預(yù)見性護(hù)理對手背深度燒傷手術(shù)植皮、術(shù)后功能的影響分析

張真（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科，河南 洛陽 471000）

燒傷一般是指熱力，包括熱液蒸汽、火焰及熾熱的金屬等所造成的皮膚損害，主要是指患者的皮膚或黏膜受到傷害，嚴(yán)重的也可以傷害到皮下及黏膜下組織。手作為人體重要的暴露器官，手部燒傷在臨床中較為常見。手背因皮膚較薄、皮下組織少等原因往往在燒傷中創(chuàng)傷面較深［1］，手背深度燒傷如治療不當(dāng)，易造成指間關(guān)節(jié)屈曲、掌弓消失等手部畸形。手術(shù)植皮是常見的手背深度燒傷治療方法，研究表明［2］，在治療過程中加入適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可有效提高手術(shù)植皮的治療效果、促進(jìn)患者手部功能恢復(fù)。常規(guī)護(hù)理對于大面積燒傷患者雖能在一定的程度上改善其心理健康，但效果不明顯，并且耗時較長。預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序，對患者特征和治療過程做出分析和判斷，提前預(yù)知治療中存在的護(hù)理風(fēng)險，及時采取有效護(hù)理措施的一種護(hù)理方法［3］。本研究旨在探討預(yù)見性護(hù)理對手背深度燒傷手術(shù)植皮、術(shù)后功能的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年3月我院收治的手背深度燒傷植皮手術(shù)的60例患者，依據(jù)護(hù)理方式的不同分為對照組和觀察組各30例。對照組中男20例、女10例；年齡16～60（36.35±4.32）歲；燒傷類型：火焰?zhèn)?5例、熱液燙傷9例、化學(xué)燒傷6例，燒傷面積（4.62±1.02）cm2；手術(shù)面積（4.02±0.24）cm2。對照組中男21例、女9例；年齡18～60（38.21±3.24）歲；燒傷類型：火焰?zhèn)?3例、熱液燙傷10例、化學(xué)燒傷7例，燒傷面積（4.87±1.42）cm2；手術(shù)面積（3.92±0.46）cm2。兩組一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足手術(shù)需求；無臨床治療緊急癥狀；患者知情且同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定；手術(shù)期間中途退出治療；存在嚴(yán)重感染；具有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。本研究通過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均予以切削痂皮手術(shù)，具體如下：所有患者在受傷后7天對手背部深度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行切削痂植皮手術(shù)，手術(shù)范圍從手背遠(yuǎn)端到手指末節(jié)指甲處，手指兩側(cè)需超過手指中線，手背兩側(cè)需達(dá)大小魚際處，形成鋸齒狀曲線形，切除結(jié)痂部位時需盡量保留患者殘余部位皮下筋膜，使用電動取皮刀取厚度約為0.36 mm進(jìn)行移植，需采用分區(qū)移植方法放置到手背創(chuàng)面。兩組創(chuàng)面愈合恢復(fù)后，需按時到門診處進(jìn)行隨訪，在主治醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行手部功能鍛煉，并采取外部預(yù)防疤痕藥物處理，包括疤痕貼等，并帶彈力手套防止瘢痕出現(xiàn)。對照組在圍手術(shù)期予以常規(guī)護(hù)理，包括補(bǔ)液治療、創(chuàng)面護(hù)理、飲食干預(yù)以及血壓、脈搏監(jiān)測等；幫助患者進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，評估患者病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的抓握、屈伸等動作；根據(jù)情況對患者手部進(jìn)行固定拉伸。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行預(yù)見性護(hù)理，具體如下。（1）臨床需制定預(yù)見性護(hù)理方案。院內(nèi)相應(yīng)科室需經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生與護(hù)士對患者病情進(jìn)行討論。根據(jù)病情發(fā)展情況、臨床疾病特征及以往疾病時等針對手術(shù)治療中術(shù)后恢復(fù)過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行解決。（2）術(shù)前預(yù)見性護(hù)理?；颊咭蚴植縿?chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)前往往有恐懼、擔(dān)憂等負(fù)面情緒，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)參與到患者的心理護(hù)理中，手背部深度燒傷患者會由于自身外貌改變從而失去信心，產(chǎn)生消極情緒，嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)過激反應(yīng)，因此醫(yī)護(hù)人員在適當(dāng)時需積極與患者溝通交流，提醒患者治療中注意事項(xiàng)。向患者介紹植皮手術(shù)成功案例，給患者講解燒傷和手術(shù)治療的相關(guān)知識，減少患者焦慮、恐慌等不良情緒，且耐心講解手術(shù)方法及臨床效果，增加其自信心。在給患者進(jìn)行靜脈輸液、血壓測量等時，盡量避免在手術(shù)側(cè)進(jìn)行，以防給手術(shù)治療及術(shù)后愈合帶來干擾。（3）術(shù)中預(yù)見性護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員將患者送入手術(shù)室后需在手術(shù)前觀察患者心理反應(yīng)，降低臨床抵觸且告知患者手術(shù)治療的重要意義，通過語言、表情等幫助患者緩解緊張情緒，護(hù)理人員應(yīng)調(diào)整好手術(shù)中所用刀片的厚度，確保取下皮片的均勻和完整；手術(shù)過程中隨時檢查電凝運(yùn)作是否完好，確保在手術(shù)過程中切削痂創(chuàng)面能夠及時、徹底止血；積極配合醫(yī)生完成手術(shù)無菌操作，仔細(xì)配合主治醫(yī)生進(jìn)行止血，術(shù)中需對患者手部進(jìn)行包扎、固定，包扎壓力需均勻，在提醒醫(yī)生包扎時要松緊適宜，避免過緊或過松的同時將患者手指露出。當(dāng)患者創(chuàng)面出血量較大時應(yīng)進(jìn)行延期植皮處理，禁止再讓患者病變組織處放置靜脈通道或測量血壓等，有效降低患者皮下出血發(fā)生率。在手術(shù)過程中還應(yīng)注重醫(yī)護(hù)人員取皮完整性且提高厚度均勻，增加切削痂創(chuàng)面植皮質(zhì)量，降低術(shù)后瘢痕發(fā)生率。（4）術(shù)后預(yù)見性護(hù)理。手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員將患者護(hù)送回病房，將患者手部放置于適當(dāng)位置，避免手部不必要的觸碰摩擦，密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征和術(shù)后并發(fā)癥，及時與醫(yī)生反應(yīng)患者情況，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案；術(shù)后根據(jù)情況對患者進(jìn)行早期的康復(fù)治療。護(hù)理中需對瘢痕情況進(jìn)行防護(hù)，降低瘢痕指數(shù)且根據(jù)病情恢復(fù)狀況進(jìn)行早期鍛煉，降低患者術(shù)后小關(guān)節(jié)粘連及手部肌腱粘連發(fā)生率。同時，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)加強(qiáng)患者健康宣傳教育，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)及防護(hù)措施，根據(jù)自身情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者掌握正確訓(xùn)練方法，促進(jìn)手部功能恢復(fù)。

1.3 臨床觀察指標(biāo)（1）對比兩組手術(shù)植皮成活率和皮下血腫個數(shù)；（2）對比兩組愈后瘢痕指數(shù)和平均手指關(guān)節(jié)總活動度；（3）對比兩組護(hù)理前后創(chuàng)面生長因子水平變化（包括創(chuàng)面表皮生長因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子及纖維細(xì)胞生長因子-1），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)植皮成活率和皮下血腫個數(shù)比較觀察組植皮成活率明顯高于對照組，皮下血腫個數(shù)明顯少于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組植皮成功率和皮下血腫個數(shù)比較（±s）

表1 兩組植皮成功率和皮下血腫個數(shù)比較（±s）

組別對照組觀察組t P n 30 30植皮成活率（%）76.42±4.32 94.62±3.32 7.05<0.05皮下血腫個數(shù)（個）7.42±1.32 2.12±1.05 6.71<0.05

2.2 兩組愈后瘢痕指數(shù)和平均手指關(guān)節(jié)總活動度比較 觀察組愈后瘢痕指數(shù)明顯低于對照組，平均手指關(guān)節(jié)總活動度明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組愈后瘢痕指數(shù)和平均手指總關(guān)節(jié)活動度比較（±s）

表2 兩組愈后瘢痕指數(shù)和平均手指總關(guān)節(jié)活動度比較（±s）

組別對照組觀察組t P n 30 30愈后瘢痕指數(shù)9.72±2.32 5.62±1.22 2.99<0.05平均手指關(guān)節(jié)總活動度（°）130.24±30.46 204.62±29.32 4.18<0.05

2.3 兩組護(hù)理前后創(chuàng)面生長因子水平變化比較護(hù)理前，兩組創(chuàng)面生長因子無顯著差異（P>0.05）；護(hù)理后，觀察組創(chuàng)面表皮生長因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子及纖維細(xì)胞生長因子-1均高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后創(chuàng)面生長因子水平變化比較（±s）

表3 兩組護(hù)理前后創(chuàng)面生長因子水平變化比較（±s）

組別觀察組對照組t P n 30 30創(chuàng)面表皮生長因子(ng/ml)護(hù)理前51.23±2.01 52.32±1.02 1.02>0.05護(hù)理后78.55±1.02 61.23±2.33 6.24<0.05血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(ng/ml)護(hù)理前90.21±1.23 90.62±2.31 1.15>0.05護(hù)理后125.32±2.01 100.26±2.51 7.22<0.05纖維細(xì)胞生長因子-1(pg/ml)護(hù)理前241.23±10.21 240.32±10.62 1.32>0.05護(hù)理后296.23±11.20 261.21±8.21 8.62<0.05

3 討論

手背因皮膚較薄、皮下脂肪少、伸肌腱等主要組織保護(hù)少等原因，在燒傷中易傷及關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶等重要組織，嚴(yán)重影響患者手部功能的正常使用，致殘率高［4］。在臨床手部燒傷中，以手背燒傷較為常見，該類患者會出現(xiàn)瘢痕攣縮、畸形及功能性障礙，影響患者外觀，后期治療配合度較低。早期切削痂后大張自體中厚皮移植術(shù)是降低手背深度燒傷患者殘廢率的有效方法，而手術(shù)的成效除了取決于醫(yī)生的操作技術(shù)外，還與護(hù)理人員的協(xié)助息息相關(guān)，有數(shù)據(jù)表明，圍手術(shù)期優(yōu)秀的護(hù)理可以對手術(shù)的成功率及患者術(shù)后傷口愈合產(chǎn)生積極影響。

研究表明［5］，手術(shù)前焦慮、恐懼等負(fù)面情緒的過度出現(xiàn)會增加患者在手術(shù)中的疼痛感和身體損傷程度，影響到患者的術(shù)后康復(fù)。預(yù)見性護(hù)理在護(hù)理中采取了生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式［6］，通過對患者心理的指導(dǎo)、干預(yù)，減少患者負(fù)面情緒的產(chǎn)生，達(dá)到優(yōu)化手術(shù)治療效果的目的。在此次研究中，觀察組術(shù)后植皮成功率明顯優(yōu)于對照組，表明預(yù)見性護(hù)理可有效減少植皮去創(chuàng)面感染、提高植皮成活率。術(shù)前未徹底清除燒傷創(chuàng)面感染、手術(shù)過程中未嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作是術(shù)后植皮面感染的重要原因［7］。在預(yù)見性護(hù)理中，護(hù)理人員除了協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)外，還兼具提醒醫(yī)生注意無菌操作的任務(wù)，將手術(shù)過程中可能造成的感染風(fēng)險有效排除。同時，術(shù)后護(hù)理人員還需注意到患者創(chuàng)面敷料的及時更換，減少因滲血帶來的病菌感染，這極大減少了患者術(shù)后感染的風(fēng)險，加大了植皮片的成活。在此次研究中觀察組皮下血腫個數(shù)明顯少于對照組，結(jié)合較高植皮成功率，可判斷預(yù)見性護(hù)理可有效提高手術(shù)植皮的治療效果。皮下血腫個數(shù)與手術(shù)的止血、包扎及患者燒傷部位的凝血功能密切相關(guān)［8］，手術(shù)過程中止血不徹底、植皮后包扎不當(dāng)、患者燒傷后凝血功能障礙都會導(dǎo)致皮下血腫的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響皮片的成活。本研究中，觀察組護(hù)理后創(chuàng)面表皮生長因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子及纖維細(xì)胞生長因子-1均高于對照組，表明采用預(yù)見性護(hù)理措施干預(yù)可以促進(jìn)患者創(chuàng)面恢復(fù)，改善預(yù)后。預(yù)見性護(hù)理在手術(shù)過程中護(hù)理人員配合醫(yī)生邊止血邊手術(shù)的同時，還隨時對凝血設(shè)備進(jìn)行檢查，確保徹底止血；在手術(shù)包扎時，護(hù)理人員需提醒醫(yī)生包扎適度，避免過松或過緊包扎對患者創(chuàng)面造成損傷；將患者送回病房后幫助其進(jìn)行體位的擺正，有效避免手部在移動過程中產(chǎn)生摩擦，影響創(chuàng)面的愈合。在此次研究中，觀察組瘢痕指數(shù)明顯低于對照組，表明預(yù)見性護(hù)理可有效減少手術(shù)對患者手部的損傷。皮片均勻、完整與否是影響瘢痕指數(shù)的重要因素［9］，完整、厚度均勻的皮片有助于與創(chuàng)面的貼合，減少手術(shù)時間的同時，有效避免因皮面厚薄不均、過度拼接造成愈后瘢痕增多。在此次研究中，觀察組愈后手指關(guān)節(jié)總活動度明顯優(yōu)于對照組，表明預(yù)見性護(hù)理有助于術(shù)后手部功能的恢復(fù)。研究表明，術(shù)后正確的固定、早期進(jìn)行的功能鍛煉等護(hù)理方式有效保證了手部各關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［10］。預(yù)見性護(hù)理貫穿于燒傷治療全過程，提高了對患者術(shù)后的關(guān)注度，早期的功能康復(fù)治療縮短了患者術(shù)后手部靜止的時間，避免了長久靜置造成植皮片僵硬、回縮。相對于常規(guī)護(hù)理重視創(chuàng)面愈合之后的護(hù)理，預(yù)見性護(hù)理中護(hù)理人員對患者術(shù)后早期的手部運(yùn)動指導(dǎo)，增加患者手部血液的流通量的同時，提高了植皮片的適應(yīng)性和柔韌度，為創(chuàng)面愈合后手部功能的恢復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。

綜上，預(yù)見性護(hù)理可有效提高手術(shù)的治療效果，減少瘢痕的發(fā)生，優(yōu)化指間關(guān)節(jié)的總活動度，對手背深度燒傷手術(shù)植皮及術(shù)后功能恢復(fù)產(chǎn)生積極影響。