不良并發(fā)癥。

圖2 病例編號2，男，59 歲，不穩(wěn)定型心絞痛 A.動脈鞘管成功置入后J 型導(dǎo)絲無法送入，造影顯示橈動脈纖細(xì)，考慮痙攣，經(jīng)鞘管反復(fù)推注硝酸甘油200 μg/次，重復(fù)造影顯示無緩解；B.送runthrough導(dǎo)絲通過橈動脈痙攣段，以2.0 mm×12 mm 預(yù)擴(kuò)張球囊引導(dǎo)Convey 6 F Left BU 3.25 指引導(dǎo)管通過；C.應(yīng)用BAT 技術(shù)成功送導(dǎo)管通過橈動脈痙攣處，隨后完成LAD-PTCA 術(shù)

2 討論

目前在PCI中，常用的路徑為橈動脈路徑，其次為股動脈路徑，極少采用肱動脈或尺動脈路徑。隨著醫(yī)療器械的創(chuàng)新及冠狀動脈介入診療技術(shù)的不斷發(fā)展，以及雙聯(lián)抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用，盡管傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈路徑具有血管走行較直、血管直徑較大、穿刺容易、學(xué)習(xí)曲線較短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后需較長時間臥床和穿刺側(cè)肢體制動，且嚴(yán)重血管并發(fā)癥（如血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、下肢靜脈血栓形成等）發(fā)生率較高。20世紀(jì)90年代，Neumann等［4］開展了經(jīng)橈動脈路徑介入治療技術(shù)。該技術(shù)在動脈路徑還能夠顯著降低穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時間，患者術(shù)后無需臥床制動，可以避免因長時間臥床、下肢制動以及強(qiáng)力壓迫而導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險。但是由于橈動脈直徑比股動脈明顯較細(xì)，且作為人體平滑肌的特性動脈，血管壁彈性纖維較多，血管動力活動以β1受體興奮為主，β2受體較少，使血管舒張的β受體很少，在緊張、疼痛及血管直接刺激等情況下，血液中兒茶酚胺水平升高，使β1受體興奮；而橈動脈對于人體循環(huán)中的兒茶酚胺又較為敏感，很容易發(fā)生痙攣［8］。另外橈動脈本身發(fā)育異常多見，如橈動脈袢形成或橈動脈迂曲、纖細(xì)、狹窄，導(dǎo)致指引導(dǎo)管無法順利通過，致橈動脈內(nèi)膜損傷，嚴(yán)重者還會發(fā)生管腔閉塞、血管夾層或者上肢血腫等并發(fā)癥［9］，影響PCI的效果。為了緩解痙攣，反復(fù)橈動脈內(nèi)注射硝酸甘油，可能造成低血壓發(fā)生；有時不得不于對側(cè)橈動脈、尺動脈或股動脈進(jìn)行二次穿刺，增加了手術(shù)時間及操作難度。

為應(yīng)對橈動脈路徑困難，B A T技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。其最早是被用于處理橈動脈細(xì)小和迂曲的病例［10］，之后應(yīng)用越發(fā)廣泛，在處理橈動脈發(fā)生嚴(yán)重痙攣或橈動脈袢時也有一定的成功率。該技術(shù)是利用球囊擴(kuò)張后的錐形頭端置于導(dǎo)管開口處，一體化推進(jìn)導(dǎo)管通過阻力段。由于置于導(dǎo)管開口的球囊增加了導(dǎo)管的順滑性，避免了導(dǎo)管開口所致的嵌頓及內(nèi)膜損傷；同時也增加了導(dǎo)管頭端的靈活性，易于通過橈動脈迂曲段、痙攣，甚至穿孔損傷段。Convey指引導(dǎo)管獨(dú)特的Comfortcoat SL親水涂層使其外壁更加順滑，該涂層是一種具有良好生物相容性的功能涂層。在干燥狀態(tài)下，涂層厚度在5 μm以內(nèi)，有良好的韌性，其在醫(yī)療器械表面均勻附著，無色透明，肉眼不易觀察到；在潤濕狀態(tài)下，該涂層被激活形成無色透明的水凝膠附著于管壁，該水凝膠涂層高度潤滑且可以承受反復(fù)摩擦，能夠明顯減少導(dǎo)管推送時的阻力，提高輸送性。

總之，Convey導(dǎo)管在BAT技術(shù)中應(yīng)用時，因其獨(dú)特的親水涂層，具備良好的通過性，成為一種解決經(jīng)橈動脈路徑介入治療中因橈動脈路徑異常無法通過導(dǎo)管時的安全有效方法。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突