全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化及屈曲受限的相關(guān)因素分析

徐錦明，吳強(qiáng)，張德，朱文剛，劉勝平，丘宏偉（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院，廣東 汕頭 512025）

膝關(guān)節(jié)是人體最主要的承重關(guān)節(jié)，同時(shí)也是最易損傷的關(guān)節(jié)之一，受重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間冷刺激等因素的影響，骨關(guān)節(jié)炎等退行性病變發(fā)病率顯著提升，導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛、膝軟絞鎖及關(guān)節(jié)功能障礙，給其工作生活帶來(lái)極大不便［1］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）是臨床治療膝關(guān)節(jié)疾病終末期損毀性病變的主要手段，可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，改善其膝關(guān)節(jié)功能水平［2］。但也有部分患者行TKR后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并不理想，有學(xué)者指出其原因可能與患者自身生理狀況以及圍手術(shù)期情況相關(guān)，通過(guò)對(duì)相關(guān)影響因素的提前評(píng)估，可幫助臨床醫(yī)師提前制定合理的術(shù)中決策及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃［3］?；诖耍驹哼x取88例TKR術(shù)后患者資料進(jìn)行研究，探討分析TKR術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化及屈曲受限的相關(guān)因素，旨在為提升TKR術(shù)后患者關(guān)節(jié)屈曲功能提供更多臨床參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月我院收治的TKR的患者88例，其中男48例、女40例；年齡31～72（53.71±6.79）；體 質(zhì)量 指數(shù)（BMI）22～27（24.17±0.76）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備手術(shù)指征，且均行單側(cè)TKR治療；（2）均為初次TKR治療；（3）臨床資料及隨訪(fǎng)記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或周?chē)菗p傷；（2）合并肌肉功能損傷；（3）凝血功能障礙；（4）合并感染性疾病；（5）合并重要臟器疾??；（6）隨訪(fǎng)信息不完整，無(wú)法堅(jiān)持隨訪(fǎng)。

1.2 方法及臨床觀察指標(biāo)（1）患者TKR術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化比較：所有患者均行TKR治療，于入院當(dāng)天及術(shù)后通過(guò)美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分［4］（HSS）評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能水平，主要包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形以及穩(wěn)定性六項(xiàng)加分內(nèi)容以及一項(xiàng)減分內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。同時(shí)通過(guò)量角器測(cè)定最大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。（2）TKR術(shù)后不同關(guān)節(jié)功能水平患者基礎(chǔ)資料和圍手術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)比較：依據(jù)患者術(shù)后HSS評(píng)分將觀察組患者分為功能良好組52例（HSS評(píng)分<70分）和功能受限組36例（HSS評(píng)分≥70分），記錄并分析兩組患者年齡、性別、BMI、術(shù)前HSS評(píng)分等基礎(chǔ)資料以及術(shù)后脛骨平臺(tái)后傾角（PSA）、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、軟組織平衡術(shù)、術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練以及術(shù)后并發(fā)癥情況，并分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)TKR術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者TKR術(shù)前及術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化比較觀察組患者TKR術(shù)后ROM及HSS評(píng)分較術(shù)前均有提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者TKR術(shù)前及術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化比較（±s）

表1 患者TKR術(shù)前及術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化比較（±s）

組別手術(shù)前手術(shù)后t P n 88 88 ROM（°）90.35±10.24 104.37±8.97 9.661<0.01 HSS（分）49.21±6.10 84.06±6.93 35.411<0.01

2.2 TKR術(shù)后不同關(guān)節(jié)功能水平患者基礎(chǔ)資料和圍手術(shù)期間各項(xiàng)指標(biāo)比較依據(jù)術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲功能將所有患者分為功能良好組52例和功能受限組36例，其中功能良好組患者年齡≥60歲、BMI≥25 kg/m2、術(shù)前HSS評(píng)分<60分、術(shù)后PSA≥5°、術(shù)后VAS評(píng)分≥6分、未行軟組織平衡術(shù)以及合并術(shù)后并發(fā)癥所占比例低于功能不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 TKR術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲功能不良的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 依據(jù)表3結(jié)果將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistics回歸分析，以TKR術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲功能為因變量（功能良好賦值為0，功能不良賦值為1），以年齡（<60歲賦值為0，≥60歲賦值為1）、BMI（<25 kg/m2賦值為0，≥25 kg/m2賦值為1）、術(shù)前HSS評(píng)分（≥60分賦值為0，<60分賦值為1）、術(shù)后PSA（<5°賦值為0，≥5°賦值為1）、術(shù)后VAS評(píng)分（<6分賦值為0，≥6分賦值為1）、軟組織平衡術(shù)（施行賦值為0，未施行賦值為1）以及合并術(shù)后并發(fā)癥（無(wú)賦值為0，有賦值為1）為自變量。結(jié)果顯示年齡≥60歲、BMI≥25 kg/m2、術(shù)前HSS評(píng)分<60分以及未行軟組織平衡術(shù)均為T(mén)KR后屈曲受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 TKR術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲功能不良的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3 討論

TKR是在人工髖關(guān)節(jié)技術(shù)趨于成熟后逐漸發(fā)展起來(lái)的關(guān)節(jié)置換技術(shù)，多用于治療保守治療效果不佳的各類(lèi)無(wú)菌性膝關(guān)節(jié)炎，可減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形等癥狀，改善其膝關(guān)節(jié)功能水平，極大的提升患者的生活質(zhì)量［5-6］。此次研究中，術(shù)后患者ROM及HSS評(píng)分較術(shù)前均有顯著提升，說(shuō)明TKR可明顯改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提升其膝關(guān)節(jié)功能。但也有臨床實(shí)踐證明，部分患者在經(jīng)TKR治療后屈曲功能并未完全恢復(fù)，其影響因素眾多，因此對(duì)TKR術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響因素的了解是提升患者關(guān)節(jié)功能，改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)［7］。

此次研究結(jié)果顯示患者的年齡、BMI、術(shù)前HSS評(píng)分、軟組織平衡術(shù)、術(shù)后PSA、術(shù)后VAS以及術(shù)后并發(fā)癥情況均與TKR后關(guān)節(jié)屈曲功能有關(guān)（P<0.05）。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，患者機(jī)體各項(xiàng)功能均發(fā)生生理性減退，膝關(guān)節(jié)退行性病變更為明顯，屈曲功能顯著降低。同時(shí)，因膝關(guān)節(jié)為人體重要的程中關(guān)節(jié)，如患者BMI較大，關(guān)節(jié)受力更多，加重關(guān)節(jié)骨質(zhì)磨損，假體感染風(fēng)險(xiǎn)顯著提升［8］。HSS評(píng)分過(guò)低多提示膝關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受損，且周?chē)∪?、韌帶功能也有一定程度減退，因而僅行TKR治療功能改善并不理想。軟組織平衡術(shù)是對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶進(jìn)行正確松解，保證術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)可一定程度降減少平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨贅增生，改善術(shù)后PSA［9］。術(shù)后疼痛可嚴(yán)重影響患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)意向，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)。而術(shù)后感染、出血、假體脫位等并發(fā)癥甚至?xí)又仃P(guān)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛、僵直等癥狀［10］。Logistic回歸性分析提示年齡≥60歲、BMI≥25 kg/m2、術(shù)前HSS評(píng)分<60分以及未行軟組織平衡術(shù)均為T(mén)KR后屈曲受限的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）。因此，對(duì)BMI較大患者需督促患者控制飲食，減輕體重，且在TKR術(shù)后初期需注意患側(cè)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，避免過(guò)度磨損，同時(shí)在患者進(jìn)行TKR時(shí)，尤其是年齡較大以及術(shù)前HSS評(píng)分較低患者需細(xì)致評(píng)估其韌帶和關(guān)節(jié)周?chē)∪夤δ芩?，視情況施行軟組織平衡術(shù)，以保證關(guān)節(jié)平臺(tái)的穩(wěn)定性，以提升術(shù)后關(guān)節(jié)功能水平。

綜上所述，TKR后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，患者年齡、BMI、術(shù)前HSS評(píng)分、軟組織平衡術(shù)、術(shù)后PSA、術(shù)后VAS以及術(shù)后并發(fā)癥情況均與TKR后關(guān)節(jié)屈曲功能有明顯關(guān)聯(lián)，且年齡≥60歲、BMI≥25 kg/m2、術(shù)前HSS評(píng)分<60分以及未行軟組織平衡術(shù)均為T(mén)KR后屈曲受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)TKR治療患者采取相應(yīng)處理措施，以改善其膝關(guān)節(jié)功能水平。