鼻內(nèi)鏡下不同手術(shù)徑路治療青少年上頜竇后鼻孔息肉的臨床研究進(jìn)展

唐建勇（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院耳鼻喉科，天津 河北區(qū) 300142）

上頜竇后鼻孔息肉（ACP）作為一種炎性息肉樣良性病變，是指頜竇自然竇口或者上頜竇副孔突出上頜竇的增生組織，鼻竇CT表現(xiàn)特點(diǎn)在于患側(cè)上頜竇及鼻腔影像密度均勻，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，大部分上頜竇竇口組織已經(jīng)呈現(xiàn)病理性增大，可見(jiàn)啞鈴狀陰影?，F(xiàn)階段臨床關(guān)于ACP主要發(fā)病機(jī)制尚未有相關(guān)報(bào)道證實(shí)，大多解釋為與患者慢性鼻竇炎以及超敏反應(yīng)存在關(guān)聯(lián)［1］。分析病癥特點(diǎn)，可見(jiàn)患者上頜竇內(nèi)的各個(gè)壁都可能是息肉根蒂部原發(fā)地，所以臨床多以ACP在上頜竇內(nèi)的根蒂根除效果作手術(shù)成功的評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道指出，往年臨床關(guān)于ACP治療所行單純?cè)俪鱿⑷獾膫鹘y(tǒng)術(shù)式，在術(shù)后存在較高復(fù)發(fā)率，如傳統(tǒng)Caldwell-Luc氏手術(shù)雖然能有效清除患者上頜竇病損，但手術(shù)對(duì)其機(jī)體造成較大創(chuàng)傷會(huì)影響其術(shù)后生理功能恢復(fù)，并損傷患者眶下神經(jīng)和牙齒、上頜骨發(fā)育。后續(xù)臨床提出采取經(jīng)中鼻道開(kāi)窗聯(lián)合鼻腔側(cè)壁切開(kāi)入路來(lái)提高患者上頜竇的術(shù)野暴露范圍，雖能提高息肉根蒂清除效果，但會(huì)對(duì)其處于發(fā)育階段的上頜骨及牙齒造成負(fù)面影響，因此都不建議用于兒童、青少年階段群體治療［2］。目前，對(duì)于青少年ACP常用手術(shù)路徑通常為經(jīng)中鼻道上頜竇口入路、中下鼻道開(kāi)窗、中鼻道聯(lián)合犬齒窩開(kāi)窗入路、中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路這幾種術(shù)式。本次研究通過(guò)闡述ACP臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制，總結(jié)鼻內(nèi)鏡下不同手術(shù)徑路的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 ACP的病因與機(jī)制

現(xiàn)階段，臨床尚未有明確報(bào)道指出ACP的具體發(fā)病機(jī)制，通過(guò)國(guó)內(nèi)外報(bào)道整理和信息調(diào)查，相關(guān)影響因素可整理出以下幾點(diǎn)：（1）病因：有報(bào)道表示ACP發(fā)病和患者機(jī)體存在的變態(tài)反應(yīng)及慢性炎癥有一定關(guān)聯(lián)，其中，變態(tài)反應(yīng)是指人體經(jīng)多種途徑獲得的不同抗原，并對(duì)第一次出現(xiàn)的抗原所產(chǎn)生的免疫應(yīng)答反應(yīng)，臨床也稱之為超敏反應(yīng)。現(xiàn)階段，臨床將超敏反應(yīng)分成Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型四大類，其中，以細(xì)胞因子為介導(dǎo)所產(chǎn)生的反應(yīng)只有Ⅳ型，其余均是以抗體介導(dǎo)，而鼻息肉、過(guò)敏性鼻炎以及慢性鼻-鼻竇炎等鼻科疾病則是與變態(tài)反應(yīng)存在密切關(guān)聯(lián)［3］。（2）病理機(jī)制：大部分臨床報(bào)道都是認(rèn)為ACP之所以病發(fā)，是其上頜竇腔內(nèi)黏膜出現(xiàn)病理性變化所致，促使黏膜出現(xiàn)充血水腫癥狀，并隨著病情進(jìn)展形成黏膜囊性變、息肉樣變，持續(xù)擴(kuò)大病變黏膜范圍并形成增生，最后突出上頜竇自然竇口并變成蒂狀［4］。增生的組織會(huì)持續(xù)擠壓患者小血管及淋巴管于竇口處，促使黏膜內(nèi)血液及淋巴出現(xiàn)循環(huán)障礙問(wèn)題，導(dǎo)致組織血氧供應(yīng)不上，進(jìn)而加劇組織水腫和息肉樣變癥狀，加上機(jī)體慢性炎癥因子的不斷釋放和過(guò)敏源等主觀因素影響，導(dǎo)致患者病理反應(yīng)持續(xù)嚴(yán)重，并形成帶蒂息肉。息肉形成帶蒂后可見(jiàn)鼻腔出有突出組織，根據(jù)其病理發(fā)展過(guò)程，可見(jiàn)是經(jīng)上頜竇自然開(kāi)口突出，從中鼻道延至鼻腔后端，進(jìn)而誘發(fā)ACP。此外，還有報(bào)道表示患者合并同側(cè)上頜竇腔內(nèi)囊腫，也是誘發(fā)ACP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其主要機(jī)制，認(rèn)為是上頜竇內(nèi)的囊腫體積隨著病情推進(jìn)而不斷增大，直至從上頜竇自然開(kāi)口膨出，并從中鼻道處延伸至后鼻孔，形成上頜竇后鼻孔息肉［5］。

2 青少年ACP的臨床表現(xiàn)及治療

青少年ACP臨床上多以單側(cè)鼻塞、鼾癥、頭痛、嗅覺(jué)減退、流涕、吞咽困難和發(fā)聲變化等癥狀作主要表現(xiàn)，且因?yàn)楣墓苎士谑芟⑷庠斐傻臋C(jī)械性堵塞，長(zhǎng)期下去會(huì)形成分泌性中耳炎，進(jìn)而減退聽(tīng)力及誘發(fā)耳鳴癥狀，對(duì)其日常學(xué)習(xí)、生活和身心健康均會(huì)構(gòu)成嚴(yán)重威脅。此外，因?yàn)锳CP早期病癥缺乏特異性，加上青少年不甚重視或是抗拒檢查及治療，導(dǎo)致其確診時(shí)一般病情已經(jīng)發(fā)展至一定階段，且機(jī)體有明顯不適，因此一經(jīng)確診后，需盡早進(jìn)行以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合性治療，避免病情加劇影響患者的中耳功能和言語(yǔ)聽(tīng)力，對(duì)其健康發(fā)育造成負(fù)面影響［6］。

3 手術(shù)徑路的選擇

目前，關(guān)于青少年ACP治療仍然是以手術(shù)切除病灶組織為首選方案，考慮到其病理特征與普通息肉有一定差異，常規(guī)藥物保守治療難以有效解除其病理反應(yīng)，一般建議患者實(shí)行外科手術(shù)治療來(lái)提高病變根治效果［7］。但實(shí)際上在接診過(guò)程中，可以見(jiàn)到較多患者及其家屬對(duì)手術(shù)治療存在一定顧忌，擔(dān)心手術(shù)治療會(huì)影響患者發(fā)育。雖然目前臨床尚未明確ACP手術(shù)年齡具體標(biāo)準(zhǔn)，但是通過(guò)大量臨床試驗(yàn)可見(jiàn)，確診病情后盡早開(kāi)展手術(shù)能有效控制病情進(jìn)展，解除其病理反應(yīng)也有利于改善患者生活質(zhì)量［8］。但此類手術(shù)難度在于鼻腔與鼻竇的結(jié)構(gòu)有一定特殊性，加上內(nèi)部空間構(gòu)成復(fù)雜，僅靠眼睛直視難以確診病情具體情況，也不利于外科手術(shù)精細(xì)化治療。隨著醫(yī)療設(shè)備的持續(xù)研發(fā)，對(duì)于鼻科疾病的手術(shù)外科治療，表示可配合鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行治療，促使病癥整個(gè)診療過(guò)程都能更加具備直觀性及提高檢測(cè)準(zhǔn)確性，既能滿足外科手術(shù)倡導(dǎo)的微創(chuàng)治療，又能實(shí)現(xiàn)病變組織的有效根除［9］。現(xiàn)階段，對(duì)于青少年ACP所行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)徑路可參考一下幾種：（1）鼻內(nèi)鏡聯(lián)合Caldwell-Luc氏手術(shù)：此類術(shù)式即臨床往年常用的傳統(tǒng)上頜竇根治術(shù)，目前是經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助下通過(guò)唇齦作切口來(lái)鑿開(kāi)上頜竇前壁，后將病變黏膜去除，是經(jīng)上頜竇與鼻腔開(kāi)窗的手術(shù)方法來(lái)達(dá)到治愈效果［10］。傳統(tǒng)術(shù)式聯(lián)合鼻內(nèi)鏡后可以讓患者上頜竇竇腔得到充分暴露，進(jìn)而提高病變組織的完全切除效果。但手術(shù)弊端在于易造成較大創(chuàng)傷，尤其是青少年患者的頜面部及牙齒尚處于發(fā)育時(shí)期，傳統(tǒng)術(shù)式會(huì)對(duì)其發(fā)育情況造成一定負(fù)面影響，因此臨床表示不適用于青少年患者治療［11］。（2）鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道擴(kuò)大上頜竇自然竇口徑路：此類術(shù)式是上頜竇手術(shù)的經(jīng)典治療方法，也是臨床治療鼻科疾病的首選術(shù)式。主要是從ACP的蒂部起源（上頜竇后外側(cè)壁和上壁）為路徑來(lái)清理組織，能盡可能的保護(hù)患者上頜竇生理功能不受機(jī)械操作刺激，適用于大部分ACP治療。此類術(shù)式路徑弊端在于容易受特殊解剖特征、器械局限性等因素影響，對(duì)于發(fā)生在上頜竇內(nèi)側(cè)壁、前壁、底壁和淚前隱窩等難以經(jīng)中鼻道觀察和處理的區(qū)域病變，經(jīng)此路徑所行操作很難完全清除患者病變組織［12］。（3）經(jīng)中鼻道擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗：此類手術(shù)路徑是基于上頜竇自然開(kāi)口被擴(kuò)大后的前提下聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗進(jìn)行手術(shù)，可有效彌補(bǔ)單純經(jīng)中鼻道上頜竇自然開(kāi)口手術(shù)的不足之處，有效清除源于上頜竇內(nèi)側(cè)壁、前壁、外側(cè)壁的ACP，既能最大化保留患者上頜竇及鼻腔生理功能，又能避免術(shù)后復(fù)發(fā)。（4）經(jīng)中鼻道擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口聯(lián)合犬齒窩開(kāi)窗：考慮到部分息肉蒂部源于上頜竇前壁、內(nèi)下角處，經(jīng)上頜竇自然口入路難以暴露術(shù)野，影響根蒂部根除效果，造成復(fù)發(fā)。所以此類術(shù)式是基于上頜竇自然開(kāi)口被擴(kuò)大后的前提下聯(lián)合犬齒窩開(kāi)窗進(jìn)行手術(shù)，能有效解決息肉部位隱蔽問(wèn)題，但同樣會(huì)對(duì)患者面部和上切牙生長(zhǎng)造成干擾，所以臨床也不建議用于青少年ACP患者治療［13］。（5）經(jīng)中鼻道擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口聯(lián)合淚前隱窩入路：此類術(shù)式是經(jīng)中鼻道將上頜竇自然竇口擴(kuò)大來(lái)觀察上頜竇全貌，若術(shù)野呈現(xiàn)不全的話則聯(lián)合淚前隱窩入路進(jìn)行手術(shù)，用于息肉根蒂部位處于上頜竇前壁、內(nèi)壁、淚前隱窩位置的ACP患者治療。但此類術(shù)式容易對(duì)患者鼻淚管造成損傷，因此在青少年患者發(fā)育尚未成熟的機(jī)體條件下，通常很少應(yīng)用此類術(shù)式。

4 結(jié)語(yǔ)

ACP主要以兒童及青少年作病癥高發(fā)群體，臨床上可見(jiàn)單側(cè)鼻腔發(fā)病作病癥特點(diǎn)，中鼻道可見(jiàn)有息肉樣腫物，組織表面黏膜較為光滑，且黏膜蒂部在上頜竇各個(gè)壁都存在一定發(fā)生率?，F(xiàn)階段，藥物保守治療用于ACP患者治療療效不佳，而外科手術(shù)中有效切除組織根蒂部則是評(píng)估手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)和降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率的關(guān)鍵所在。與此同時(shí)，考慮到青少年患者鼻腔鼻竇尚未發(fā)育成熟，因此，關(guān)于其手術(shù)范圍和所行手術(shù)方式也會(huì)較成年患者而言有更多考量，手術(shù)原則基本是遵循小范圍、精細(xì)和符合微創(chuàng)理念為主，并根據(jù)其病變情況來(lái)科學(xué)選擇手術(shù)路徑，全面提高手術(shù)療效和保障手術(shù)安全。

綜合上述，關(guān)于ACP所行鼻內(nèi)鏡下不同手術(shù)徑路的優(yōu)勢(shì)及不足之處，具體總結(jié)觀點(diǎn)如下幾點(diǎn)：（1）如果患者ACP蒂部源自上頜竇后壁和外側(cè)壁，可優(yōu)先考慮中鼻道入路進(jìn)行手術(shù)，可以將對(duì)上頜竇生理功能的影響控制到最小，術(shù)中需盡量保持病變切除效果前提下盡可能避免破壞篩泡、篩漏斗等正常的鼻腔、鼻竇的結(jié)構(gòu)。（2）如果患者ACP蒂部源于上頜竇外側(cè)壁和底壁，可優(yōu)先考慮擴(kuò)大中鼻道自然口聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗入路進(jìn)行手術(shù)，能解決單純擴(kuò)大中鼻道上頜竇開(kāi)口入路的不足之處，但術(shù)式容易對(duì)鼻淚管造成損傷，所以術(shù)中需做好鼻淚管開(kāi)口保護(hù)措施。（3）如果患者ACP蒂部源于上頜竇前壁及內(nèi)下角，考慮到病變組織位置較為隱蔽，可以采取擴(kuò)大中鼻道自然口聯(lián)合犬齒窩開(kāi)窗入路來(lái)擴(kuò)大手術(shù)視野，提高病變切除效果，但術(shù)前需做好口腔全景片拍攝工作，明確患者尖牙根部位置，避免術(shù)中損傷和注意保護(hù)眶下血管及神經(jīng)。（4）如果患者蒂部源于上頜竇內(nèi)壁、前壁、齒槽隱窩、淚前隱窩，可考慮進(jìn)行淚前隱窩入路，但期間需注意做好鼻淚管保護(hù)工作。總而言之，經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助下選擇不同手術(shù)徑路來(lái)解決各種蒂部來(lái)源的ACP病情，對(duì)提高青少年患者手術(shù)療效和保障其健康發(fā)育有積極影響，望采納。