孕晚期皮膚接觸模擬訓練考核對初產婦母乳喂養(yǎng)影響的臨床研究

母乳可滿足4～6個月內嬰兒正常生長所需的全部的、足量的營養(yǎng)需求

。母乳喂養(yǎng)方便易行,在嬰兒成長中揮發(fā)著不可替代的作用：滿足嬰兒營養(yǎng)需求,增進身體健康,促進母嬰情感交流等

。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議嬰兒在半歲內實施純母乳喂養(yǎng),6個月至2歲繼續(xù)實施母乳喂養(yǎng)的同時添加輔食

。按照《中國兒童發(fā)展綱要》

要求,半歲嬰兒純母乳喂養(yǎng)率目標值為85%。然而,中國嬰兒半歲內純母乳喂養(yǎng)率始終維持在30%左右,與預期目標相差甚遠。據(jù)Alnasser等

對妊娠期母乳喂養(yǎng)意愿的調查報告指出,超過80%的母親對于母乳喂養(yǎng)是持肯定態(tài)度的。但是,由于產褥期的疼痛、對哺喂方法和技巧掌握的欠缺,以及社會環(huán)境因素的負面影響,相當部分初產婦母乳喂養(yǎng)的信心容易挫傷,最后甚至放棄了母乳喂養(yǎng)。Ballesta-Castillejos等

對5 671名母親母乳喂養(yǎng)知識培訓意愿的調研發(fā)現(xiàn),77.85%的孕婦希望能在分娩前獲得培訓。國內外相關研究提示,產前母乳喂養(yǎng)的培訓是十分必要的。與當前國內外大部分醫(yī)院只重視母乳喂養(yǎng)的住院指導和產后宣傳教育

不同的是本研究探討了孕晚期皮膚接觸(skin to skin contact,SSC)模擬訓練考核對初產婦母乳喂養(yǎng)的影響,旨在為尋找一種能有效提升母乳喂養(yǎng)率的臨床應用方法提供科學依據(jù)。

綜上所述，轉移復發(fā)三陰性乳腺癌患者的外周血T細胞數(shù)量和CD4+T數(shù)量可以在某種程度上作為判斷患者預后的指標，進一步驗證仍需大量臨床實驗及研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年9月于深圳市福田區(qū)婦幼保健院產科就診至分娩的2 620例初產婦為研究對象。納入標準：年齡21～36歲；單胎且未合并妊娠并發(fā)癥；接受母乳喂養(yǎng)的理念；產婦及嬰兒產后不需要特殊救治；無精神病史。排除標準：胎齡<37周；新生兒1 min、5 min、10 min Apgar評分中有<8分者或其他原因需要進一步救治者，因各種原因中途退出研究者。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，并經病人簽署知情同意書。最終排除雙胎及以上5例；胎齡<37周17例；新生兒1 min、5 min、10 min Apgar評分中有<8分者或其他原因需要進一步救治者12例，因各種原因中途退出研究者8例。最終納入2 578例。

查閱文獻，統(tǒng)一自主設計調查問卷。開展預調研，根據(jù)反饋結果完善問卷設計。統(tǒng)一培訓調研人員，保證調研質量。對回收問卷嚴格審查，剔除無效問卷。

1.2 分組與干預方法

將2 578例有效研究對象初產婦隨機分為常規(guī)組(1 513例)和訓練考核組(1 065例)。常規(guī)組：孕婦正常參加常規(guī)產檢,接受母乳喂養(yǎng)理論知識專業(yè)培訓,接受住院指導和產后宣教。訓練考核組：孕婦在接受常規(guī)產檢和健康教育后,對有意愿參加本研究的孕婦,從孕周28周后開始,在資深助產士專業(yè)指導下,進行產前模擬母嬰孕晚期皮膚接觸和母乳喂養(yǎng)實操訓練-考核-復訓(以問題為導向再次進行一對一的面診指導),讓孕婦掌握半躺位、坐位和臥位母乳喂養(yǎng)姿勢和技術要領,下一次產檢重復上述過程,接受住院指導和產后宣傳教育。

1.3 考核指標

母乳對于嬰兒的重要性是其他食物無法取代的,其可提供大量免疫活性物質，促進嬰兒生理、免疫與神經心理的發(fā)育和成熟

。作為最高等的哺乳動物的人類,具有母乳喂養(yǎng)嬰兒的本性。2014年國家衛(wèi)生計劃生育委員會下發(fā)的《愛嬰醫(yī)復核標準》

提出,倡導母乳喂養(yǎng),除了繼續(xù)重視現(xiàn)有的住院指導和產后宣傳教育,增設產前母乳喂養(yǎng)咨詢和培訓是十分必要的。

由本課題組資深護士完成產婦的母乳喂養(yǎng)知識掌握調查表,評分標準參考文獻[8],包括母乳喂養(yǎng)的構建、哺喂方法的掌握、哺乳實踐的掌握、喂養(yǎng)情況的評估,共16個條目,每個條目得分為1～5分,總分為16～80分,總分為72分以上為掌握優(yōu)秀,56～71分為掌握優(yōu)良,48～55分為掌握一般,16～47分為掌握失敗。本研究中得分在56分及以上定義為掌握良好(包括掌握優(yōu)秀和掌握優(yōu)良)。

(5)成效慢.白猿通背拳需要日積月累的練習才能達到一定的效果，但反觀現(xiàn)在發(fā)展的比較出色的跆拳道、空手道等，其基本內容略微簡單，訓練體系較為明晰，學生學上數(shù)月，便可看出成效.但白猿通背拳的練習則要以年來計算，并且對身體協(xié)調性與力量有著極高的要求，若沒有足夠的時間練習，則很難收獲想要的成績.

兩組產婦在年齡、身高、體重、訓練孕周、工作年限、受教育年限、家庭年收入、婚姻狀況、職業(yè)構成、妊娠方式、分娩方式的差異無統(tǒng)計學意義(

>0.05),具有可比性。兩組嬰兒在男/女比例、胎齡、出生身長、出生體重及出生1 min、5 min、10 min Apgar分值的差異無統(tǒng)計學意義(

>0.05),具有可比性。見表1。

母乳喂養(yǎng)自我效能量表(Breastfeeding Self Efficacy Scale,BSES)

,用于評估母乳喂養(yǎng)自信心,該量表共 30個條目,每個條目得分為0～5分,總分為0～150分。產婦的BSES分值與母乳喂養(yǎng)自信心成正比。純母乳喂養(yǎng)主要的是指嬰兒僅僅吃母乳,不進食其他食物的喂養(yǎng)方式。

在評價方式上，采用過程性評價和終結性評價相結合的方式。在過程性評價上，使用評分量規(guī)等科學規(guī)范的教學評價方法評估學生學習效果，分別從參與程度、合作情況、創(chuàng)新意識、學習態(tài)度、自主探究、學習評價幾個方面對學生進行評價，使評價標準更加細化，更具可操作性。具體評分量規(guī)標準如表5所示。

1.3.3 嬰兒開始含接乳頭時間、首次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間、首次母乳喂養(yǎng)成功率和母乳喂養(yǎng)效果

本研究中訓練考核組和常規(guī)組產婦和嬰兒的一般線性資料差異無統(tǒng)計學意義(

>0.05),具有可比性。確保了研究結果和結論的嚴謹性和可信度。

以嬰兒出生42 d是否為純母乳喂養(yǎng)為因變量,以產婦是否參加訓練考核、年齡、工作年限、受教育年限、家庭年收入、婚姻狀況、職業(yè)構成、妊娠方式和分娩方式為自變量,構建二元Logistic 回歸分析模型,結果顯示,訓練考核[OR=6.971,95%CI(1.167,41.647)]是嬰兒出生42 d 純母乳喂養(yǎng)的保護因素,見表6。

護士完成兩組嬰兒出生7 d、15 d、42 d的體重及身長測量。

1.4 統(tǒng)計學方法

氣象臺臺長哆哆嗦嗦地說：“報告陛下，大家看了告示都害怕極了，我手下的人誰都不想犯‘破壞建塔罪’，所以誰也不愿播天氣預報啦?！?/p>

2 結果

2.1 兩組產婦和嬰兒的基本情況

1.3.2 產婦的母乳喂養(yǎng)自我效能及純母乳喂養(yǎng)率

2.2 兩組產婦的母乳喂養(yǎng)知識掌握良好率

國外母乳喂養(yǎng)咨詢門診的開設時間較早,1984年多倫多在全球首次開設了全球首家母乳喂養(yǎng)咨詢門診,它對于指導和促進母乳喂養(yǎng)起到了較好的社會效益,取得了產婦及家屬的信任。我國的母乳喂養(yǎng)咨詢門診開設時間較晚,而且對于孕晚期皮膚接觸模擬訓練考核對初產婦母乳喂養(yǎng)影響的臨床研究尚鮮見文獻報道。

2.3 兩組產婦的BSES評分及嬰兒純母乳喂養(yǎng)率比較

產后2周、42 d、3個月,訓練考核組產婦的BSES評分及嬰兒純母乳喂養(yǎng)率均高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05),見表3。說明模擬訓練考核更有利于增強產婦母乳喂養(yǎng)的自信心和提升嬰兒純母乳喂養(yǎng)率。

2.4 兩組嬰兒的首次母乳喂養(yǎng)情況比較

訓練考核組的嬰兒開始含接乳頭時間早于常規(guī)組，首次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間長于常規(guī)組，首次母乳喂養(yǎng)成功率和BAT評分高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05),見表4。說明模擬訓練考核更有利于改善嬰兒首次母乳喂養(yǎng)情況,更有益于滿足嬰兒的正常生理需求。

2.5 兩組嬰兒的體重及身長比較

出生7 d、15 d和42 d,訓練考核組嬰兒的體重及身長均大于常規(guī)組。出生15 d和42 d,兩組嬰兒體重差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05),出生7 d兩組嬰兒的體重差異無統(tǒng)計學意義(

>0.05)；出生7 d、15 d和42 d,兩組嬰兒身長差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05),見表5。說明模擬訓練考核更有利于維護嬰兒體格的正常發(fā)育。

2.6 兩組嬰兒出生42 d 純母乳喂養(yǎng)影響因素嬰兒二元Logistic 回歸分析

1.3.4 嬰兒的體重及身長

3 討論

1.3.1 產婦的母乳喂養(yǎng)知識掌握情況

NDF含量年際變化不顯著(P>0.05)，而月變化極顯著品種(P<0.01)。2014和2015年2年平均以青海草地早熟禾NDF含量最低，為52.87%，其次為星星草(54.70%)、青海中華羊茅(55.94%)、同德老芒麥(59.01%)、垂穗披堿草(62.84%)。各牧草品種NDF含量從7月到9月呈先降低后升高的趨勢。隨著牧草生長時間的延長，NDF含量升高(圖3)。

產后2周,訓練考核組的母乳喂養(yǎng)知識掌握良好率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05),見表2。說明模擬訓練考核更有利于提高產婦母乳喂養(yǎng)知識掌握率。

護士記錄上述4個指標用于評估首次母乳喂養(yǎng)情況。采用母乳喂養(yǎng)測量工具(Breastfeeding Assessment Tool,BAT)

評估母乳喂養(yǎng)效果。BAT共4個條目：喂養(yǎng)時機；覓食；嬰兒吸吮的情況；嬰兒含住乳頭的方式。每個條目得分為0～3分,總分為0～12分,總分8分以上為母乳喂養(yǎng)成功。

針對水泥混凝土路面的抹面施工方面要在吸水完成后立即運用抹光機對路面進行抹光，其中存在抹光機打磨不到的邊角或局部位置要采用微型手動抹光器繼續(xù)進行抹光，主要將凸出的石子或不光之處完全抹平，達到質量標準要求。再者，要在施工中關注混凝土與水泥的結合狀態(tài)，看其表面抹平要做到盡量規(guī)避水泥在混凝土中出現(xiàn)離析問題，因為這樣會直接影響到水泥混凝土路面的美觀度與平整度。

孕晚期模擬皮膚接觸是指母親處于半躺位,將嬰兒模型放在母親胸腹部直接接觸,并模擬母乳喂養(yǎng)姿勢

。孕晚期皮膚接觸對母親帶來諸多益處

。熟練掌握母乳喂養(yǎng)知識是建立良好母乳喂養(yǎng)關系，提升母乳喂養(yǎng)率的基礎。Cetisli等

研究報道,產后2周較易誘導催產素的分泌,是建立母乳喂養(yǎng)的關鍵時期。但是,有相當比例的產婦在經歷分娩痛后,因為缺乏充分的產前母乳喂養(yǎng)知識和實操演練,無法接受或適應孕晚期皮膚接觸,導致產婦出現(xiàn)無助、悲觀和排斥新生兒等負面情緒,嚴重影響了母親和嬰兒的健康。本研究產后2周母乳喂養(yǎng)率考核結果顯示,模擬訓練考核組的母乳喂養(yǎng)知識掌握良好率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05)。與沈曉樺等

研究報道一致。之所以出現(xiàn)這一現(xiàn)象可能是因為分娩晚期的模擬訓練考核使孕婦提前對母乳喂養(yǎng)知識從理論到實踐有了更深刻的認識,更易于構建良好的母乳喂養(yǎng)關系,進而提升了母乳喂養(yǎng)率。

本研究產后2周、42 d、3個月,訓練考核組產婦的BSES分值及嬰兒純母乳喂養(yǎng)率均高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05)。有研究報道,在哺乳期持續(xù)鼓勵母親和增強其哺乳信心對于嬰兒純母乳喂養(yǎng)率具有促進作用

。田鸞英等

研究產后母嬰早期孕晚期皮膚接觸對剖宮產產婦BSES和純母乳喂養(yǎng)率的影響,而本研究探討了分娩晚期的模擬訓練考核對初產婦哺乳的自信心和純母乳喂養(yǎng)率的影響。可能是因為訓練考核組的產婦產后更能快速熟練掌握哺乳的技巧,因此提高了其喂養(yǎng)能力。

盡管嬰兒的出生帶著覓食的原始本能,能幫助嬰兒尋找到母親乳房和吸到乳汁。但是首次母乳喂養(yǎng)的順利進行需要母親和嬰兒緊密配合。趙偉

研究了嬰兒出生后母嬰孕晚期皮膚接觸持續(xù)不同時間對首次母乳喂養(yǎng)BAT得分和成功率,本研究時機是孕晚期皮膚接觸模擬訓練考核,結果顯示,訓練考核組嬰兒的首次母乳喂養(yǎng)情況優(yōu)于常規(guī)組。說明模擬訓練考核促進了該組產婦的首次母乳喂養(yǎng)活動,更有利于該組嬰兒的母乳喂養(yǎng)。

由于種族、性別等方面的差異,嬰兒對母乳需求量差異比較大。判斷純母乳喂養(yǎng)的嬰兒是否從母乳中得到充足的營養(yǎng),可靠的征象是嬰兒的體重、身長等指標的增長,而不是絕對的母乳攝入量。本研究的兩組嬰兒體重及身長比較結果顯示,出生7 d、15 d和42 d,訓練考核組嬰兒的體重及身長均大于常規(guī)組。除出生7 d兩組的體重差異無統(tǒng)計學意義外,兩組體重和身長差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05)。本研究結果顯示，出生7 d兩組的體重差異無統(tǒng)計學意義,可能與新生兒出生后會有生理性體重下降有關。隨著嬰兒體重恢復并增長,兩組之間的差距慢慢地突顯出來。說明模擬訓練考核更有利于滿足嬰兒的營養(yǎng)需求。

當前是“獨生子女”生育的高峰,加上奶粉行業(yè)的強力沖擊,喂養(yǎng)迎來了一個又一個新的挑戰(zhàn),如何幫助產婦堅定母乳喂養(yǎng)的信心，獲得的母乳喂養(yǎng)知識和技巧是產科醫(yī)務人員面臨的挑戰(zhàn)。本研究使用二元Logistic 回歸分析了多因素對出生42 d純母乳成功喂養(yǎng)的影響,結果顯示,孕晚期皮膚接觸模擬訓練考核是純母乳成功喂養(yǎng)的保護因素,可以提升喂養(yǎng)能力。Zhou等

研究報道,純母乳喂養(yǎng)可以減少母乳代用品的消費,更好地保護地球資源,應該大力提倡和鼓勵,是本研究結論的有效補充。本研究結果顯示,孕晚期孕晚期皮膚接觸模擬訓練考核使孕婦提前掌握了母乳喂養(yǎng)的實操技巧,增強了產婦母乳喂養(yǎng)的掌握率和自信心,提高了嬰兒純母乳喂養(yǎng)率,改善了嬰兒首次母乳喂養(yǎng)情況,維護了嬰兒體重的正常增長,有效地滿足了嬰兒的營養(yǎng)需求。

4 小結

本研究尚存在2方面的不足：其一,研究時長僅為3個月；其二,研究考察指標主要是針對喂養(yǎng)情況,而對于產婦自身漲奶和乳頭皸裂情況有待進一步探討。后續(xù)研究中,我們將進一步擴大樣本量把經產婦納入研究對象中,把漲奶和乳頭皸裂情況納入考核指標,將研究時限延長,進而更全面詮釋孕晚期模擬訓練考核對于喂養(yǎng)及產婦自身的影響,爭取更有效地改善母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀和提高產科臨床護理質量。

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