基于器官系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程整合教學(xué)效果評價研究

王小飛 張挺錦州醫(yī)科大學(xué)

課程整合是將兩種及以上的學(xué)科，有機(jī)融合到相關(guān)課程的整體中，使課程的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容發(fā)生改變，建立起綜合性的課程文化，推進(jìn)課程體系的全面改革。課程整合促進(jìn)學(xué)科知識的融合，避免教學(xué)內(nèi)容重復(fù)，促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，有效提高教學(xué)質(zhì)量[1]，達(dá)成以人為本的新型課程建設(shè)和發(fā)展目標(biāo)。當(dāng)前“貴在整合、難在整合、贏在整合”[2]的醫(yī)學(xué)教育改革共識深入人心，成為我國高等醫(yī)學(xué)院校建立接軌國際、適合國情、服務(wù)國家的人才培養(yǎng)模式驅(qū)動力，也將成為未來我國高等醫(yī)學(xué)教育在國際舞臺“變軌超車”[3]的重要基礎(chǔ)。2017年07月，《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》由國務(wù)院發(fā)布，將“推動基礎(chǔ)與臨床融合”、“鼓勵探索開展基于器官/系統(tǒng)的課程整合教學(xué)”做為深化院校醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容。在文件指引下，基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)模式成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校教育教學(xué)改革工作的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。1991年，錦州醫(yī)科大學(xué)在國內(nèi)率先進(jìn)行了以器官系統(tǒng)為中心的課程模式改革的嘗試，產(chǎn)生了良好的社會效益，并成為教育部和衛(wèi)生部的教育教學(xué)改革試點(diǎn)學(xué)校。2012年，錦州醫(yī)科大學(xué)在總結(jié)、依托前期改革工作的基礎(chǔ)上，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科層次設(shè)立教改班，進(jìn)一步深化基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)模式的改革試點(diǎn)工作。改革從跨學(xué)科間橫向整合、基礎(chǔ)與臨床學(xué)科間縱向整合、實(shí)驗課程整合三個方面開展，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)和臨床知識的融會貫通，解決了傳統(tǒng)學(xué)科課程體系教學(xué)內(nèi)容重復(fù)交叉的問題，提高了醫(yī)學(xué)生專業(yè)素質(zhì)、臨床思維與臨床操作、科學(xué)研究與創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力，提升了醫(yī)學(xué)生人際溝通與團(tuán)隊合作、自主學(xué)習(xí)與終身學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)、職業(yè)精神和職業(yè)認(rèn)同感。改革成為學(xué)校推行醫(yī)學(xué)教育改革、提升醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要舉措。本研究通過實(shí)驗對照的研究方法，對比分析研究組、對照組國家臨床醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的相關(guān)成績，明確課程整合教學(xué)模式的優(yōu)勢與不足，為建立更加完善的教育教學(xué)改革效果評價機(jī)制提供參考。

一、研究對象和方法

1.研究對象。本研究從我校2012年入學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)行政班中整群抽取2個班（2012級3班，5班）共60人為研究對象，其中3班教改班為研究組30人（男生13人，女生17人），平均年齡18.2±1.3歲；5班平行班為對照組30人（男生14人，女生16人），平均年齡18.5±1.0歲。研究組與對照組學(xué)生在年齡、性別、入學(xué)成績等各個方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。針對本研究，所有研究對象均已知情同意。

2.研究方法。本研究采用實(shí)驗對照的研究方法。研究組采用基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)模式，對照組采用以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，對兩組學(xué)生畢業(yè)后參加的2018年國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的技能與筆試成績、不同學(xué)科層次筆試成績、不同認(rèn)知層次筆試成績?nèi)齻€方面進(jìn)行比較分析。

3.教學(xué)實(shí)施。研究組采用基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，對照組采用以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。研究組教學(xué)實(shí)施包括以下內(nèi)容：第一，課程體系的構(gòu)建與實(shí)施。一是學(xué)科間橫向整合：打破學(xué)科界限，通過對學(xué)科內(nèi)部梳理、學(xué)科間梳理，將不能納入器官系統(tǒng)的學(xué)科知識進(jìn)行橫向整合，形成跨學(xué)科整合課程8門。二是以器官系統(tǒng)為中心的基礎(chǔ)與臨床學(xué)科間縱向整合：將器官系統(tǒng)作為主線，依照人體的基本結(jié)構(gòu)與形態(tài)、系統(tǒng)的正常生理功能、系統(tǒng)的藥理及用藥作用機(jī)制、系統(tǒng)的臨床常見疾病等內(nèi)容和要素，遵循疾病的病因、發(fā)病的機(jī)制、組織結(jié)構(gòu)的改變、臨床的癥狀與診斷的標(biāo)準(zhǔn)、治療的原則等順序進(jìn)行梳理，形成基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科縱向整合課程11門。三是以臨床實(shí)踐和創(chuàng)新能力培養(yǎng)為重點(diǎn)的實(shí)驗課程整合：打破基礎(chǔ)實(shí)驗學(xué)科界限，增設(shè)創(chuàng)新性實(shí)驗設(shè)計項目和綜合性實(shí)驗項目，大范圍減少驗證性實(shí)驗項目，對不同學(xué)科有較強(qiáng)內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)實(shí)驗內(nèi)容進(jìn)行整合，形成注重基礎(chǔ)與臨床的密切聯(lián)系的整合課程4門。具體結(jié)果詳見表1。

表1 基于器官系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程整合情況一覽表

第二，教學(xué)方法的改革與運(yùn)用。一是為了確保教學(xué)改革的效果，基于每個系統(tǒng)都設(shè)計安排了1-2個PBL教學(xué)案例，幫助學(xué)生全面理解、融會貫通掌握知識點(diǎn)。開展“ 討論式”教學(xué)改革，制定了《錦州醫(yī)科大學(xué)討論式案例教學(xué)實(shí)施辦法》，編寫了《錦州醫(yī)科大學(xué)討論式教學(xué)案例集》。二是積極推動網(wǎng)絡(luò)資源共享課程建設(shè)，構(gòu)建了課堂知識傳授與網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)相結(jié)合、線上與線下相結(jié)合的混合式教學(xué)形式。三是實(shí)驗課教學(xué)采取了探究式、參與式等教學(xué)方法，通過小組合作、創(chuàng)設(shè)問題情境等手段讓學(xué)生自覺參與學(xué)習(xí)[4]。四是依據(jù)教學(xué)內(nèi)容和學(xué)科特點(diǎn)，在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)廣泛采用床旁教學(xué)，把醫(yī)療行為的具體場景客觀真實(shí)地展現(xiàn)在學(xué)生面前。五是充分發(fā)揮省級基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)虛擬仿真實(shí)驗教學(xué)中心的功能和作用，將標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬和虛擬技術(shù)等現(xiàn)代教育方法與實(shí)踐教學(xué)有機(jī)融合，積極開展計算機(jī)模擬臨床思維訓(xùn)練、心肺復(fù)蘇訓(xùn)練、模擬手術(shù)操作訓(xùn)練和臨床綜合能力訓(xùn)練。六是突破傳統(tǒng)實(shí)驗教學(xué)內(nèi)容框架，進(jìn)行研究性實(shí)驗教學(xué)模式的探索與實(shí)踐，引導(dǎo)學(xué)生申報大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目或參與老師的科研課題，達(dá)到研究型學(xué)習(xí)的目的。

4.教學(xué)效果評價。對兩組學(xué)生畢業(yè)后參加的2018年國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的相關(guān)成績評價，針對兩組技能與筆試成績、不同學(xué)科層次筆試成績、不同認(rèn)知層次筆試成績?nèi)齻€方面進(jìn)行對比研究。

5.統(tǒng)計學(xué)處理。采用Epidata3.0雙人雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[5]。

二、結(jié)果

1.兩組學(xué)生技能考試與筆試考試成績比較。技能考試成績方面，兩組學(xué)生成績無差別且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。筆試考試成績方面，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果詳見表2。

表2 兩組學(xué)生技能與筆試成績比較（，分）

表2 兩組學(xué)生技能與筆試成績比較（，分）

注：與對照組比較，＊表示P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.兩組學(xué)生不同學(xué)科層次筆試成績比較。人文醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)分?jǐn)?shù)方面，兩組學(xué)生的成績無差別，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)分?jǐn)?shù)方面，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果詳見表3。

表3 兩組學(xué)生不同學(xué)科層次筆試成績比較（，分）

表3 兩組學(xué)生不同學(xué)科層次筆試成績比較（，分）

注：與對照組比較，＊表示P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.兩組學(xué)生不同認(rèn)知層次筆試成績比較。記憶類試題、理解類試題和應(yīng)用類試題分?jǐn)?shù)方面，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果詳見表4。

表4 兩組學(xué)生不同認(rèn)知層次筆試成績比較（，分）

表4 兩組學(xué)生不同認(rèn)知層次筆試成績比較（，分）

注：與對照組比較，＊表示P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、討論

1.基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)模式促進(jìn)了學(xué)生對專業(yè)知識的掌握。本研究結(jié)果顯示，研究組在國家臨床醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合筆試成績、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)分?jǐn)?shù)、臨床醫(yī)學(xué)分?jǐn)?shù)方面的單項得分均明顯高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明研究組學(xué)生較好掌握了相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，課程整合教學(xué)模式促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量的提升。醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的掌握是通過教學(xué)活動完成的，教學(xué)模式可將理論和實(shí)踐知識內(nèi)化，并構(gòu)建成為學(xué)生能夠把握的知識模型。以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式按照基礎(chǔ)學(xué)科、臨床學(xué)科順次開展學(xué)習(xí)過程，要求各門學(xué)科知識在內(nèi)容傳授時具有完整性，導(dǎo)致學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)階段還需花費(fèi)較多的時間去回顧與臨床疾病相關(guān)的機(jī)能學(xué)、形態(tài)學(xué)、病理學(xué)等知識，才能夠較好的保證臨床課程的學(xué)習(xí)質(zhì)量和效果。這樣無形中增加了學(xué)習(xí)難度和課業(yè)負(fù)擔(dān)，占用了教師珍貴的授課學(xué)時，削減了學(xué)生寶貴的自主學(xué)習(xí)時間。而實(shí)施基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)模式，能夠?qū)⒉煌瑢W(xué)科知識中相近和相同的內(nèi)容融于一體，既突出了整個學(xué)科體系的綜合性、連續(xù)性和實(shí)用性，又大幅度縮減了課程的重復(fù)內(nèi)容，構(gòu)成了直觀的專業(yè)知識模型。此教學(xué)改革拓展了學(xué)生的學(xué)習(xí)視野、培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，有助于幫助學(xué)生掌握完整的知識體系，為進(jìn)一步保證教學(xué)質(zhì)量奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

2.基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)模式促進(jìn)了學(xué)生對專業(yè)知識的應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，研究組在國家臨床醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試記憶類試題分?jǐn)?shù)、理解類試題分?jǐn)?shù)、應(yīng)用類試題分?jǐn)?shù)方面的單項得分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明課程整合教學(xué)模式能夠促進(jìn)學(xué)生在記憶和理解知識的基礎(chǔ)上完成對知識應(yīng)用的把握，對加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)具有重要意義?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科的組合形成了完整的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識體系，各個學(xué)科之間存在著很多交叉點(diǎn)和聯(lián)系點(diǎn)。在教學(xué)活動中，以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式要求教師完整傳授每一門課程，使教師在工作中的思考方向具有片面和局限性，往往僅關(guān)注本學(xué)科領(lǐng)域的發(fā)展角度，而忽視了相鄰、相關(guān)學(xué)科專業(yè)知識的交叉點(diǎn)和聯(lián)系點(diǎn)，導(dǎo)致了基礎(chǔ)與臨床課程互相脫節(jié)，不利于醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力培養(yǎng)。實(shí)施基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)模式，使知識體系在整合的基礎(chǔ)上，擴(kuò)充了邊緣學(xué)科或新興學(xué)科的內(nèi)容，將各學(xué)科之間的有關(guān)知識進(jìn)行橫向關(guān)聯(lián)，從而形成一個完整的體系。同時，改革也實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)和臨床知識“橫向融合、縱向?qū)印钡淖匀蝗诤?，促進(jìn)了“早臨床”目標(biāo)的真正達(dá)成，加強(qiáng)了學(xué)生的創(chuàng)造性思維訓(xùn)練，提升了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)了學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識去解決臨床醫(yī)療工作問題的崗位勝任能力。

3.基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)模式在提升學(xué)生臨床技能方面有待加強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，研究組在國家臨床醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試成績方面的單項得分雖略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩者無差別。說明基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)模式的改革還不夠全面，僅改變了課程理論部分的知識結(jié)構(gòu)和組合模式，實(shí)踐技能部分依然按照原來形式進(jìn)行，與以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式的實(shí)踐教學(xué)效果基本一致，改革在臨床技能提升方面未見明顯優(yōu)勢。建議對基于器官系統(tǒng)的整合課程體系的教學(xué)大綱和教學(xué)計劃進(jìn)行調(diào)整和完善，增加和擴(kuò)充實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容；對授課教師進(jìn)行必要培訓(xùn)，使教師能夠提高實(shí)施實(shí)踐教學(xué)的教學(xué)能力，提高授課質(zhì)量；教育學(xué)生正確認(rèn)識掌握實(shí)踐操作能力的重要意義，在注重課堂理論知識的同時重視實(shí)踐過程、加強(qiáng)技能訓(xùn)練，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高自身綜合素質(zhì)。

4.基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)生人文素質(zhì)和疾病預(yù)防能力方面有待加強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，研究組在國家臨床醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試人文醫(yī)學(xué)分?jǐn)?shù)、預(yù)防醫(yī)學(xué)分?jǐn)?shù)方面的單項得分雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩者無差別。說明在基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)模式實(shí)施過程中，可能過多專注于專業(yè)知識體系的重組和個體醫(yī)學(xué)的發(fā)展，而弱化了學(xué)生對醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)和群體醫(yī)學(xué)方法的掌握，導(dǎo)致與以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)效果基本一致，改革在學(xué)生人文素質(zhì)和疾病預(yù)防能力培養(yǎng)方面未見明顯優(yōu)勢。建議進(jìn)一步改革基于器官系統(tǒng)的整合課程體系，完善醫(yī)學(xué)人文和預(yù)防醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新教育教學(xué)方法，優(yōu)化考核方式，加強(qiáng)實(shí)習(xí)基地建設(shè)，提升人文素質(zhì)和應(yīng)急事件處理能力、大數(shù)據(jù)應(yīng)用能力。培養(yǎng)具備扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)人文知識和預(yù)防醫(yī)學(xué)知識，能夠適應(yīng)未來工作崗位的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

課程的整合引起了課堂教學(xué)的深刻革命，它不僅改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，更引起學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)方法和評價手段的深刻變革。多年來，錦州醫(yī)科大學(xué)深入開展基于器官系統(tǒng)的課程整合教學(xué)工作，增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，提升了教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)水平，契合了社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展建設(shè)對優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的需求。但本研究是對現(xiàn)有資料的再開發(fā)利用，由于畢業(yè)生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果和考生自身方面的原因等其他因素未能引入，因此本研究只探討了院校教育期間課程體系教學(xué)改革對國家臨床醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相關(guān)成績的影響，研究內(nèi)容還不夠充實(shí)和完善。下一步我們將結(jié)合已經(jīng)獲得的研究成果，繼續(xù)深化整合教學(xué)模式應(yīng)用的研究，使教學(xué)改革取得更加令人滿意的效果，為學(xué)校教學(xué)部門的決策提供理論依據(jù)，也為其他兄弟院校提供一些可以借鑒的經(jīng)驗。