喜遼妥輔助自體動靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)治療尿毒癥的體會

張紫燕（東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院血透室，江西 東鄉(xiāng) 331800）

尿毒癥是急慢性腎衰竭的晚期階段，此時患者的腎臟無法發(fā)揮正常功能，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌失調(diào)，出現(xiàn)代謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)大量潴留，從而引起一系列癥狀和體征［1］。我國慢性腎衰竭發(fā)病率約為1.7%，近年來患病率呈上升趨勢。此病有效治療手段為血液透析、腹膜透析和腎移植，其中血液透析是最常見的治療方法。進(jìn)行血液透析治療血管通路是保障血液透析順利進(jìn)行及透析充分的首要條件，因此，自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者賴以生存的基礎(chǔ)。自體動靜脈內(nèi)瘺一般在6～8周形成，內(nèi)瘺的成熟質(zhì)量直接影響首次使用時間及使用壽命。自體動靜脈內(nèi)瘺因使用壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢成為最常用的通路。因進(jìn)行有效血液透析對血流量的要求比較高，而進(jìn)行血液透析治療又必須要有血管通路，所以自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)對血管的要求比較高。據(jù)報道，自體動靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)具有其他成形術(shù)不具備的優(yōu)點［2］。如何改善血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺的血管彈性、達(dá)到理想的血流量、減少并發(fā)癥發(fā)生率成為臨床工作者重點研討問題之一。本文旨在研究喜遼妥輔助自體動靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)治療尿毒癥的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2021年9月我院收治的尿毒癥患者66例，按照奇偶法分為對照組和觀察組各33例。對照組中男19例、女14例；年齡20～75（46.32±2.01）歲；病程3～5（3.56±0.45）年。試驗組中男20例、女13例，年齡21～76（47.12±2.03）歲；病程3～6（3.67±0.44）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷確診，以長期血液透析為替代治療方式；（2）臨床資料齊全；（3）患者及家屬知曉本研究內(nèi)容，詳讀知情同意書并簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重精神障礙疾?。唬?）合并其他部位惡性腫瘤；（3）合并心、肝、腎等臟器疾病。兩組一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用自體動靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)：對患者進(jìn)行術(shù)前檢查，預(yù)期選擇的靜脈直徑≥2.5 mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和（或）中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預(yù)期選擇的動脈直徑≥2.0 mm，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器，Allen實驗陽性，通過超聲了解患者橈動脈、頭靜脈情況，記錄動靜脈血管直徑、血流速度、內(nèi)膜情況，對患者手術(shù)部位進(jìn)行精確定位，確保動、靜脈完全暴露，對患者各項常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行檢查，如心臟彩超、肝功能、血常規(guī)等。選取患者上肢前臂橈動脈和頭靜脈，切口位置在腕關(guān)節(jié)橫紋上3 cm，對患者進(jìn)行常規(guī)消毒，采用1%利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉，手術(shù)位置進(jìn)行縱向或斜向切口，長約3 cm，先游離出頭靜脈2～3 cm、對頭靜脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎，縱行切開7 mm左右，對血管端修剪完成后，采用混合溶液（肝素鈉100 mg，生理鹽水200 ml）沖洗管腔；再游離出橈動脈、用血管夾夾閉兩端血流后行縱向切口，長約7 mm左右，沖洗管腔（采用同上混合液），將頭靜脈和橈動脈進(jìn)行端側(cè)吻合，用無損傷線縫合，確保吻合口通暢，檢查無漏血后，可以觸及血管震顫和聞及血管雜音，手術(shù)完成。術(shù)后5～7天傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，10 min/次，3～4次/天。術(shù)后6周,給予開瘺、使用自體動靜脈內(nèi)瘺行血液透析治療。試驗組在對照組基礎(chǔ)上加喜遼妥（德國Mobilat Produktions GmbH）2～3 g/次，1～2次/天，先用40℃～50℃的濕毛巾將前臂血管清潔下，將喜遼妥軟膏涂抹到動靜脈內(nèi)瘺的血管上，在涂抹后行回旋式按摩處理，順靜脈內(nèi)瘺走向行5～10 min按摩。兩組均連續(xù)干預(yù)6周。

1.3 臨床觀察指標(biāo)（1）在術(shù)后6周，測量兩組內(nèi)瘺血管直徑、血管壁厚度。（2）統(tǒng)計兩組術(shù)后6周時的血流量，記錄內(nèi)瘺使用時間。（3）統(tǒng)計兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）觀察兩組療效。血管彈性：好：血管走行清楚，充盈充實，內(nèi)瘺搏動有力，震顫感較強(qiáng)；差：皮下有條索狀硬結(jié)，走行不清，內(nèi)瘺扁，搏動無力。血管雜音：觸之有過電、震顫感，聽診血管雜音響亮為強(qiáng)；反之為弱。（5）對比兩組自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺位置疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，此評估方法主要對患者主觀疼痛感覺進(jìn)行量化，采用一條沒有分割的直線，分別在兩端標(biāo)記疼痛，橫線的一端為0分，另一端為10分，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例（百分率），行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)瘺血管直徑、血管壁厚度比較 兩組內(nèi)瘺血管直徑、血管壁厚度無明顯差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組內(nèi)瘺血管直徑、血管壁厚度比較（±s）

表1 兩組內(nèi)瘺血管直徑、血管壁厚度比較（±s）

組別對照組試驗組t P n 33 33內(nèi)瘺血管直徑（mm）4.10±0.35 4.02±0.56 0.187 0.214血管壁厚度（mm）0.71±0.12 0.68±0.21 0.252 0.117

2.2 兩組血流量、內(nèi)瘺使用時間比較 術(shù)后，試驗組血量流明顯多于對照組，內(nèi)瘺使用時間明顯少于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組血流量、內(nèi)瘺使用時間比較（±s）

表2 兩組血流量、內(nèi)瘺使用時間比較（±s）

組別對照組試驗組t P n 33 33流血量（min/L）252.13±10.01 278.12±7.89 6.985 0.00內(nèi)瘺使用時間（d）57.23±0.69 50.12±0.45 25.639 0.00

2.3 兩組內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥比較 試驗組內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥率明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組治療效果比較 試驗組治療效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療效果比較[n（%）]

2.5 兩組自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺位置疼痛程度比較試驗組無痛人數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺位置疼痛程度比較[n（%）]

3 討論

尿毒癥近年來成為一種臨床常見病，患者發(fā)病時，除原有的水電解質(zhì)紊亂、貧血及出血傾向之外，還會出現(xiàn)各種器官系統(tǒng)功能及代謝障礙所引起的一系列癥狀，且早期患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、勞力性呼吸困難等，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量［3］。此病病因復(fù)雜，如繼發(fā)性全身疾?。ǜ哐獕?、動脈硬化、糖尿病、過敏性紫癜腎炎）、慢性腎盂腎炎、原發(fā)性腎小球腎炎等。目前臨床治療屬于針對性對引起腎臟損害的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，控制并發(fā)癥或通過手術(shù)治療，穩(wěn)定患者癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。據(jù)了解，尿毒癥患者的治療首選方法是血液透析，屬于一種替代療法，血壓透析的首要任務(wù)是建立血管通路，通過血管通路將血液送至透析機(jī)，清除體內(nèi)的毒素和多余水分，然后將正常成分的血液送回患者體內(nèi)［4］。最理想的血管通路是將體表較淺的動靜脈在皮下直接或通過移植物與自體動靜脈吻合形成血管通路。人工內(nèi)瘺具有通暢率較高、血流量大，且穿刺簡單等優(yōu)勢，但操作相對復(fù)雜，且治療費(fèi)用較高，并發(fā)癥較多，人工血管內(nèi)瘺主要用于自體血管條件較差、無法進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺者。長期導(dǎo)管留置具有操作簡單、對患者循環(huán)系統(tǒng)不會造成影響的優(yōu)點，但管路極易發(fā)生感染、堵塞等，對臨床護(hù)理要求極高［5］。

早在2006年美國的血管通路指南即指出“自體血管內(nèi)瘺第一”，自體動靜脈具有建立簡單、血流量充足、并發(fā)癥低的特點［6］。陳敏等［7］開始利用橈動脈和頭靜脈吻合建立血管通路完成血液透析，具有參考意義，截至目前為止，自體動靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)仍被廣泛應(yīng)用。自體動靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)是通過外科手術(shù)吻合外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量，建立血管通路，此手術(shù)難度較小，且成功率較高。自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路，被稱為血液透析患者的“生命線”。自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)作為臨床首選治療尿毒癥患者方法之一，較之其他類型成形術(shù)具有明顯優(yōu)勢，如并發(fā)癥較少、術(shù)后患者指標(biāo)恢復(fù)效果明顯等。此手術(shù)在實施前應(yīng)嚴(yán)格注意相關(guān)事項，如術(shù)前禁止在擬進(jìn)行手術(shù)的肢體靜脈血管抽血、留置針等操作［8］。

喜遼妥以多磺酸粘多糖為主要成分，此藥物的使用具有以下優(yōu)勢：（1）此藥物可以迅速穿透患者皮膚，通過皮膚吸收后迅速穿透皮膚，分布于皮下組織，通過作用于患者周圍血管和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，保持瘢痕組織的水分，對組織中蛋白質(zhì)分解酶及透明質(zhì)酸酶活性有抑制作用，補(bǔ)體系統(tǒng)發(fā)揮抗炎作用；（2）作用于血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)，改善血液凝固情況，促使血腫盡早吸收，對血栓形成加以抑制［9］。（3）此藥物可以通過促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成、恢復(fù)細(xì)胞間質(zhì)保持水分的能力，對受損組織的再生產(chǎn)生刺激作用，可有效加速血管內(nèi)膜損傷后修復(fù)過程；這一藥物極易被機(jī)體吸收，鎮(zhèn)痛、消炎、解痙作用顯著，可促使內(nèi)瘺血流量明顯增加，同時可延長內(nèi)瘺的使用壽命。此藥物外涂加上局部按摩可有效擴(kuò)張患者局部血管，松弛痙攣血管平滑肌，促使管腔擴(kuò)大，加速局部血液循環(huán)，加快藥物吸收，迅速穿透患者皮膚，發(fā)揮藥物作用［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組內(nèi)瘺血管直徑、血管壁厚度無明顯差異（P>0.05）。術(shù)后，試驗組流血量明顯多于對照組，內(nèi)瘺使用時間明顯短于對照組（P<0.05），內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥率明顯低于對照組（P<0.05），治療效果優(yōu)于對照組（P<0.05），無痛人數(shù)居多、輕微疼痛、中度疼痛人數(shù)較對照組少（P<0.05）。由此可見，喜遼妥的應(yīng)用對尿毒癥患者而言價值顯著，可以通過局部外涂加上按摩促使患者局部血管擴(kuò)張，彈性恢復(fù)較高，起到了保護(hù)內(nèi)瘺的作用，從而對內(nèi)瘺使用壽命起到延長作用，此藥物的使用方便有效，對患者皮膚無刺激感，符合臨床治療需求。

王英等［11］研究中以75例自體動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組、試驗組，對照組單純采用喜遼妥藥物局部外涂，試驗組采用喜遼妥聯(lián)合紅外線照射治療，研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后血流量與治療前比較有所改善，且治療后較優(yōu)，與本研究結(jié)果具有相同之處，但關(guān)于喜遼妥輔助自體動靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)治療尿毒癥的臨床效果相關(guān)研究較少，處于空白階段，建議后期加大研究力度。本研究例數(shù)較少、研究時間較短，研究結(jié)果可能存在偏倚性，建議后期加大研究例數(shù)、延長研究時間，以望取得較為全面研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，對尿毒癥患者行喜遼妥輔助自體動靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)治療，能有效改善患者各項指標(biāo)情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。