體外沖擊波碎石術治療尿路結石患者的臨床應用進展

楊培（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，天津 301700）

運用體外沖擊波碎石機治療尿路結石早在1980年得到臨床試用，因為療效顯著、操作便捷且對患者機體造成損傷小，所以體外沖擊波碎石術（ESWL）在治療尿路結石病癥得到廣泛應用［1］。但隨著臨床醫(yī)療技術的快速發(fā)展，針對尿路結石也提出了更多有效術式，如經(jīng)皮腎鏡碎石取石術、輸尿管鏡碎石取石術，都能獲取較好療效。雖ESWL使用率在泌尿外科中逐漸下降，但迄今為止，此類方法區(qū)別于其他外科手術治療，仍然具有非侵入性且安全有效的臨床優(yōu)勢，在臨床仍然得到廣泛應用?；诖耍敬窝芯楷F(xiàn)總結性綜述ESWL治療尿路結石的機制、方法、并發(fā)癥及應用前景，為臨床優(yōu)選ESWL提供參考。

1 ESWL應用機制及設備

ESWL是利用設備所產(chǎn)生的的沖擊波經(jīng)水囊和人體軟組織傳播后，能量直接作用到結石處，之后形成的直接性機械應力及空化效應能有效擊碎結石，是此類技術的主要應用機制［2］?，F(xiàn)階段碎石機種類較多，液電、電磁、壓電等模式都是常用設備類型。其中，液電式設備在碎石方面具有聚焦范圍大，能靈活變化機器孔徑和調(diào)整峰值壓力的優(yōu)勢；壓電式設備中的沖擊波發(fā)生器，發(fā)生器孔徑較大，且設備可用時間較長，實用性較高；電磁式設備應用優(yōu)勢在前兩者之間，不僅壓強大，碎石效果顯著，發(fā)生器使用壽命長，可以減少患者組織損傷。隨著臨床碎石機設備的持續(xù)研發(fā)，有報道指出雙波源碎石可以產(chǎn)生新的蝶形碎石焦點區(qū)，提高患者碎石效果，在保障組織功能安全前提下能減少沖擊波使用次數(shù)和縮減時間，且結石排凈率（SFR）較單波源碎石機更高［3］。

2 提高ESWL療效的原則

ESWL是臨床治療腎及輸尿管結石患者的首選方案，但禁止孕婦、出血傾向未糾正、輸尿管狹窄及解剖變異等患者使用，有報道指出，直徑不超過2 cm的非下盞腎結石和直徑低于1 cm的輸尿管結石可適用[4]。但尿路結石患者使用ESWL治療的不足之處在于結石SFR低，且需多次進行碎石，導致近年來此類方法在臨床的使用率有所下降，所以，關于提高ESWL碎石效率及SFR的具體準則，本文先通過以下幾點總結來分析出提高ESWL療效的相關辦法，如下。

2.1 碎石次數(shù)及碎石頻率 目前，臨床尚未有報道明確規(guī)定單次ESWL次數(shù)，但是有臨床實驗表示次數(shù)、操作者經(jīng)驗、沖擊波能量、碎石機設備有一定相關性，研究認為腎結石單次治療次數(shù)最好不超過2 000次，輸尿管結石則是在3 000次內(nèi)，但是也不是很確切的說在確保安全治療下，沖擊波次數(shù)越多就能強化碎石效果[5]。最近一次相關報道中，結果提示在相同頻率下，單次治療7 000次沖擊波的治療組，無石率顯著高于常規(guī)組（3 500次），碎石平均能量、總能量比常規(guī)組要高，但兩組并發(fā)癥比較無明顯差異，最終得出結論，認為碎石能量會隨沖擊波次數(shù)的增加而提升，進而提高ESWL的無石率［6］。與此同時，臨床還強調(diào)針對肥胖患者，考慮到其腎周脂肪及皮下脂肪較多，若沖擊波能量不足很可能會對碎石效果造成影響，達不到預期治療效果，可以基于安全保證前提下增加沖擊波次數(shù)和能量，盡可能防止沖擊波能量衰減過度影響效果。但對在腰背部處的輸尿管上段結石，碎石時需應當將碎石次數(shù)控制到最小，避免沖擊波經(jīng)腎臟入路因能量過大而損傷腎臟功能。通常來說，腎結石患者行ESWL治療后，第二次ESWL時的間隔時間需超過10天，輸尿管結石行ESWL重復治療時，期間間隔時間可適當縮減，但為改善預后，減少并發(fā)癥造成的負面影響，特別是輸尿管狹窄者ESWL治療次數(shù)最好不超過3次［7］。

2.2 優(yōu)質(zhì)耦合劑 有報道表示，患者行ESWL治療，合適的超聲耦合劑能將超聲探頭與患者皮膚更加貼合，可以幫助沖擊波順利導入患者體內(nèi)碎石處，且配合高質(zhì)量超聲耦合劑應用可避免水囊內(nèi)氣泡殘留［8］，因此碎石部位需緊密貼合水囊，減少能量損失?，F(xiàn)代碎石機對耦合劑的要求就是低黏度，再聯(lián)合光耦合監(jiān)控設備應用來觀察耦合劑使用情況，便于后續(xù)調(diào)整。

2.3 結石定位及跟蹤 保證ESWL碎石成功的關鍵是術中能精準定位結石位置，X線和超聲都是輔助體外碎石機的常用影像技術，超聲檢測具有定位準確、操作無輻射的優(yōu)勢，陰性結石定位準確率較X線高，但輸尿管中段結石不可使用超聲，會受患者腸腔氣體影響而降低定位準確度。X線具有定位容易、損傷小優(yōu)勢，但操作攜帶輻射弊端會降低檢測安全性，且技術無法定位陰性結石，通常需借助其他影像技術加以輔助來定位。所以，患者行ESWL治療時，需根據(jù)其具體情況來科學選擇影像定位技術，確保能實時監(jiān)測患者結石碎裂情況，及時調(diào)整焦點，充分發(fā)揮出沖擊波的沖擊效應［9］。此外，對于患者行ES?WL時如何選擇體位，應綜合評估其實際情況和結石位置來進行調(diào)整，如仰臥位或俯臥位適用于腎結石及輸尿管上段區(qū)域的結石患者體位擺放，但還是需根據(jù)其實際情況和保證碎石效力來進行選擇，避免肋骨、腰大肌等組織造成的遮擋現(xiàn)象或腸腔氣體或腸內(nèi)容物而影響碎石效果。此外，俯臥位適用于部分下段輸尿管結石及所有輸尿管中段以上結石患者。

2.4 ESWL后如何促進結石排出 ESWL后結石碎塊會導致患者誘發(fā)一系列不適癥狀，包括腎絞痛、石街、感染、梗阻等，有甚者還出現(xiàn)殘石再生長問題，所以，盡快排除結石碎塊是降低其復發(fā)率和改善癥狀的關鍵所在?，F(xiàn)階段，傳統(tǒng)排石手段包括健康運動、多飲水、溶石療法、中醫(yī)藥口服西藥治療，對促進結石順利排出均有一定應用價值［10］。體外物理振動排石（EPVL）是通過利用主副振動裝置產(chǎn)生的簡諧波，對泌尿系統(tǒng)的天然通道進行刺激，促使結石在強大推力下經(jīng)通道排出體外，期間可調(diào)整臥床角度來改變結石位置，讓結石可以主動排出[11]。

3 ESWL并發(fā)癥

3.1 腎周血腫 ESWL常見并發(fā)癥較多，如輸尿管石街、尿路感染、腎損傷、腎絞痛、血尿等，其中，腎周血腫是腎損傷中最常見的臨床表現(xiàn)，在ESWL并發(fā)癥嚴重程度評估中占據(jù)榜首，但是發(fā)生率極低，一般都是低于1%［12］。腎周血腫主要是以出血和腎功能障礙作臨床表現(xiàn)，患者近期癥狀表現(xiàn)中可以出現(xiàn)血尿、腎功能不全等。對于診斷病情，患者行ESWL后進行腎臟CT或MR檢查，若發(fā)現(xiàn)其腎臟體積擴大明顯和腎周血腫、腎內(nèi)出出血等現(xiàn)象，即可確診。腎結石及輸尿管上段結石患者大多是因腎包膜大血管破裂而出現(xiàn)腎包膜下血腫問題，究其原因，患者的呼吸運動會讓沖擊波焦點出現(xiàn)偏離，導致結石轉(zhuǎn)至腎臟而引發(fā)組織損傷。腎小球率過濾下降、炎癥、缺血、腎臟纖維化都是ESWL所致腎血管損傷常見遠期不良反應，通常情況下都是因患者機體情況所致，多見于合并高血壓、糖尿病、肥胖等患者，因此，臨床表示需在ESWL前對此類情況患者先進行篩查，并考慮是否與沖擊波頻率、碎石機種類、沖擊波次數(shù)、電壓等設備因素有關聯(lián)，可根據(jù)具體情況適當調(diào)整碎石頻率，減輕功能損傷［13］。腎損傷患者經(jīng)臥床休息后，大部分都自愈，選擇性腎動脈栓塞來控制出血問題一般只有極少數(shù)患者需進行二次手術。如果患者有嚴重腎破裂問題，可建議其切除部分腎組織或全切組織來控制病情，合并嚴重尿外滲癥狀需做好尿液充分引流、抗感染和積極解除梗阻等治療措施。

3.2 尿路感染 ESWL后菌尿、敗血癥的發(fā)生率分別在7.7%～23.5%、1%～2.7%范圍區(qū)間，而菌血癥發(fā)生率則是達到14%，究其原因，都是在結石破碎后所釋放的細菌經(jīng)血液流動后造成尿路感染。當患者出現(xiàn)尿路梗阻又不能得到及時治療時，會提高患者膿毒血癥發(fā)生風險，嚴重者還可能引發(fā)感染性休克，危及生命［14］。因此，臨床表示患者行ESWL之前需對其感染危險因素做好充分評估工作，包括行尿細菌培養(yǎng)、既往病史了解、結石形態(tài)查看等措施進行風險預測，對存在細菌感染風險者可以提前應用適當抗生素做好抗感染措施，一般來說，臨床根據(jù)經(jīng)驗建議在ESWL前1 h給予廣譜抗生素，可以有效降低患者感染風險。對于感染風險較大者，可先置入雙J管再行治療，可避免梗阻，自身攜帶腎造瘺管者需先應使用抗生素行靜脈注射再行ESWL，若患者可見嚴重尿路感染，且必須進行ESWL，可以先采取尿液引流、充分減壓和抗生素治療（至少兩周），積極治療其感染問題的同時確保ESWL順利進行。

3.3 輸尿管石街 患者結石碎片在輸尿管堆積是致使其誘發(fā)輸尿管石街的主要原因，會擴大結石體積，嚴重者會導致尿路完全梗阻，引發(fā)腎后性腎衰。此類癥狀患者，有一部分自述有腎絞痛、下尿路刺激癥狀出現(xiàn)，但有20%左右患者表示無明顯表現(xiàn)，因此也會對其病情早期診療工作造成負面影響。此類并發(fā)癥發(fā)作機制較為復雜，包括患者結石碎塊較大、重復ESWL時間間隔短、尿路梗阻及腎功不全等，都是致使其形成石街的主要原因。因此，臨床表示對ES?WL治療大結石容易出現(xiàn)梗阻，所以需要置入雙J管后在行ESWL，且分期碎石方法更能保障碎石效果。如果輸尿管石街患者發(fā)生腎積水或尿路感染，行ES?WL前必須配合雙J管內(nèi)置或腎穿刺造瘺以及抗感染治療來恢復機體正常生理環(huán)境，再行治療。通常情況下輸尿管石街重復行ESWL后殘留結石都能有效清除干凈［15］。

3.4 腎絞痛尿路 狹窄患者排出結石碎塊是常見劇烈絞痛感，可以先使用非甾體類抗炎止痛藥治療，相對于阿片類止疼藥物能更好緩解患者腎絞痛，且藥物副作用小，安全性較高。

綜上所述，ESWL治療尿路結石作為臨床首選方案，雖仍有一定不足之處（如需反復碎石、SFR低于外科），但是嚴格掌握治療適應證和應用高科技術研發(fā)后的新一代先進碎石機，能有效彌補操作不足之處，同時做好并發(fā)癥防控工作，更能進一步提高EWSL成功率及安全性，增加ESWL適用范圍和提高患者整體療效，僅供參考。